1DBXX/TXXXX—XXXX食管胃靜脈曲張?zhí)自g臨床操作技術規(guī)范理、術后并發(fā)癥的預防和處理、臨床評估和隨訪等內(nèi)容。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1醫(yī)療機構medicalinstitution具備開展食管胃靜脈曲張?zhí)自g治療所需人員、場地、設施及設備條件并符合國家資質(zhì)的醫(yī)院或科3.2肝硬化hepaticcirrhosis肝硬化是臨床常見的慢性進行性肝病，由一種或多種病因長期或反復作用形成的彌漫性肝損害。在我國大多數(shù)為肝炎后肝硬化，近年來酒精性肝硬化、代謝性相關脂肪性肝病所致肝硬化逐漸增多。病理組織學上有廣泛的肝細胞壞死、殘存肝細胞結節(jié)性再生、結締組織增生與纖維隔形成，導致肝小葉結構破壞和3.3食管胃靜脈曲張gastroesophagealvarices(GOV)脈擴張、迂曲，形成靜脈曲張。3.4重度食管胃靜脈曲張severegastroesophagealvarices色征）。3.5食管胃靜脈曲張破裂出血esophagogastricvaricealbleeding(EGVB)門靜脈高壓使食管和（或）胃底靜脈曲張，在壓力升高或靜脈壁發(fā)生損傷時曲張靜脈發(fā)生破裂出血。3.62DBXX/TXXXX—XXXX上消化道出血uppergastrointestinalbleeding腸病變所致出血。3.7內(nèi)鏡治療endoscopictreatment內(nèi)鏡治療，指內(nèi)鏡直視下或在熒光屏顯像監(jiān)視下借助特制器械進行治療的方法。3.8套扎器ligationdevice一種與指定的內(nèi)鏡配合使用的內(nèi)鏡器械，在內(nèi)鏡治療過程中用套扎環(huán)來圈套結扎曲張靜脈，以達到止血或者使組織壞死等作用。主要由套扎環(huán)及推送器組成，套扎環(huán)可以由尼龍等材料制成。3.9內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術endoscopicvaricealligation(EVL)使用一次性套扎器將粗大食管胃曲張靜脈通過胃鏡負壓吸引后，用特制的套扎環(huán)連續(xù)進行套扎治療。3.10“斷流”式套扎“cut-off”ligations(COL)套扎環(huán)賁門口處的曲張靜脈，達到從胃曲張靜脈流向食管曲張靜脈的血流中斷的套扎方法。3.11“截源”式套扎“intercept-source”ligations(ISL)多排密集套扎胃曲張靜脈，使胃底體部曲張靜脈完全或基本消除，達到截斷曲張靜脈源頭的目的。3.12內(nèi)鏡下硬化劑注射術endoscopicinjectionsclerotherapy(EIS)皮，局部形成無菌性炎癥，白細胞浸潤，形成血栓性靜脈炎，血栓機化導致曲張靜脈閉塞。3.13內(nèi)鏡下組織粘合劑栓塞術endoscopichistoacrylinjection(EHI)通過內(nèi)鏡下注射組織粘合劑，達到治療急性食管胃靜脈曲張破裂出血及預防再出血的方法。3.14經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術transjugularintrahepaticportosystemstent-shunt(TIPS)通過建立肝內(nèi)的位于肝靜脈及門靜脈主要分支之間的人工分流通道以達到降低門脈高壓和預防食道胃底靜脈曲張破裂出血，促進腹水吸收的一種微創(chuàng)手術。3.15質(zhì)子泵抑制劑protonpumpinhibitor(PPI)一類抑制胃酸分泌的藥物，也稱H+-K+ATP酶抑制劑，其可以特異性和非競爭性的作用于胃酸分泌的終末環(huán)節(jié)，即胃壁細胞上的質(zhì)子泵，起到高效快速抑制胃酸分泌作用。3.16生長抑素somatostatin是一種抑制激素分泌合成的一種激素。生長抑素具有抑制生長激素、甲狀腺刺激激素、胰島素、胰狀十四氨基酸肽，可降低門靜脈壓力，常用于肝硬化門脈高壓所致的上消化道出血。3.17奧曲肽Octreotide有多種生理活性，如抑制生長激素、促甲狀腺素；對胃酸、胰酶、胰高血糖素和胰島素分泌有抑制作用；3DBXX/TXXXX—XXXX3.18非選擇性β受體阻滯劑nonselectivebetablocker（NSBB）通過拮抗β1受體和β2受體降低門脈高壓，用于食管胃靜脈曲張出血的一級預防和二級預防的藥物，可有4基本要求4.1人員要求4.1.1醫(yī)療機構（以下簡稱機構）應配備與其規(guī)模相適應的醫(yī)護人員團隊。醫(yī)師團隊應包括醫(yī)師至少少一名護士具備中級及以上職稱資質(zhì)。4.1.2本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師應具備消化內(nèi)鏡診療技術臨床應用能力。相關技術專業(yè)人員應經(jīng)過消化內(nèi)鏡診療技術相關知識和技能培訓并考核合格。專家并具備副高級及以上職稱資質(zhì)，并具有多學科應急處理的預警機制。4.2機構資質(zhì)4.2.1實施食管胃靜脈曲張?zhí)自g的機構應具備二級甲等及以上或與其相當?shù)尼t(yī)院資質(zhì)。4.2.2機構應具備食管胃靜脈曲張?zhí)自g所需的多學科應急處理專業(yè)條件。4.2.3具有衛(wèi)生健康行政部門核準登記的與開展消化內(nèi)鏡診療技術相適應的診療科目,有開展消化內(nèi)鏡診療技術的術前準備室、診療室、麻醉恢復室、內(nèi)鏡清洗消毒室等相關場所和設備。4.3場地、設施、設備4.3.1機構應具備符合食管胃靜脈曲張?zhí)自g要求的場地與設施條件，包括病房及設施、醫(yī)療單元及設施、護理單元及設施等。4.3.2機構應具備應急處理的設備條件，包括吸氧設備、吸痰設備、心電監(jiān)護設備、輔助呼吸設備等。4.3.3機構應具備危重癥搶救所需的場地、設施與設備。5術前準備5.1醫(yī)護人員著裝防護要求5.1.1醫(yī)護人員服裝鞋帽整潔，佩戴一次性帽子、醫(yī)用口罩。5.1.2穿戴一次性無菌手術衣、一次性無菌醫(yī)用橡膠手套，選配面屏、護目鏡等防護用具。5.2醫(yī)護人員操作資質(zhì)要求5.2.1醫(yī)師要求開展消化內(nèi)鏡診療工作不少于5年，取得主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格，累計獨立完成消化內(nèi)鏡診療操作不少于300例。5.2.2其他相關衛(wèi)生技術人員要求經(jīng)過消化內(nèi)鏡診療技術相關專業(yè)系統(tǒng)培訓并考核合格，具有開展消化內(nèi)鏡診療技術臨床應用的相關能力。4DBXX/TXXXX—XXXX5.3無活動性出血或出血已經(jīng)停止超過24小時患者的術前準備5.3.1完善心電圖、血常規(guī)、凝血常規(guī)、術前四項、肝腎功能、電解質(zhì)等實驗室化驗及腹部CT、B型超聲等檢查。5.3.2向患者及其授權家屬交代病情，治療目的、替代方案及相關風險，征得同意并簽署知情同意書。5.3.3完善術前討論制度。5.3.4患者術前禁食水8小時，建立靜脈通路，保證液路通暢。5.3.5術前口服祛泡劑。5.3.6清醒鎮(zhèn)靜或推薦由麻醉師行全身靜脈麻醉，建議實施氣管插管，保護并建立通暢呼吸道。5.3.7心電、血壓及指脈氧監(jiān)護，術前充分吸氧。5.4伴有活動性出血或出血停止時間小于24小時患者的術前準備5.4.1術前備血，或緊急輸血。5.4.2簽署急診內(nèi)鏡治療知情同意書。5.4.3盡快液體復蘇，爭取恢復血流動力學穩(wěn)定。5.4.4靜脈內(nèi)持續(xù)泵點生長抑素和質(zhì)子泵抑制劑。5.4.5術前預防性使用抗生素，以降低術后感染的風險。5.4.6血流動力學不穩(wěn)定或正在發(fā)生的嘔血、便血或無法實施麻醉者，可在清醒條件下進行，須注意抬高床頭和氣道保護。5.4.7積極由麻醉醫(yī)師實施氣管插管和全身麻醉，保護并建立通暢呼吸道。5.4.8持續(xù)心電、血壓及指脈氧監(jiān)護。持續(xù)鼻導管或面罩吸氧。5.5術前相關物料的準備5.5.1常規(guī)物料：一次性胃鏡檢查包（包括口圈、治療碗）、生理鹽水、紗布、50ml注射器、床旁預處理用物（醫(yī)用清洗劑、清洗專用按鈕、含清洗劑濕巾或濕紗布）。5.5.2套扎附件準備：多環(huán)套扎器。5.5.3應急物料準備包括：a)硬化劑。b)醫(yī)用組織粘合劑。c)一次性內(nèi)鏡用注射針（型號25G、23G各兩根）。d)三腔二囊管。5.5.4內(nèi)鏡相關儀器準備包括：a)內(nèi)鏡準備：電子胃鏡（建議使用具備附送水功能及2.8mm以上的活檢孔道的內(nèi)鏡）。b)內(nèi)鏡檢測：將胃鏡連接光源和主機，檢查胃鏡圖像，注水和注氣、吸引功能良好。c)內(nèi)鏡工作站測試：確保內(nèi)鏡工作站、計算機圖像儲存系統(tǒng)、打印機功能良好。d)準備負壓吸引裝置（建議兩套負壓裝置），并檢測負壓吸引裝置，調(diào)節(jié)壓力，保證有效持續(xù)吸引。6術中操作6.1適應癥a）肝硬化者肝功能Child-PughA級或B級的GOV1和/或GOV2型食管胃靜脈曲張擬行一級或二級預防者；5DBXX/TXXXX—XXXXb）肝硬化者肝功能Child-PughC級，或伴肝衰竭、肝性腦病、腹水或自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝腎綜合征等經(jīng)治療后肝腎功能改善、肝性腦病好轉(zhuǎn)、腹水減少或消失的GOV型食管胃靜脈曲張，需行一級或二級預防者；d）肝硬化IGV1型胃靜脈曲張，在不明確或已證實存在胃-腎或脾-腎分流（即行組織粘合劑治療禁忌）者；e）非肝硬化門脈高壓GOV型食管胃靜脈曲張者，患者不宜或不愿行其他治療方法者。（注：以上GOV2型或IVG1型單條或單腔血管直徑≤20mm。）6.2禁忌癥：嚴重凝血功能障礙；肝硬化合并嚴重心腎功能不全；肝衰竭、肝性腦病、腹水或自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝腎綜合征等不能糾正；3個月內(nèi)因靜脈曲張出血而應用其他內(nèi)鏡治療措施（如組織粘合6.3操作方案概述a)套扎前內(nèi)鏡檢查（詳見6.4.1）。b)安裝套扎器（詳見6.4.2）。c)帶套扎器進鏡（詳見6.4.3）。d)急診套扎止血（詳見6.4.4）。若僅為單純食管靜脈曲張，可直接行“螺旋式”或“頭碰頭”式套扎后退鏡。GOV1合并GOV2型食管胃靜脈曲張為例，詳細敘述套扎操作步驟（詳見6.4.6）。g)套扎食管下段10cm范圍的曲張靜脈，當“斷流”和“截源”式套扎完成后，食管靜脈曲張會自然減輕，對仍較明顯的食管曲張靜脈行“螺旋式”或“頭碰頭”式套扎（詳見6.4.7）。6.4操作方案詳解6.4.1第一步套扎前內(nèi)鏡檢查。6.4.2第二步安裝套扎器。6.4.3第三步帶套扎器進鏡。循腔進鏡至胃腔，于體部小彎側(cè)向上翻轉(zhuǎn)鏡身，使套筒（透明緩慢拉鏡至可視穹隆部（注意：不要拉鏡至穹隆頂部）。6.4.4第四步急診套扎止血。若無活動性出血或未見血管破口，直接進到下一步（6.4.5）。進鏡時若發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張出血破口，須先靠破口肛側(cè)套扎血管一環(huán)，再靠口側(cè)套扎一環(huán)，形成“兩環(huán)6.4.5第五步“斷流”式套扎。6DBXX/TXXXX—XXXX曲張靜脈。食管胃靜脈曲張者按以下步驟操作。a)鏡身進入胃腔內(nèi)，于胃體部U型反轉(zhuǎn)胃鏡鏡身頭部，使胃鏡頭部套筒彎向體部大彎側(cè)（圖1）。b)沿大彎側(cè)拉鏡身至胃底穹隆部。注意：不要拉至穹隆頂部（圖2）。c)順鐘向旋轉(zhuǎn)鏡身，使鏡身頭端套筒位于賁門下小彎側(cè)正中（圖3）。d)沿縱行皺襞間或兩條曲張靜脈間拉鏡身，使套筒至齒狀線（圖3）。此時，清晰可見齒狀線上方向下延伸的曲張靜脈。注意：拉鏡身時，若遇血栓性破口應避免擦碰。e)沿齒狀線順鐘向緩慢旋轉(zhuǎn)鏡身，不要使套筒視野離開齒狀線，旋轉(zhuǎn)鏡身使套筒對準最遠的曲f)跨齒狀線負壓吸引曲張靜脈完全進入套筒內(nèi)，使視野“滿紅”（圖6）。g)持續(xù)負壓下釋放橡皮圈并保持負壓數(shù)秒，解除負壓完成第一環(huán)套扎（圖7）。h)重復上述操作，由遠及近依次跨齒狀線套扎剩余曲張靜脈（圖8，圖9）。曲張流向食管的血流，我們稱之為“四環(huán)斷流”，是本治療方案的技術關鍵。6.4.6第五步“截源”式套扎。單純GOV1型者可于賁門斷流后沿胃小彎及前后壁由近及遠進行多排套扎；單純GOV2型者則于賁門斷流后沿穹隆、大彎及前后壁由近及遠進行多排套扎；IGV1型者可直接于曲張靜脈口側(cè)由近及遠進行多排套扎。a)緊鄰斷流套扎環(huán)，由口側(cè)向肛側(cè)多排密集套扎胃上部曲張靜脈。套扎范圍決定于胃靜脈曲張的分布范圍（圖10）。b)為明確觀察套扎范圍，可去掉套筒，重復進鏡觀察（圖11）。c)如發(fā)現(xiàn)殘留曲張靜脈，可追加套扎（圖12）。6.4.7第六步套扎食管曲張靜脈。退鏡至賁門上方，緊鄰斷流處套扎食管曲張靜脈。套扎的范圍盡量局限于齒狀線上方10cm，即最后一環(huán)位于約距門齒30cm處（圖12,圖13）。7DBXX/TXXXX—XXXX8DBXX/TXXXX—XXXX6.5術中出血處理7術后處理7.1術后給予患者監(jiān)測生命體征，觀察神志、大便情況，避免劇烈運動，抬高床頭，術后盡量臥床3-5日，避免體力活動。7.2術后24-48小時內(nèi)禁食水，同時給予補液支持治療。48-72小時可流食，72小時至1周過渡為半流食，1周后軟食（進食時間據(jù)患者不同情況可適當延遲）。飲食以清淡、易消化為宜，細嚼慢咽，禁粗纖維、生硬辛辣等刺激性食物，保持大便通暢，盡量避免增加腹壓的各種因素。7.3急性靜脈曲張出血或出血高風險患者術后給予生長抑素及其類似物、特利加壓素降低門脈壓力24-72小時；急性出血患者盡早預防應用抗生素，選擇三代頭孢或喹諾酮類，療程5-7天。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）抑酸治療劑量和療程需結合患者胃黏膜病變和術后潰瘍具體情況，建議療程1-2周，盡量早期力，根據(jù)病人血壓、心率從基礎劑量至最大耐受劑量。7.4術后每日補液量2000～2500ml，以葡萄糖供能為主，盡量少用生理鹽水，盡量維持血壓不超過性狀。注意有無低血糖的發(fā)生。8術后并發(fā)癥的預防和處理8.1食管潰瘍食管潰瘍是食管胃靜脈曲張?zhí)自g后常見的并發(fā)癥，大多數(shù)潰瘍較表淺，局限于粘膜層和黏膜下8.2套扎后出血8.2.1出血相關征象與判定：當內(nèi)鏡顯示下列任一情況時，即可診斷食管胃靜脈曲張破裂出血：①靜脈曲張有活動性出血（滲血、噴血）；②曲張靜脈上有“白色血栓頭”；③曲張靜脈表面有血凝塊或血痂形成。a)止血成功：內(nèi)鏡下首次止血治療后5天內(nèi)未再出血，即未再出現(xiàn)嘔血、黑便等，血紅蛋白相對穩(wěn)定。b)早期再出血：出血控制后5天-6周內(nèi)出現(xiàn)活動性出血。遲發(fā)性出血：為套扎術后6周發(fā)生的再出血。c)活動性出血：嘔血、黑便或便血，收縮壓降低>20mmHg或心率增加>20次/分，在沒有輸血的情況下血紅蛋白下降30g/L。8.2.2出血后處理措施：a)如術后發(fā)生出血，先行內(nèi)科保守治療，包括禁食、臥床、輸液、保持水電酸堿平衡。記錄患者出血情況，評估患者一般情況。9DBXX/TXXXX—XXXXb)積極防治休克：保持靜脈液路通暢，以便快速補液輸血。應盡早恢復血容量，根據(jù)出血程度確定擴容量及液體性質(zhì)，以維持血流動力學穩(wěn)定并使血紅蛋白水平維持在80g/L以上。失血量多者，應迅速成分輸血（以新鮮血漿、濃縮紅細胞最佳盡快糾正血容量不足。需要強調(diào)的是血容量的恢復要謹慎，過度輸血或輸液可能導致繼續(xù)或重新出血。避免僅用氯化鈉溶液補足液體，以免加重或加速腹水或其他血管外液體的蓄積。血容量補足的指標包括：①收縮壓穩(wěn)定于90-120mmHg；②脈搏<100次/min；③尿量>40ml/h；④神志清楚或好轉(zhuǎn)；⑤全身情況明顯改善，無明顯脫水征。c)使用PPI抑制胃酸分泌，應用降低門靜脈壓力藥物，抗生素預防感染。PPI能提高胃內(nèi)pH值，促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預防再出血。生長抑素及其類似物，可有效降低門靜脈壓力，是食管胃靜脈曲張出血的首選治療手段，生長抑素首劑量250μg靜脈推注后，持續(xù)進行250μg/h靜脈滴注，嚴重者可500μg/h靜脈滴注。奧曲肽則首次靜脈推注50μg，繼以50μg/h持續(xù)輸注。生長抑素及其類似物可連續(xù)使用3-5天，甚至更長時間。血管加壓素為內(nèi)臟血管收縮劑，能減少內(nèi)臟器官的血流量，導致入門靜脈血液減少，達到降低門靜脈壓力的目的。特利加壓素是合成的血管加壓素類似物，使用方法為首劑2mg靜脈輸注，然后2mg，每4小時一次。若出血控制可逐漸減量至1mg，每4小時一次。活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預防性使用抗生素有助于止血，并可減少早期再出血及預防感染。d)待病情平穩(wěn)后，再次行內(nèi)鏡檢查盡早明確患者出血原因及部位，如術后脫環(huán)出血或遲發(fā)潰瘍出血，必要時行急診內(nèi)鏡下止血治療，如硬化術或組織粘合劑栓塞術治療或三腔二囊管壓迫止血，危重患者建議ICU和全麻插管支持。對于內(nèi)鏡治療失敗或有高風險再出血的患者可以考慮行TIPS治療。經(jīng)上述治療無效，且有適應證者可考慮行外科手術治療。8.2.3預防出血措施：食管胃靜脈曲張?zhí)自g后早期再出血的獨立危險因素有凝血酶原時間、大量腹水、低蛋白血癥、門靜脈血栓形成、術后未應用降門脈壓藥物，所以建議應在套扎術前積極改善肝功能、凝血功能、糾正低蛋白8.3發(fā)熱天，體溫持續(xù)偏高，物理降溫體溫持續(xù)不降者應考慮有感染的可能，抽取血培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結果應用抗生素，結果回報前建議應用三代頭孢類抗感染。8.4胸痛不需特殊處理，癥狀明顯者可適當應用解痙劑、制酸劑及粘膜保護劑，2-3天后多緩解，疼痛難忍者予以止痛藥。8.5其他少見并發(fā)癥套扎術后食管狹窄的發(fā)生率約為2%，狹窄形成后，可行內(nèi)鏡下球囊擴張術，預防狹窄的發(fā)生，在套扎術中操作時應避免在同一水平多個象限進行套扎。食管穿孔在治療后罕見，若保守治療失敗，需行支血管流量增加和應用非選擇性β受體阻滯劑，如患者存在高凝狀態(tài)，權衡再出血風險的同時給予抗凝治療，預防門靜脈及腸系膜上靜脈新發(fā)血栓形成。DBXX/TXXXX—XXXX9臨床評估及隨訪9.1療效評判標準：食管胃靜脈曲張消失：內(nèi)鏡下套扎治療結束后，套扎環(huán)脫落遺留的潰瘍糜爛完全效：靜脈曲張較前有所縮小，但是縮小不到50%。復發(fā)：為術后復查內(nèi)鏡出現(xiàn)新的曲張靜脈。9.2隨訪a)患者第一次套扎治療后3-4周再住院復查胃鏡并評估首次治療效果，如存在殘余曲張靜脈或新生曲張靜脈可行第2次補充套扎治療。b)2個月后第3次住院復查內(nèi)鏡，如果靜脈曲張完全消失定期內(nèi)鏡隨訪，如有殘存曲張小靜脈者可行小劑量硬化劑序貫治療(≤3ml/點，總量≤20ml），共2次，間隔7-10天。c)5個月后第4次住院復查內(nèi)鏡，如果靜脈曲張完全消失定期內(nèi)鏡隨訪，如仍有殘存曲張小靜脈追加少量硬化劑治療。d)以上療程完成后，如果達到曲張靜脈消失或基本消失，則每6-12個月復查內(nèi)鏡。隨訪期間如發(fā)現(xiàn)靜脈曲張復發(fā)，根據(jù)患者具體情況行內(nèi)鏡下套扎或硬化治療，如無靜脈曲張復發(fā)，每年復查一次胃鏡，需要終身內(nèi)鏡隨防或復查。9.3肝硬化食管胃靜脈曲張一級預防臨床處理流程(流程圖)肝硬化食管胃靜脈曲張一級預防臨床處理流程圖GOV:Gastroesophagealvarices,食管胃靜脈曲張;NSBB:nonselectivebetablocker,非選DBXX/TXXXX—XXXX9.4肝硬化食管胃靜脈曲張出血臨床處理流程（流程圖）肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血臨床處理流程圖Gastroesophagealvarices,食管胃靜脈曲張;IGV:IsolatedGastricVarices,孤立胃靜脈曲張;EVL:Endoscopicvaricealligation,內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g;EIS:Endoscopicinjectionsclerotherapy,內(nèi)鏡下硬化劑注射術;EHI:Endoscopichistoacrylinjection,內(nèi)鏡下組織膠注射術;TIPS:Transjugularintrahepaticportosystemicshunt,,“斷流”式套扎;ISL:"intercept-souDBXX/TXXXX—XXXX參考文獻[1]中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會.中華醫(yī)學會肝病學分會.中華醫(yī)學會消化病學分會.肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南.臨床肝膽病雜志.2016;32(2):203-219.[2]中華醫(yī)學會外科學分會脾及門靜脈高壓外科學組.肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識（2019版）.中華外科雜志.2019;57(12):885-892.[3]消化內(nèi)鏡診療技術臨床應用管理規(guī)范（2019年版）.國家衛(wèi)健委[4]SarinSK,ChoudhuryA,SharmaMK,etal.Diagnosisandmanagementofacutevaricealbleeding:AsianPacificAssociationforStudyoftheLiverrecommendations.HepatolInt.2011;5(2):607-624.[5]RobertodeFranchis,BavenoVIFaculty.Expandingconsensusinportalhypertension:ReportoftheBavenoVIConsensusWorkshop:Stratifyingriskandindividualizingcareforportalhypertension.JHepatol.2015;63(3):743-752.[6]GuadalupeGarcia-Tsao,JuanGAbraldes,AnnalisaBerzigotti,etal.Portalhypertensiveble