關于非心臟手術患者圍術期低血壓的管理策略圍術期低血壓定義、測量基礎血壓的定義圍術期基礎血壓=術前等候區(qū)測量的血壓+手術室第一次測量的血壓2BijkerJB,PersoonS,PeelenLM,atal.Intraoperativehypotensionandperioperativeischemicstrokeaftergeneralsurgery:anestedcase-controlstudy.Anesthesiology.2012Mar;116(3):658-64.第2頁,共29頁，星期六，2024年，5月低血壓定義2014年中國臨床麻醉監(jiān)測指南——麻醉手術期間液體治療專家共識維持術中收縮壓>90mmHg或MAP>60mmHg老年、高血壓和重度膿毒血癥患者，血壓應該維持較高第3頁,共29頁，星期六，2024年，5月低血壓定義MAYOCLINIC:收縮壓<90mmHg或舒張壓<60mmHgWIKIPEDIA：成人肱動脈血壓<90/60mmHg第4頁,共29頁，星期六，2024年，5月收縮壓比基礎血壓下降20%低血壓定義收縮壓小于80mmHg低血壓維持一段時間（最嚴格的文章是收縮壓小于70mmHg，維持大于5min）收縮壓小于100mmHg或者基礎血壓下降大于30%BijkerJB,PersoonS,PeelenLM,atal.Incidenceofintraoperativehypotensionasafunctionofthechosendefinition:literaturedefinitionsappliedtoaretrospectivecohortusingautomateddatacollection.Anesthesiology.2007Aug;107(2):213-20第5頁,共29頁，星期六，2024年，5月圍術期嬰兒和小兒低血壓的定義MAP下降為基礎值的20-30%是可以接受的低值McCannME,SchoutenAN,atal.Infantilepostoperativeencephalopathy:perioperativefactorsasacauseforconcern.Pediatrics.2014Mar;133(3):e751-7.第6頁,共29頁，星期六，2024年，5月圍術期血壓測量無創(chuàng)或有創(chuàng):換能器位置測量的位置在血壓下降時，股動脈比橈動脈更能準確的預測MAP小腿和腳踝處測的MAP比在手臂處要高（分別高4和8mmHg）第7頁,共29頁，星期六，2024年，5月圍術期低血壓和術后重要臟器的轉歸臨床工作中往往對不嚴重的血壓降低持容忍態(tài)度，認為對重要臟器血供沒有明顯影響，輕度低血壓不會對患者帶來不良影響。臨床工作中也可以看到，這些患者均可以安全的度過麻醉手術期。但近些年眾多的臨床研究顯示，術中未造成即刻不良后果的低血壓，可能會影響著手術后的轉歸，包括住院期間以及術后數月乃至數年的轉歸。米衛(wèi)東術中低血壓與手術患者臨床預后《北京醫(yī)學》2014，（8）第8頁,共29頁，星期六，2024年，5月術中低血壓是圍手術期心血管并發(fā)癥的危險因素，除了可以引起心律失常和心臟衰竭外，最值得注意的是心肌梗塞。術中低血壓增加術后心肌梗塞的發(fā)生率。術中MAP下降40%和MAP小于50mmHg與心臟不良事件有關。KheterpalS,O'ReillyM,atal.Preoperativeandintraoperativepredictorsofcardiacadverseeventsaftergeneral,vascular,andurologicalsurgery.Anesthesiology.2009Jan;110(1):58-66.第9頁,共29頁，星期六，2024年，5月當MAP維持在60-160mmHg時，都能維持腎的自主調節(jié)（正?；蛉ド窠浿洌AP<55mmHg有出現急性腎損傷和心肌損傷的風險。ComparedwithneverdevelopingaMAPlessthan55mmHg,thosewithaMAPlessthan55mmHgfor1-5,6-10,11-20,andmorethan20?minhadgradedincreasesintheirriskofthetwooutcomes.WalshM,DevereauxPJ,atal.Relationshipbetweenintraoperativemeanarterialpressureandclinicaloutcomesafternoncardiacsurgery:towardanempiricaldefinitionofhypotension.Anesthesiology.2013Sep;119(3):507-15.第10頁,共29頁，星期六，2024年，5月低血壓可導致術中或者術后卒中，但圍手術期腦卒中和低血壓的閾值和持續(xù)時間還不完全清楚。只有低血壓MAP下降超過基礎值30%時，低血壓才顯著的和術后的卒中相關。普通外科手術后10天內發(fā)生缺血性腦卒中，與MAP比術前基礎值降低30%有關。BijkerJB,PersoonS,PeelenLM,atal.Intraoperativehypotensionandperioperativeischemicstrokeaftergeneralsurgery:anestedcase-controlstudy.Anesthesiology.2012Mar;116(3):658-64.第11頁,共29頁，星期六，2024年，5月正常大腦自身調節(jié)的限度是MAP70~150mmHg。MAP降低超過25%，即使是沒有閉塞性血管疾病者，CBF值也會低于正常，但在引發(fā)神經生理功能障礙或損傷的閾值之上。對于正常血壓和慢性高血壓患者，靜息下MAP降低30~35%都是適用的。米勒麻醉學第六版第12頁,共29頁，星期六，2024年，5月圍術期血壓影響因素高血壓患者術前應用降壓藥物的影響麻醉：全身麻醉，椎管內麻醉其他影響圍術期血壓的因素第13頁,共29頁，星期六，2024年，5月高血壓患者術前應用降壓藥物的影響鈣通道阻滯劑：不須停用，但患者圍手術期心室功能受損和/或血容量不足時應謹慎。利尿藥：不須停用,但圍手術期間應謹慎使用，因為利尿劑可能與血容量不足和低鉀血癥有關。β受體阻滯劑：不須停用，停用可能造成反跳性心率加快。腎素-血管緊張素系統的拮抗劑：目前國際準則提出手術當天應停用，可能增加術中頑固性低血壓的發(fā)生率。第14頁,共29頁，星期六，2024年，5月高血壓患者術前應用降壓藥物的影響高血壓藥物聯合應用利尿劑與ACEIs或ARB聯合應用增加非心臟手術患者低血壓的發(fā)生率?；颊咴诜萌N或更多的抗高血壓藥物時全身麻醉過程中可能需要更多的升壓藥。第15頁,共29頁，星期六，2024年，5月全身麻醉對血壓的影響誘導后低血壓發(fā)生率：ASAI-II患者為7.7％，ASAIII-V患者為12.6％預測因素

ASAIII-V基礎MAP<70mmHg年齡大于50歲誘導藥物使用量增加，給藥速度快第16頁,共29頁，星期六，2024年，5月機械通氣呼氣末正壓通氣使胸腔內血管床和心臟容量減少，并通過Franck-Starling定律降低心臟充盈量和心輸出量。機械通氣降低右心室前負荷（靜脈回流）并增加右心室后負荷（肺血管阻力）和左心室后負荷第17頁,共29頁，星期六，2024年，5月其它影響圍手術期血壓的因素心肌收縮力、心律失常麻醉藥物、心血管藥物、急性心功能障礙第18頁,共29頁，星期六，2024年，5月其它影響圍手術期血壓的因素全身血管阻力（SVR）降低藥物交感神經阻滯、嚴重的低氧血癥、腎上腺功能不全第19頁,共29頁，星期六，2024年，5月其它影響圍手術期血壓的因素靜脈回流不足失血或脫水導致血容量減少手術操作、妊娠子宮等壓迫腔靜脈和胸內壓增加第20頁,共29頁，星期六，2024年，5月其它影響圍手術期血壓的因素圍手術期的體位和手術技術直立坐位或沙灘椅位與低血壓的發(fā)生率和腦缺血風險有關。肥胖患者手術氣腹可以導致心輸出量急劇減少。第21頁,共29頁，星期六，2024年，5月頑固性低血壓——尋找病因大量失血過敏嗜鉻細胞瘤酸堿中毒，電解質紊亂（低鉀，低鈣）低血糖腎上腺皮質功能不全甲狀腺功能低下術前ACEI藥物第22頁,共29頁，星期六，2024年，5月誘導給藥速度靶控輸注(TCI)系統腦電雙頻指數（BIS）ThehypothesisthatintraoperativeEEGsuppressionisapredictorofpostoperativemortalitywasonlysupportedifitwascoincidentwithlowMAP.麻醉管理WillinghamM,BenAbdallahA,atal.Associationbetweenintraoperativeelectroencephalographicsuppressionandpostoperativemortality.BrJAnaesth.2014Dec;113(6):1001-8.如何避免圍手術期低血壓第23頁,共29頁，星期六，2024年，5月維持正常血容量麻醉前糾正低血容量術中減少失血，及時輸血補液減輕機械性刺激以及對心臟和大血管的壓迫第24頁,共29頁，星期六，2024年，5月升壓藥的合理應用低血壓伴心動過速1.容量不足：補液+升壓藥（去氧腎上腺素）2.心功能不全（有或無容量不足），如監(jiān)測CVP降低，補液+正性肌力藥（多巴胺）3.過敏反應輕、中度低血壓：去氧腎上腺素重度低血壓：腎上腺素4.低血壓伴陣發(fā)性室上性心動過速：去氧腎上腺素第25頁,共29頁，星期六，2024年，5月低血壓伴心動過緩內臟牽拉：麻黃素+阿托品/去氧腎上腺素

必要時可靜注腎上腺素2-10μg，以免發(fā)生心跳驟停術前已有心動過緩的患者：阿托品試驗

伴有前列腺肥大和青光眼的老年患者禁忌阿托品試驗。

第26頁,共29頁，星期六，2024年，5月聯合用藥1.小劑量的兩種血管收縮藥合用：去甲腎上腺素+間羥胺2.血管收縮藥與