XXX

母嬰護(hù)理健康檔案

入住時(shí)間:

房間號(hào):

母親姓名:

出宮時(shí)間:

入住告知

尊敬的先生、女士：

首先恭喜您成為幸福的爸爸媽媽。歡迎您攜寶寶入住XXX月子中心，衷心希

望通過(guò)我們專業(yè)護(hù)理人員的精心照料下，能使您和寶寶度過(guò)一個(gè)愉快而甜蜜的月

子！

你的選擇是對(duì)我們最大的信任和鼓勵(lì)。我們將盡心盡職的為您服務(wù)，為了您

和寶寶的有一個(gè)安靜、清潔的居住環(huán)境，確保您和寶寶健康安全，在此入住之際，

特別提醒您：

1、入住時(shí)需要提供您和寶寶的出院證明、產(chǎn)檢本及父母雙方的身份證復(fù)印件。

如不提供真實(shí)姓名，您將放棄了真實(shí)姓名的權(quán)利。

2、為了您的權(quán)益，請(qǐng)?jiān)谌胱r(shí)配合配合保安、客服、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師辦理好各

項(xiàng)入住手續(xù)和入住健康評(píng)估，并協(xié)助護(hù)理人員完成整個(gè)產(chǎn)褥期的護(hù)理工作。

3、在這個(gè)特殊的時(shí)期，產(chǎn)婦和新生兒的身體抵抗力較低，請(qǐng)您謝絕過(guò)多親朋

好友探視（特別是患有流感、乙肝、肺炎痢疾等傳染性疾病的病友）。陪護(hù)人員

只能安排一人陪護(hù)。

顧客基本資料

套餐類型：入住日期:

入住房號(hào)：母親姓名:

母親基本資料

年齡：歲血型：型體重：民族：籍貫:

聯(lián)系電話：_____________________________________

分娩醫(yī)院：______________________________________

分娩日期：______________________________________

分娩方式：“經(jīng)陰道"剖宮產(chǎn)分娩次數(shù)：.?初產(chǎn)婦..經(jīng)產(chǎn)婦

次

父親基本資料

父親姓名：職業(yè)：

年齡：歲血型：型學(xué)歷：民族：籍貫:

聯(lián)系電話：_____________________________________

新生兒資料

姓名:性別：胎齡:

出生日期：出生體重:

喂養(yǎng)方式：

,?母乳喂養(yǎng).?配方喂養(yǎng)..混合喂養(yǎng)

母親入住評(píng)估單（1）

房號(hào)：姓名：入住日期:

分娩日期：分娩方式：.?經(jīng)陰道??剖宮產(chǎn)

出院小結(jié)：..有.?無(wú)產(chǎn)檢本：..有.?無(wú)

疾病史："無(wú)"心臟病,,糖尿病,,高血壓?,氣喘..腎臟病,,肝臟病,?其他

用藥史：過(guò)敏史：

手術(shù)史：原因：

出院診斷：___________________________________________________________

孕期并發(fā)癥、合并癥：_________________________________________________

分娩特殊情況（產(chǎn)時(shí)出血、產(chǎn)傷、分娩異常情況及處理）：

急性疾病治療期：?.是.?否傳染病傳染期：..是.?否精神疾病史：..是??

否

性格類型：??主動(dòng)外向?,被動(dòng)內(nèi)向

情緒：..穩(wěn)定.?興奮.?郁悶.?焦慮.?恐懼

食欲：.?正常.?不佳..厭食飲食要求：..普食.?流食其他：

飲食嗜好：.?無(wú)??有過(guò)敏食物：

飲食禁忌:

排尿情況：..正常（一次/日）..尿頻（一次/日）.?尿痛：.?有?.無(wú)

排便情況：..正常（—次/日）.?便秘（—次/日）.?腹瀉（—次/日）.?未

排

母親入住評(píng)估單（2）

體溫：____℃呼吸:______次/分心率：_____次/分血壓：—___mmHg

面色：,?紅潤(rùn).?蒼白.?黃染

口腔黏膜：..完整.?潰瘍活動(dòng)：,■良好.,受限

惡露：色_______量________氣味_________宮底高度：

切口情況：（■,腹壁.?會(huì)陰側(cè)切..會(huì)陰正中）.?紅.?腫??痛?.滲出"無(wú)

異常

乳房：..正常飽脹??平坦.?腫脹,■副乳

乳頭：..正常??內(nèi)陷?.皴裂,?水泡

乳汁：-多??中..少.?無(wú)

乳房其他情況:

特殊情況:

母親或家屬簽名：______________________

護(hù)士簽名：評(píng)估日期：

新生兒入住評(píng)估單（1）

房號(hào)：母親姓名：入住日期：

寶寶姓名：寶寶性別：出生日期：

出生孕周：周血型：_____型出生體重：kg身長(zhǎng)：

cmApgar評(píng)分：',一?,一??分

出院小結(jié)：“有”無(wú)

已接種疫苗：乙型肝炎免疫球蛋白：..是.?否原因：

卡介苗：..是.?否原因：

乙型肝炎第一針：.,是??否原因：

其他：____________________________________________

用藥史：過(guò)敏史：

出院時(shí)黃疸：____________________

出院診斷：

新生兒特殊處理：_____________________________________________________

慣用尿布品牌：

喂養(yǎng)情況：.?母乳喂養(yǎng)..人工喂養(yǎng)（奶粉品牌）.?混合喂養(yǎng)

排尿情況：..正常（次/日）.?少尿（次/日）

排便情況：..正常（—次/日）.?便秘（—次/日）..腹瀉（—次/日）.?未

排

新生兒入住評(píng)估單（2）

體溫：℃心率：次/分呼吸：次/分黃疸：

______mg/dl

入住體重：kg入住身長(zhǎng)：cm入住頭圍：cm入住胸圍：

頭部：,?正常.?頭骨重疊.?產(chǎn)瘤..頭皮血腫其他：

顏面：.?正常.?左右不對(duì)稱其他：

眼睛：.?正常.?結(jié)膜出血.?眼瞼水腫..眼睛異常其他：

口腔：.?正常?.腭裂??唇裂??鵝口瘡..珍珠小白點(diǎn)其他:

頸部：.?正常.?斜頸_________「___腫__瘤___其他：

面色：,,紅潤(rùn),,黃染哭聲：“響..弱

反應(yīng)：,,好.?差四肢：“紅,,白..紫

全身皮膚：“完整??破損（部位）：.?胎記..大理紅斑毒性

紅斑.?粟粒疹.?蒙古斑.?粉紅色斑.?血管瘤.?干燥??脫皮..其他

臍部情況：..未脫落,,已脫落特殊情況:

活動(dòng)：.?良好.?受限（部位：）.?喪失（部位：

_________）

吸吮力：.?好.?較差??差

臀部：.?正常.?稍紅.?紅.?破皮.?肛周膿腫..肛裂

生殖器：.?正常.?異常：

備注：________________________________________________________________

母親或家屬簽名：______________________

護(hù)士簽名：評(píng)估日期：

母親健康咨詢單

房號(hào)：姓名：入住日期：

健康咨詢?nèi)掌?產(chǎn)后天數(shù)：第天

傷口情況：,?良好.?一般.?較差特殊:

宮底情況：乳頭情況：

乳房情況：.?正常.?硬結(jié)（??左??右）乳汁量：.?少.?中??多

飲食：.?佳??一般.?差

排尿情況：..正常（—次/日）.?少尿（—次/日）

排便情況：..正常（—次/日）.?便秘（—次/日）??腹瀉（—次/日）.?未

排

客戶簽名：查房者簽名：

健康咨詢?nèi)掌冢寒a(chǎn)后天數(shù)：第天

傷口情況：??良好??一般??較差特殊：

宮底情況：乳頭情況：

乳房情況：.?正常..硬結(jié)（”左.?右）乳汁量：??少.?中??多

飲食：.?佳??一般.?差

排尿情況：..正常（—次/日）..少尿（—次/日）

排便情況：..正常（一次/日）.?便秘（一次/日）.?腹瀉（一次/日）.?未

排

客戶簽名：查房者簽名：

新生兒健康咨詢單

房號(hào)：母親姓名：入住日期：

健康咨詢?nèi)掌冢撼錾鞌?shù)：第天黃疸：TCBmg/dl

一般情況：頭面部：心肺：

四肢：腹部：

臀部：生殖器：

特殊情況：___________________________________________________________

處理：_______________________________________________________________

客戶簽名：查房者簽名：

健康咨詢?nèi)掌冢撼錾鞌?shù)：第天黃疸：TCBmg/dl

一般情況：頭面部：心肺：

四肢：腹部：

臀部：生殖器：

特殊情況：___________________________________________________________

處理：_______________________________________________________________

客戶簽名：查房者簽名：

母親護(hù)理記錄單（1）

房號(hào)：母親姓名：入住日期:

傷睡

口飲

子宮乳房情況惡露情況眠大

情食

小

收縮況色氣味

時(shí)間乳乳乳里情便簽名

房頭汁

情況況

項(xiàng)目

母親護(hù)理記錄單（2）

房號(hào)：母親姓名：入住日期:

產(chǎn)

后

體脈血

天

溫。C搏壓

時(shí)間數(shù)護(hù)理記錄簽名

mmHg

次/分

項(xiàng)目

新生兒護(hù)理記錄單（1）

房號(hào)：母親姓名：寶寶姓名：寶寶性別：入住日期:

四神

皮膚眼口腔臍部嘔

吐肢經(jīng)

張反

正，執(zhí)、、、濕濃尿紅正分光破鵝未脫干出分異紅

力應(yīng)簽名

時(shí)間常疹疹皰布臀常泌滑潰口脫落燥血泌味腫

疹疹物瘡物

項(xiàng)目

新生兒護(hù)理記錄單（2）

房號(hào)：母親姓名：寶寶姓名：寶寶性別：入住日期:

出

生

體呼心黃

天

護(hù)理記錄

溫吸率疸簽名

時(shí)間數(shù)

次/分mg/dl

℃次/分

項(xiàng)目

新生兒護(hù)理操作單

房號(hào)：母親姓名：寶寶姓名：寶寶性別：入住日期:

出

生體體

臍沐撫游早黃備

天溫重

護(hù)浴簽名

時(shí)間數(shù)(℃)觸泳教疸注

(kg（次）（次）

（次）（次）（次）mg/dl

)

項(xiàng)目

愛(ài)丁堡憂郁量表

房號(hào):姓名:年齡：填表時(shí)間：年月日

最近一周心理感受

我們想了解一下您的感受，請(qǐng)選擇一個(gè)最能反映您過(guò)去七天感受的答案。

注意：不只是您今天的感受，而是過(guò)去七天的感受，例如：我感到愉快。

(0)大部分時(shí)間這樣。

(1)有時(shí)候這樣。

(2)不經(jīng)常這樣。

(3)一點(diǎn)也沒(méi)有。

選擇答案(2)表明在上一周你大部分都感到愉快，請(qǐng)同樣方法完成以下各題。

還是要諒解過(guò)去七天內(nèi)您的心理感受，請(qǐng)選最能描述您心情的感受，并在每題后面,.打《沒(méi)

有所謂的正確答案。

1.您能看到事物有趣的一面，并笑的2.您欣然期待未來(lái)的切3.當(dāng)事情出錯(cuò)時(shí)，你會(huì)不必要地責(zé)備自己

開(kāi)心

"同以前一樣"大部分時(shí)候這樣

,,同以前一樣

-沒(méi)有以前那么多-有時(shí)候這樣

沒(méi)有以前那么多

肯定比以前少"不經(jīng)常這樣

■-肯定比以前少

"完全不能"沒(méi)有這樣

完全不能

4.您無(wú)緣無(wú)故感到焦慮或擔(dān)心5.您無(wú)緣無(wú)故感到害怕或驚慌6.很多事情沖著您而來(lái)，使您透不過(guò)氣

"一點(diǎn)也沒(méi)有"一點(diǎn)也沒(méi)有“您一直能應(yīng)付得好

"極少有,,不經(jīng)常這樣-大部分時(shí)候你都能像平時(shí)那樣應(yīng)付得好

"有時(shí)候這樣-有時(shí)候這樣"有時(shí)候不能像平時(shí)那樣應(yīng)付得好

"經(jīng)常這樣-相當(dāng)多時(shí)候這樣"大多時(shí)候您不能應(yīng)付

7.您很不開(kāi)心，以致失眠8.您感到難過(guò)或悲傷9.您不開(kāi)心到哭泣

“一點(diǎn)也沒(méi)有"一點(diǎn)也沒(méi)有-沒(méi)有這樣

-不經(jīng)常這樣"不經(jīng)常這樣"只是偶爾這樣

-有時(shí)候這樣-相當(dāng)時(shí)候這樣-有時(shí)候這樣

-大部分時(shí)候這樣大部分時(shí)候這樣"大部分時(shí)候這樣

10.您想過(guò)要傷害自己

沒(méi)有這樣

,?很少這樣

,?有時(shí)候這樣

相當(dāng)多時(shí)候這樣

月子護(hù)理基本常識(shí)

歡迎入住XXX月子中心，我是您的責(zé)任護(hù)士

您入住期間，有任何問(wèn)題，都可以直接聯(lián)系我們，您月子期間，我們也為您制

定了學(xué)習(xí)內(nèi)容，謝謝您的配合！

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