動脈血液氣體分析和酸堿測定一、血?dú)夥治鲋笜?biāo)二、酸堿平衡調(diào)整三、血?dú)夥治雠R床應(yīng)用河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院金普樂動脈血液氣體分析和酸堿測定專業(yè)知識培訓(xùn)第1頁一、血?dú)夥治鲋笜?biāo)

動脈血氧分壓(PaO2)：動脈血液中物理溶解氧分子所產(chǎn)生壓力。正常范圍12.6～13.3kPa(100-0.33*年紀(jì)±5)，低于同年紀(jì)人正常值下線為低氧血癥，降至8.0kPa(60mmHg)以下為呼吸衰竭。（1kP=7.5mmHg）動脈血液氣體分析和酸堿測定專業(yè)知識培訓(xùn)第2頁

pH：為動脈血中[H]+濃度負(fù)對數(shù)，正常值為7.35～7.45，平均為7.4。

[HCO3_]方程式：pH=pKa+log————[H2CO3]

pH>7.45為堿血癥，即失代償性堿中毒。pH<7.35為酸血癥，即失代償性酸中毒。

動脈血液氣體分析和酸堿測定專業(yè)知識培訓(xùn)第3頁

動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）：動脈血中物理溶解CO2分子所產(chǎn)生壓力。正常值35～45mmHg，平均40mmHg(4.67～6.0kPa)。

PaCO2代表肺泡通氣功效：

（1）當(dāng)PaCO2>50mmHg為肺泡通氣不足，見于呼吸性酸中毒，Ⅱ型呼衰；

（2）當(dāng)PaCO2<35mmHg為肺泡通氣過分，為呼吸性堿中毒，也可見于Ⅰ型呼衰。動脈血液氣體分析和酸堿測定專業(yè)知識培訓(xùn)第4頁

碳酸氫（HCO3—）:包含實(shí)際碳酸氫(AB)和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫（SB）AB：是在實(shí)際條件下測得血漿HCO3—含量，正常22～27mmol/L,平均24mmol/L；SB：是在動脈血38℃、PaCO2

40mmHg、SaO2

100%條件下，所測血漿HCO3—含量。

代謝性酸堿紊亂時AB=SB;呼酸時AB>SB;呼堿時AB<SB。當(dāng)HCO3—

<22mmol/L時,可為代謝性酸中毒；當(dāng)HCO3—

>27mmol/L時,可為代謝性堿中毒;動脈血液氣體分析和酸堿測定專業(yè)知識培訓(xùn)第5頁

肺泡－動脈氧分壓差（P(A-a)O2）：

P(A-a)O2=(PB－47)*FiO2－PaCO2/R－PaO2

正常年輕人普通不超出15～20mmHg(2～2.7kP)，隨年紀(jì)增加而增加，但普通不超出30mmHg(4Kp)。.p(A－a)O2增加見于肺換氣功效障礙。動脈血液氣體分析和酸堿測定專業(yè)知識培訓(xùn)第6頁

動脈血氧飽和度（SaO2）：動脈血氧與血紅蛋白結(jié)合程度，是單位血紅蛋白含氧百分?jǐn)?shù)。正常值95%～98%。

P50：SaO2為50%時PaO2,代表Hb與O2親和力。正常值26.6mmHg(3.55kP)。P50升高時，Hb與O2親和力下降，氧離曲線右移；P50降低時，Hb與O2親和力增加，氧離曲線左移。動脈血液氣體分析和酸堿測定專業(yè)知識培訓(xùn)第7頁二、酸堿平衡調(diào)整機(jī)體代謝產(chǎn)生固定酸和揮發(fā)酸，不過因?yàn)轶w內(nèi)1.化學(xué)緩沖系統(tǒng)2.細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)交換3.肺腎生理調(diào)整機(jī)制

允許pH值在7.35～7.45狹窄范圍內(nèi)變動，確保人體組織細(xì)胞賴以生存內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。動脈血液氣體分析和酸堿測定專業(yè)知識培訓(xùn)第8頁

1.緩沖系統(tǒng)：

碳酸氫鹽緩沖系（NaHCO3/H2CO3）磷酸鹽緩沖系(Na2HPO4/NaH2PO4)血漿蛋白緩沖系血紅蛋白緩沖系其中最主要是碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)：①緩沖能力大，占全血緩沖總量50%，血漿緩沖量35%；②它經(jīng)過CO2與肺、經(jīng)過HCO3—與腎相關(guān)聯(lián)；③NaHCO3/H2CO3比值決定pH值。動脈血液氣體分析和酸堿測定專業(yè)知識培訓(xùn)第9頁

2.細(xì)胞內(nèi)外液電解質(zhì)交換：酸中毒：細(xì)胞外液2Na++1H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞3k+進(jìn)入細(xì)胞外。鹼中毒、低血鉀或高血鉀原理相同。呼酸時還出現(xiàn)一個改變，紅細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生H2CO3增多，解離HCO3—與細(xì)胞外液Cl—進(jìn)行交換，緩解細(xì)胞外酸中毒。動脈血液氣體分析和酸堿測定專業(yè)知識培訓(xùn)第10頁

3.肺在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中調(diào)整過程當(dāng)固定酸和非固定酸增加時NaHCO3↓，腦脊液H+增加，呼吸中樞興奮，呼吸加深加緊，CO2排出增加，使NaHCO3/H2CO3比值仍在20/1,pH值保持在正常范圍。肺調(diào)整抵達(dá)完全代償所需時間約3～6h。動脈血液氣體分析和酸堿測定專業(yè)知識培訓(xùn)第11頁

4.腎在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中調(diào)整過程：呼酸時H2CO3↑,腎臟經(jīng)過以下路徑代償，使NaHCO3↑,確保NaHCO3/H2CO3比值仍在20/1,pH值在正常范圍。①泌H+排酸②泌氨中和酸③HCO3—

再吸收腎調(diào)整抵達(dá)完全代償所需時間5～7d。動脈血液氣體分析和酸堿測定專業(yè)知識培訓(xùn)第12頁血?dú)夥治?看簡易判定方法

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院

金普樂動脈血液氣體分析和酸堿測定專業(yè)知識培訓(xùn)第13頁

血?dú)夥治鰞x盡管越來越復(fù)雜，但其基本原理是依據(jù)Henderson-Hasselbalch方程式設(shè)計出來。

[HCO3—]方程式：pH=pKa+log————[H2CO3]

血?dú)夥治鰞x可提供多個血?dú)庵笜?biāo)，如pH、PaO2、PaCO2、HCO3—、AB、SB、BB、BE等。但其中最基本血?dú)庵笜?biāo)是pH、PaCO2、HCO3—，其它指標(biāo)是由這3個指標(biāo)計算或派生出來。動脈血液氣體分析和酸堿測定專業(yè)知識培訓(xùn)第14頁一、看pH：定酸血癥或堿血癥（酸或堿中毒）

pH值：為動脈血中[H]+濃度負(fù)對數(shù)，正常值為7.3～57.45，平均為7.4。pH值有三種情況：pH正常、pH↑、pH↓。pH正常：可能確實(shí)正常或代償性改變。pH↑>7.45為堿血癥，即失代償性堿中毒。pH↓<7.35為酸血癥，即失代償性酸中毒。堿或酸中毒包含：代償性和失代償堿或酸中毒。動脈血液氣體分析和酸堿測定專業(yè)知識培訓(xùn)第15頁

pH值能處理是否存在酸/堿血癥，但1.不能發(fā)覺是否存在（pH正常時）代償性酸堿平衡失調(diào)；2.不能區(qū)分是（pH異常時）呼吸性或是代謝性酸/堿平衡失調(diào)。

例1.pH值正常有3種情況：①HCO3—和H2CO3數(shù)值均正常范圍內(nèi)。②HCO3—↓/H2CO3↓③HCO3—↑/H2CO3↑，即使PH值正常，但單看pH值無法判斷是否存代償性酸堿平衡失調(diào)。

例2.pH↑可能是HCO3—↑/H2CO3↓引發(fā)，單看pH值無法區(qū)分這兩種情況。動脈血液氣體分析和酸堿測定專業(yè)知識培訓(xùn)第16頁二、看原發(fā)原因：定呼吸性或代謝性酸堿平衡失調(diào)

原發(fā)性HCO3—增多或降低是代謝性堿或酸中毒特征代鹼：低鉀低氯;代酸：1.產(chǎn)酸多：乳酸、酮體;2.獲酸多：阿司匹林；3.排酸障礙：腎臟病;4.失堿：腹瀉等造成酸中毒;原發(fā)性H2CO3增多或降低是呼吸性酸或堿中毒特征動脈血液氣體分析和酸堿測定專業(yè)知識培訓(xùn)第17頁

原發(fā)原因判定：①

由病史中尋找—主要依據(jù)②

由血?dú)庵笜?biāo)判斷—輔助依據(jù)

例1：HCO3—↓/H2CO3↓，pH值正常?！袢舨∈分杏猩鲜?種原發(fā)性獲酸情況，則HCO3—↓為原發(fā)性改變，而H2CO3↓為繼發(fā)性或代償性改變，即診療為代償性代謝性酸中毒?！袢绮∈分杏性l(fā)性H2CO3↓改變，HCO3—↓則為繼發(fā)性或代償性改變，即診療為代償性呼吸性堿中毒。例2：pH7.32,HCO3—18mmol/L,H2CO335mmHg。pH酸血癥，HCO3—偏酸,H2CO3偏堿，可能為代酸。僅適合于單純性酸堿平衡紊亂。

動脈血液氣體分析和酸堿測定專業(yè)知識培訓(xùn)第18頁三、看“繼發(fā)性改變”：是否符合代償調(diào)整規(guī)律定單純性或混合性酸堿紊亂。

在單純性酸堿紊亂時，HCO3—/H2CO3分?jǐn)?shù)中確定一個變量為原發(fā)性改變后，另一個變量即為繼發(fā)性代償性反應(yīng)。而在混合性酸堿紊亂時，HCO3—/H2CO3分?jǐn)?shù)中確定一個變量為原發(fā)性改變后，另一個變量則為又一個原發(fā)性改變，為討論方便，稱為“繼發(fā)性改變”。動脈血液氣體分析和酸堿測定專業(yè)知識培訓(xùn)第19頁

在酸堿紊亂時，機(jī)體代償調(diào)整（繼發(fā)性改變）是有一定規(guī)律。

代償規(guī)律包含：1.方向2.時間3.代償預(yù)計值4.代償極限動脈血液氣體分析和酸堿測定專業(yè)知識培訓(xùn)第20頁1.

代償方向：應(yīng)同原發(fā)性改變相一致，確保pH值在正常范圍。

HCO3—↓（原發(fā)性）如————單純性（不一定是）代謝性H2CO3↓（繼發(fā)性）酸中毒

HCO3—↑（原發(fā)性）又如————則為混合性代堿合并呼堿H2CO3↓（原發(fā)性）

動脈血液氣體分析和酸堿測定專業(yè)知識培訓(xùn)第21頁

2.

代償時間：代謝性酸堿紊亂引發(fā)呼吸性完全代償需12～24h。呼吸性酸堿平衡失調(diào)引發(fā)代謝性完全代償，急性者需數(shù)分鐘，慢性者需3～5天。動脈血液氣體分析和酸堿測定專業(yè)知識培訓(xùn)第22頁名稱

原發(fā)性改變繼發(fā)性改變未代償部分代償完全代償最大代償--極限過代償HCO3—

↓HCO3—↓↓HCO3—↓↓HCO3—↓↓↓↓HCO3—↓↓H2CO3

H2CO3↓H2CO3↓↓H2CO3↓↓↓H2CO3↓↓↓3.

代償預(yù)計值：繼發(fā)改變是能夠用圖表和經(jīng)驗(yàn)公式計算代償名詞解釋“繼發(fā)性改變”在代償預(yù)計值范圍內(nèi)為單純性酸堿紊亂，不然代償不足或過分為混合性酸堿平衡失調(diào)。動脈血液氣體分析和酸堿測定專業(yè)知識培訓(xùn)第23頁單純性酸堿紊亂代償預(yù)計公式

原發(fā)失衡原發(fā)改變代償反應(yīng)預(yù)計代償公式代償時限代償極限呼吸性酸中毒PaCO2↑HCO3—↑急性△HCO3—=△PaCO2*0.07±1.5

數(shù)min30mmol/L

慢性△HCO3—=△PaCO2*

0.4±33~5d

45mmol/L

呼吸性堿中毒PaCO2↓HCO3—↓急性△HCO3—=△PaCO2*

0.2±2.5

數(shù)min18mmol/L慢性△HCO3—=△PaCO2*

0.5±2.53~5d12mmol/L

代謝性酸中毒HCO3—↓PaCO2↓PaCO2=HCO3—*1.5+8±212~24h10mmHg

代謝性堿中毒HCO3—↑PaCO2↑△PaCO2=△HCO3—**0.9±512~24h55mmHg

4.代償極限:肺（呼吸性）或腎（代謝性）代償是有一定極限，這一極限稱為代償極限。動脈血液氣體分析和酸堿測定專業(yè)知識培訓(xùn)第24頁例1.敗血癥并發(fā)感染中毒性休克患者血?dú)庵笜?biāo)為：pH7.32,PaO280mmHg，PaCO220mmHg,HCO310mmol/L。預(yù)計PaCO2=HCO3—*1.5+8±2=23±2實(shí)測PaCO2<預(yù)計PaCO2診療：代酸合并呼堿

例3.過分換氣8天者，不能進(jìn)食，每日輸葡萄糖和鹽水，血?dú)鉃椋簆H7.59,PaCO220mmHg,HCO3—23mmol/L。按慢性△HCO3—=△PaCO2*0.5±2.5計算,預(yù)計HCO3—14mmHg預(yù)計HCO3—<實(shí)測HCO3—診療：呼堿合并代堿

例2.肺心病合并心衰者，其血?dú)鉃椋簆H7.52,PaCO258.3mmHg,HCO346mmol/L。慢性△HCO3—=△PaCO2*0.4±3=(58.3-40)*0.4±3=7.3±3預(yù)計HCO3—=24+△HCO3—=24+7.3±3=31.3±3預(yù)計HCO3—<實(shí)測HCO3—診療：呼酸合并代堿且實(shí)測HCO3—>45mmol/L極限動脈血液氣體分析和酸堿測定專業(yè)知識培訓(xùn)第25頁四、看AG：定二、三重性酸堿紊亂陰離子間隙是數(shù)學(xué)思維產(chǎn)物，它是用數(shù)學(xué)方法處理血漿電解質(zhì)數(shù)值歸納出一個新概念。Na++uC=HCO3—+cl—+uANa+-(HCO3—+cl—)=uA–uC=AGuA(unmeasuredanion)包含：乳酸、酮體。SO42-、HpO42-、白蛋白u(yù)C(unmeasuredcation)包含：K+、Ca2+、Mg2+AG正常值12±4mmol/L.AG>16可能有代酸，AG>30mmol/L必定有代酸。依據(jù)AG將代謝性酸中毒分為2類：①高AG,正常血氯性代謝性酸中毒。②高血氯,正常AG性代謝性酸中毒。動脈血液氣體分析和酸堿測定專業(yè)知識培訓(xùn)第26頁

當(dāng)高AG性代酸時，AG升高數(shù)恰好等于HCO3—下降值時，既ΔAG=ΔHCO3—，于是由AG派生出一個潛在HCO3—概念。

潛在HCO3—=ΔAG+實(shí)測HCO3—。當(dāng)潛在HCO3—

>預(yù)計HCO3—示有代鹼存在。

AG在二重酸堿失調(diào)中應(yīng)用

例1.某慢性肺心病合并腹瀉患者，血?dú)怆娊赓|(zhì)為：pH7.12,PaCO284.6mmHg,HCO3—

26.6mmol/L，Na+137mmol/L，Cl—85mmol/L。

AG=Na+—（HCO3—+cl—）=137-(26.6+85)=25.4>正常16

ΔAG=25.4-16=9.4

診療：慢性呼酸并代酸

動脈血液氣體分析和酸堿測定專業(yè)知識培訓(xùn)第27頁

例2.PH4.0，PaCO240mmHg，HCO3—20mmHg，Na+130mmol/L,CI—90mmol/LAG=Na+-（HCO3—+cl—）=130-(20+90)=20ΔAG=20-16=4潛在HCO3—=實(shí)測HCO3—

+ΔAG=20+4=24預(yù)計值=24-ΔAG=24-4＝20