慢性腎臟病貧血指南貧血診療和評定鐵劑治療貧血促紅細胞生成素和其它制劑治療貧血輸注紅細胞治療貧血貧血指南專題知識專家講座第1頁貧血檢測頻率1.1-1.2CKD患者以下情況檢測Hb（未分級）無貧血貧血，未使用ESACKD1-2存在臨床癥狀存在臨床癥狀CKD3≥1次/年≥1次/3mCKD4-5非透析≥2次/年CKD5，PD≥1次/3mCKD5，HD≥1次/m貧血指南專題知識專家講座第2頁貧血診療（未分級）1.3.1

成人CKD患者：男性：Hb<13.0g/dL女性：Hb<12.0g/dL1.3.2兒童CKD患者：0.5~4.99歲：Hb<11.0g/dL5~11.99歲：Hb<11.5g/dL12~14歲：Hb<12.0g/dL貧血指南專題知識專家講座第3頁貧血檢測（未分級）1.4初始評定血常規(guī)：Hb、RBC、WBC及分類、血小板網(wǎng)織紅細胞血清鐵蛋白血清轉鐵蛋白飽和度（TSAT）血清維生素B12和葉酸貧血指南專題知識專家講座第4頁慢性腎臟病貧血指南貧血診療和評定鐵劑治療貧血促紅細胞生成素和其它制劑治療貧血輸注紅細胞治療貧血貧血指南專題知識專家講座第5頁鐵狀態(tài)評價指標血清鐵蛋白轉鐵蛋白飽和度網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白含量（>259pg/cell）貧血指南專題知識專家講座第6頁每3個月最少監(jiān)測鐵狀態(tài)1次當出現(xiàn)以下情況時需要增加鐵狀態(tài)監(jiān)測頻率：開始ESA治療時調整ESA劑量時有出血存在時靜脈鐵劑治療后監(jiān)測療效時有其它造成鐵狀態(tài)改變情況時，如合并炎性感染未控制時貧血指南專題知識專家講座第7頁鐵劑治療2.1.1用藥前需依據(jù)個體情況，權衡潛在優(yōu)勢（防止或降低輸血、ESA治療和改進貧血相關癥狀）與治療風險（過敏反應和其它急性反應、未知長久風險）（未分級）

貧血指南專題知識專家講座第8頁鐵劑治療鐵缺乏可造成貧血和ESA反應低下即使患者無鐵缺乏證據(jù)，鐵劑治療也能提升Hb水平最正確Hb水平、ESA劑量和鐵劑劑量尚不清楚貧血指南專題知識專家講座第9頁以下情況當給予鐵劑治療：1.SF及TAST水平處于絕對鐵缺乏，即TAST<20%，非透析和腹膜透析患者SF<100ug/L，血液透析患者SF<200ug/L。2.SF在200-500ug/L，和（或）TSAT<30%，假如血紅蛋白有望提升，ESA有望減量，應給予補鐵治療。3.標準上SF>500ug/L不常規(guī)應用靜脈補鐵治療，但當患者排除急性炎癥期等情況，高劑量ESA仍不能改進貧血時，可試用鐵劑治療。貧血指南專題知識專家講座第10頁鐵劑使用方法用量

1.非透析患者及腹膜透析患者可先試用口服路徑補鐵，或依據(jù)鐵缺乏狀態(tài)直接使用靜脈鐵劑。

2.血液透析患者起始應優(yōu)先選擇靜脈補鐵。

3.口服補鐵劑量為200mg/d，1-3個月后再次評價鐵狀態(tài)，假如鐵狀態(tài)、血紅蛋白沒有到達目標值（每七天ESA100-150iu/Kg體質量治療下），或口服鐵劑不能耐受者，推薦改用靜脈補鐵治療。貧血指南專題知識專家講座第11頁4.靜脈路徑鐵劑治療：血液透析患者應常規(guī)采取靜脈補鐵。1個療程劑量常為1000mg，若SF<500ug/L和TAST<30%，能夠摘重復治療一個療程。貧血指南專題知識專家講座第12頁5.靜脈途經(jīng)鐵劑維持治療：給予劑量和時間間隔應依據(jù)患者對鐵劑反應、鐵狀態(tài)、血紅蛋白水平、ESA反應、ESA用量及近期并發(fā)癥等情況調整。

貧血指南專題知識專家講座第13頁鐵劑治療注意事項任何靜脈鐵劑都可能出現(xiàn)嚴重急性反應盡管副作用發(fā)生率可能存在差異，但應用時需要提升警覺鐵劑是病原體生長和增殖所必須物質鐵劑過量會造成抗感染能力受損貧血指南專題知識專家講座第14頁給予初始劑量鐵劑治療時，輸注前60min要對患者進行監(jiān)護。有全身活動性感染時，禁用靜脈鐵劑治療。貧血指南專題知識專家講座第15頁慢性腎臟病貧血指南貧血診療和評定鐵劑治療貧血促紅細胞生成素和其它制劑治療貧血輸注紅細胞治療貧血貧血指南專題知識專家講座第16頁血紅蛋白>110g/L，但不推薦>130g/LHct>33%無證據(jù)證實Hb>11.5g/dl時，優(yōu)勢大于風險ESA維持時Hb>11.5g/dl，仍有部分患者需要準備負擔風險強有力證據(jù)證實Hb>13g/dl時風險多于優(yōu)勢

ESA治療靶目標貧血指南專題知識專家講座第17頁ESA初始治療3.1

推薦在初始ESA治療前，應處理各種造成貧血可糾正原因（包含鐵缺乏和炎癥狀態(tài)）。3.2在初始和連續(xù)ESA治療時，推薦權衡利弊，評定患者個體降低輸血和貧血相關癥狀潛在優(yōu)勢和風險（比如：中風、血管通路失功和高血壓）。貧血指南專題知識專家講座第18頁3.3CKD合并活動性惡性腫瘤患者，應用ESA治療時應提升警覺，尤其是預期可治愈惡性腫瘤患者或中風患者。ESA初始治療貧血指南專題知識專家講座第19頁3.4.1Hb≥10.0g/dL（≥100g/L）成人非透析患者，不提議開始ESA治療。（2D）3.4.2Hb＜10.0g/dL（＜100g/L）成人非透析患者，提議需依據(jù)患者Hb下降程度、需要輸血風險、ESA治療風險和貧血造成癥狀，決定是否開始ESA治療。（2C）ESA初始治療貧血指南專題知識專家講座第20頁ESA初始治療3.4.3成人CKD5D期患者，為防止Hb<9.0g/dL（90g/L）以下，提議Hb在9.0-10.0g/dL（90-100g/L）時開始使用ESA治療。

部分患者需要更高Hb濃度改進其生活質量，Hb高于10g/dL（100g/L）時也能夠開始ESA治療，所以ESA初始治療需要個體化。貧血指南專題知識專家講座第21頁ESA劑量ESA治療目標是Hb濃度增加1-2g/dL/m，防止4周內血紅蛋白增加超出20g/L常規(guī)初始劑量重組人促紅細胞生成素

50-100iu/Kg，每七天3次，皮下或靜脈或10000iu，每七天1次，皮下或靜脈給藥貧血指南專題知識專家講座第22頁ESA初始治療期間，最少每個月監(jiān)測血紅蛋白1次維持治療期間，CKD非透析患者最少每3個月監(jiān)測血紅蛋白1次；CKD5期透析患者最少每個月監(jiān)測血紅蛋白1次貧血指南專題知識專家講座第23頁3.8.2推薦依據(jù)患者Hb濃度、Hb濃度改變速度、當前ESA劑量和臨床情況調整ESA劑量。如血紅蛋白升高未達目標值，可將促紅細胞生成素劑量增加為，每次20iu/Kg，每七天3次；或10000iu，每2周3次。血紅蛋白升高且靠近130g/L時，應將劑量降低約25%。貧血指南專題知識專家講座第24頁ESA使用方法門診和腹透患者：皮下注射短效ESA：皮下注射優(yōu)于靜脈注射長期有效ESA：皮下注射與靜脈注射相當CKD5HD患者普通更傾向于選擇靜脈注射貧血指南專題知識專家講座第25頁3.8.3必需下調Hb濃度時，提議降低ESA劑量而非停用ESA。3.8.4以下情況時需重新評定ESA劑量：患者存在ESA相關副作用患者合并急性或進展性疾病，可能造成ESA無反應貧血指南專題知識專家講座第26頁ESA治療反應低下3.13.1

定義：若給予依據(jù)體重計算適當劑量治療一個月后，Hb濃度與基線相比未增加。3.13.2ESA反應低下患者，提議防止重復增加ESA劑量，不超出依據(jù)體重計算初始劑量兩倍。貧血指南專題知識專家講座第27頁取得性ESA反應低下3.14.1

定義：穩(wěn)定劑量ESA治療后，為維持穩(wěn)定Hb水平需要兩次增加ESA劑量，且增加量超出原穩(wěn)定劑量50%。3.14.2提議防止重復增加ESA劑量，不超出穩(wěn)定劑量兩倍。貧血指南專題知識專家講座第28頁最常見原因是鐵缺乏，其它原因包含：

合并炎性疾病維生素缺乏慢性失血多發(fā)性骨髓瘤甲狀旁腺功效亢進惡性腫瘤纖維性骨炎營養(yǎng)不良鋁中毒溶血血紅蛋白病透析不充分應用ACEI/ARB和免疫抑制劑脾功效亢進紅細胞生成素抗體介導純紅細胞再生障礙性貧血（PRCA）貧血指南專題知識專家講座第29頁ESA治療反應低下處理需評定患者是原發(fā)或取得性ESA反應低下，及治療造成ESA反應低下特殊原因。糾正可治療原因后仍連續(xù)反應低下患者，提議個體化方案治療，考慮相對風險和優(yōu)勢:Hb水平下降如必須維持Hb水平，需考慮ESA劑量后繼續(xù)治療輸血治療貧血指南專題知識專家講座第30頁ESA治療反應低下相對ESA抵抗常見反應低下患者普通接收更高劑量ESA反應低下與心血管風險和死亡率相關因為ESA毒性可能性和療效有限，故防止使用高劑量ESA貧血指南專題知識專家講座第31頁純紅細胞再生障礙性貧血評定3.17.1患者接收ESA治療超出4周，發(fā)生以下情況時需探究是否存在抗體介導PRCAHb濃度突然快速下降，下降速率每七天0.5-1.0g/dL

（5-10g/L）或每1～2周需要輸血一次血小板和白細胞計數(shù)正常絕對網(wǎng)織紅細胞計數(shù)少于10000/uL3.17.2患者出現(xiàn)抗體介導PRCA時，推薦停頓ESA治療貧血指南專題知識專家講座第32頁慢性腎臟病貧血指南貧血診療和評定鐵劑治療貧血促紅細胞生成素和其它制劑治療貧血輸注紅細胞治療貧血貧血指南專題知識專家講座第33頁輸注紅細胞治療慢性貧血4.1

處理慢性貧血時，推薦在條件許可情況下防止輸注紅細胞，以降低輸血相關風險。4.1.1

適合器官移植患者，尤其推薦在條件許可情況下防止輸注紅細胞，以降低受者致敏風險。貧血指南專題知識專家講座第34頁輸血治療治療需依據(jù)患者特征權衡輸血和ESA治療優(yōu)勢和風險（長久治療）輸血治療對適合腎移植患者有嚴重潛在風險：輸血治療增加同種致敏反應風險，對等候時間和移植效果都有負面影響貧血指南專題知識專家講座第35頁輸血非感染風險貧血指南專題知識專家講座第36頁輸血相關感染疾病發(fā)病率貧血指南專題知識專家講座第37頁輸注紅細胞治療慢性貧血4.2

處理慢性貧血，提議以下情況時患者輸注紅細胞優(yōu)勢可能多于風險：ESA治療無效（比如：血紅蛋白病、骨髓衰竭、ESA抵抗）ESA治療風險多于優(yōu)勢（比如：既往或現(xiàn)有惡性腫瘤、既往中風史）貧血指南專題知識專家講座第38頁輸注紅細胞治療慢性貧血4.2.1提議合并非急性貧血CKD患者，不應依據(jù)主觀Hb閾值，而應該依據(jù)貧血癥狀決定是否輸血治療。貧血指南專題知識專家講座第39頁貧血緊急治療4.3

出現(xiàn)急性臨床癥狀時，輸注紅細胞優(yōu)勢多于風險，包含以下情況：需要快速糾正貧血來穩(wěn)定患者病情（比如：急性出血、不穩(wěn)定冠狀動脈心臟?。┬枰g前快速糾正Hb濃度貧血指南專題知識專家講座第40頁出血時輸注紅細胞急性快速失血，未及時控制出血預計血液丟失超出血容量30%~40%，同時出現(xiàn)嚴重失血狀態(tài)預計血液丟失超出血容量25%~30%合并低容量狀態(tài)合并共患原因時，更少血液丟失也可能需要輸血貧血指南專題知識專家講座第41頁圍手術期輸血治療健康人Hb>10g/dL，無輸血指證Hb<7g/dL:2個單位紅細胞Hb<8g/dlL：65歲以上和/或合并心血管