西安交通大學(xué)第一醫(yī)院普外科外科休克外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第1頁第一節(jié)概論外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第2頁外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第3頁外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第4頁外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第5頁外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第6頁外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第7頁外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第8頁外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第9頁

休克（shock）是機(jī)體有效循環(huán)血容量降低、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功效受損病理過程。

外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第10頁

有效循環(huán)血量是指單位時間內(nèi)經(jīng)過心血管系統(tǒng)血量，與三個要素有親密關(guān)系，即充分血容量、足夠心排出量和適宜外周血管張力。外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第11頁外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第12頁

氧供給不足和需求增加是休克本質(zhì)。產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是休克特征。外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第13頁

恢復(fù)對組織細(xì)胞供氧、促進(jìn)其有效利用，重新建立氧供需平衡和保持正常細(xì)胞功效是治療休克關(guān)鍵步驟。外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第14頁外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第15頁

低血容量性感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過敏性休克一、休克分類外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第16頁二、病理生理（一）微循環(huán)改變

微循環(huán)收縮期

微循環(huán)擴(kuò)張期

微循環(huán)衰竭期外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第17頁微循環(huán)改變圖外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第18頁（二）代謝改變1、無氧代謝引發(fā)代謝性酸中毒2、能量代謝障礙外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第19頁（三）炎性介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第20頁嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克可刺激機(jī)體釋放過量炎癥介質(zhì)形成“瀑布樣”連鎖放大反應(yīng)。炎癥介質(zhì)包含白介素、腫瘤壞死因子、集落刺激因子、干擾素和血管擴(kuò)張劑一氧化氮（NO）等?；钚匝醮x產(chǎn)物可引發(fā)脂質(zhì)過氧化和細(xì)胞膜破裂。外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第21頁（四）內(nèi)臟器官繼發(fā)損害1、肺2、腎3、心4、腦5、胃腸道6、肝

外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第22頁1、休克代償期（休克早期）2、休克抑制期（休克期）三、臨床表現(xiàn)外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第23頁外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第24頁四、診療五、休克監(jiān)測1、普通監(jiān)測

①精神狀態(tài)②皮膚溫度，色澤③脈率

④血壓⑤尿量外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第25頁外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第26頁2、特殊監(jiān)測（1）中心靜脈壓（CVP）（2）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）（3）心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第27頁（4）氧輸送及氧消耗（5）動脈血?dú)夥治觯?）動脈血乳酸鹽測定（7）彌散性血管內(nèi)凝血檢測（8）胃腸粘膜內(nèi)pH外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第28頁（1）中心靜脈壓（CVP）CVP正常值為0.49～0.98kPa（5～10cmH2O）cvp＜0.49kPa（5cmH2O）血容量不足CVP＞1.47kPa（15cmH2O）心功效不全、靜脈血管床過分收縮或肺循環(huán)阻力增高CVP＞1.96kPa（20cmH2O）充血性心力衰竭外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第29頁外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第30頁（2）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）PCWP正常值為0.8～2kPa（6～15mmHg）低于正常值有血容量不足（較CVP敏感）PCWP增高則常見于肺循環(huán)阻力增高時，比如肺水腫。肺動脈壓PVP正常值為1.3～2.9kPa（10～22mmHg）外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第31頁（3）心排出量和心臟指數(shù)心排出量（CO）是每搏排出量與心率乘積，成人正常值為4～6L/min。心臟指數(shù)（CI），單位體表面積心排出量。正常值2.5~3.5L/min·m2?？偼庵苎茏枇Γ⊿VR）＝平均動脈壓－中心靜脈壓/心排出量×80正常值為100～130kPa·s/L

外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第32頁動脈血氧含量（CaO2）＝1.34×動脈血氧飽和度(SaO2)×血紅蛋白（Hb）靜脈血氧含量（CvO2）=1.34×混合靜脈血氧飽和度（SvO2）×血紅蛋白（Hb）氧輸送(DO2)是指單位時間內(nèi)機(jī)體組織所能取得氧量。氧消耗（VO2）是指單位時間內(nèi)組織所消耗氧量。（4）氧輸送及氧消耗外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第33頁

DO2＝1.34×SaO2(動脈血氧飽和度)×Hb（血紅蛋白）CO×10正常值：400~600ml/(min.m2）外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第34頁

VO2＝CaO2（動脈血氧含量）－CvO2（靜脈血氧含量）×CO×10

正常值：150~200ml/(min.m2）

外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第35頁

當(dāng)VO2對應(yīng)提升時，提醒此時DO2還不能滿足機(jī)體代謝需要，應(yīng)該繼續(xù)努力提升DO2，直至VO2不再隨DO2升高而增加為止，只有到達(dá)這種狀態(tài)，即使此時CO值仍低于正常值，也表明DO2已滿足機(jī)體代謝需要。外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第36頁動脈血氧分壓（PaO2）二氧化碳分壓（PaCO2）堿剩下（BE）血酸堿度（pH）（5）動脈血?dú)夥治鐾饪菩菘酸t(yī)學(xué)知識講座第37頁

正常值為1～1.5mmol/L，危重病人允許到2mmol/L。乳酸鹽值越高，預(yù)后越差。

若超出8mmol/L，幾乎無生存可能。監(jiān)測其改變有利于預(yù)計休克程度及復(fù)蘇趨勢。

乳酸鹽/丙酮酸鹽（L/P）比值在無氧代謝時顯著升高；正常比值約10:1，高乳酸血癥時L/P比值升高。（6）動脈血乳酸鹽測定外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第38頁（7）彌散性血管內(nèi)凝血檢測

①血小板計數(shù)低于80×109/L；

②凝血酶原時間比對照組延長3秒以上

③血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性降低

④3P（血漿魚精蛋白副凝）試驗陽性和

⑤血涂片中破碎紅細(xì)胞超出2%等外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第39頁（8）胃腸粘膜內(nèi)pH（intramucosalpH,pHi）監(jiān)測外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第40頁外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第41頁

1、普通緊急治療2、補(bǔ)充血容量3、主動處理原發(fā)病4、糾正酸堿平衡失調(diào)5、血管活性藥品應(yīng)用六、治療外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第42頁

1）、血管收縮劑①多巴胺：是最慣用血管收縮劑。多巴胺含有各種作用，包含興奮α、β1受體和興奮多巴胺受體等作用。其藥理作用與劑量相關(guān)，小劑量＜10μg/（kg·min）時，主要是β1和多巴胺受體作用，可增強(qiáng)心肌收縮力和增加心排出量，并擴(kuò)張腎和胃腸道等內(nèi)臟器官血管；大劑量＞15μg/（kg·min）時則為α受體作用，使血管收縮，外周阻力增加?？贵w克時主要取其強(qiáng)心和擴(kuò)張內(nèi)臟血管作用，故宜采取小劑量。外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第43頁②多巴酚丁胺：多巴酚丁胺對心肌正性肌力作用較多巴胺強(qiáng)，能增加心排出量，降低肺毛細(xì)血管楔壓，改進(jìn)心泵功效。小劑量有輕度縮血管作用。慣用量為2.5～10μg

/（kg·min）。外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第44頁③去甲腎上腺素：是主要興奮α-受體、輕度興奮β-受體血管收縮劑，能興奮心肌、收縮血管、升高血壓及增加冠狀動脈血流量，作用時間短。因為其很強(qiáng)α-受體興奮作用和非常短暫作用時間，所以是最慣用血管收縮劑之一。慣用量為0.5μg/（kg·min）。

外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第45頁④間羥胺（阿拉明）間接興奮α、β受體，對心臟和血管作用同去甲腎上腺素，但作用弱維持30分鐘。外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第46頁

2）、血管擴(kuò)張藥品：α受體阻滯劑酚妥拉明、酚芐明抗膽堿藥品：如阿托品、山莨菪堿和東莨菪堿等。

外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第47頁

3）、強(qiáng)心藥品：

強(qiáng)心甙，如西地蘭。

另外，上述興奮α和β腎上腺素能受體藥品（如多巴胺和多巴酚丁胺等）也兼有強(qiáng)心功效。外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第48頁（6）彌漫性血管內(nèi)凝血治療（7）皮質(zhì)類固醇及其它藥品應(yīng)用

①阻斷α受體興奮作用，使血管擴(kuò)張，降低外周血管阻力，改進(jìn)微循環(huán)；②保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，預(yù)防溶酶體破裂；③增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量；④促進(jìn)線粒體功效和預(yù)防白細(xì)胞凝集；⑤促進(jìn)糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒。大劑量，如地塞米松1~3mg/kg，靜脈滴注，普通只用1~2次。重癥休克者，可連續(xù)2~3天，甚至更長時間。外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第49頁其它藥品1）、鈣通道阻斷劑如維拉帕米、硝苯地平和地爾硫等，含有預(yù)防鈣離子內(nèi)流、保護(hù)細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功效作用；2）、嗎啡類拮抗劑納絡(luò)酮，可改進(jìn)組織血液灌流和預(yù)防細(xì)胞功效失常；外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第50頁3）氧自由基去除劑如超氧化物歧化酶（SOD），能減輕缺血再灌注損傷中氧自由基對組織破壞作用；4）調(diào)整體內(nèi)前列腺素（PGS），如輸注依前列醇（PGI2）以改進(jìn)微循環(huán)；外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第51頁5）、三磷酸腺苷-氯化鎂（ATP-MgCL2）含有增加細(xì)胞內(nèi)能量、恢復(fù)細(xì)胞膜鈉-鉀泵作用，可防治細(xì)胞腫脹和恢復(fù)細(xì)胞功效。外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第52頁第二節(jié)

低血容量性休克外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第53頁

病因：大血管破裂、腹部損傷引發(fā)肝、脾破裂、胃、十二指腸出血、門靜脈高壓癥所致食管、胃底曲張靜脈破裂出血、宮外孕、產(chǎn)后大出血以及醫(yī)源性損傷等。

一失血性休克外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第54頁外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第55頁外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第56頁出血量超出全身總血量15％~20％

CVP降低回心血量降低CO下降所造成低血壓，神經(jīng)-內(nèi)分泌機(jī)制作用下可引發(fā)外周血管收縮、血管阻力增加和心率加緊。微循環(huán)障礙，各組織器官功效不全和衰竭。外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第57頁

治療

補(bǔ)充血容量和主動阻止出血是治療關(guān)鍵。（一）、補(bǔ)充血容量依據(jù)血壓和脈率改變來預(yù)計失血量（表5-1）。補(bǔ)充血容量不需要全部補(bǔ)充全血。經(jīng)靜脈快速（30~45分鐘內(nèi)）滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液1000~ml。人工膠體（羥乙基淀粉）500~1000ml以快速補(bǔ)充循環(huán)血量。

外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第58頁患者血細(xì)胞比容超出30％，足以滿足病人生理需要（攜氧能力），可無須輸血。失血量很大，或繼續(xù)有失血，Hb＜70g/L，輸注適量濃縮紅細(xì)胞。失血超出全血量30%可輸全血。輸注適量等滲鹽水或平衡鹽溶液含有主要意義。補(bǔ)充毛細(xì)血管內(nèi)血液粘度和改進(jìn)微循環(huán)灌流。臨床上，可依據(jù)動脈血壓和中心靜脈壓兩個參數(shù)作綜合分析，判斷其異?，F(xiàn)象原因，并作出對應(yīng)處理（表5-2）外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第59頁外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第60頁

（二）止血

壓迫止血如體表動脈大出血；門脈高壓食管靜脈曲張破裂大出血等。手術(shù)根本性治療。急性活動性出血，應(yīng)在主動補(bǔ)充血容量同時作好手術(shù)準(zhǔn)備，及早施行手術(shù)止血。即使血壓還不穩(wěn)定，仍有手術(shù)指征。外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第61頁外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第62頁二、創(chuàng)傷性休克（TraumaticShock）外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第63頁

病因

嚴(yán)重外傷，如多發(fā)骨折，大面積擠壓傷、大手術(shù)后等。出血、滲出腫脹，丟失血容量。組織、細(xì)胞損傷，釋放組胺、蛋白酶等造成血管擴(kuò)張，通透性增加，有效循環(huán)血量下降。疼痛刺激神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)，影響心血管，心率增加，血管收縮等。內(nèi)臟損傷直接造成血流動力學(xué)改變：如胸部損傷直接影響心、肺功效；截癱有短暫回心血量下降；顱腦損傷，血壓下降。外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第64頁

治療1、補(bǔ)充血容量：方法同失血性休克。丟失量難以預(yù)計，治療后依據(jù)監(jiān)測調(diào)

整補(bǔ)液方案。2、糾正酸堿平衡失調(diào)

休克加重，可出現(xiàn)酸中毒。早期糾酸是錯誤，補(bǔ)充堿性液必須

查動脈血?dú)夥治觥?、手術(shù)治療：外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第65頁第三節(jié)感染性休克（SepticShock）外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第66頁

病因

急性化膿性腹膜炎：如胃腸道破裂穿孔，嚴(yán)重急性化膿性闌尾炎、急性化膿性膽管炎、細(xì)菌性肝膿腫、嚴(yán)重泌尿系感染，主要致病菌為G-桿菌，釋放內(nèi)毒素，造成休克（內(nèi)毒素性休克）。

外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第67頁外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第68頁外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第69頁

內(nèi)毒素和抗體、補(bǔ)體結(jié)合，刺激交感神經(jīng)→血管收縮痙攣→損傷血管內(nèi)皮及細(xì)胞。內(nèi)毒素促使組胺、激肽、前列腺素及溶酶體破壞等炎性介質(zhì)釋放，引發(fā)全身炎性反應(yīng)，全身炎癥反應(yīng)綜合征（systgemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）深入發(fā)展休克和多臟器功效衰竭（MOF）。

外科休克醫(yī)學(xué)知識講座第70頁

全身炎癥反應(yīng)癥合癥（SIRS）：1.體溫＞38度或＜36度。