上消化道出血護(hù)理查房Nursingroundofuppergastrointestinalhemorrhage普通外科一病區(qū)護(hù)理查房目的了解上消化道出血的處理原則掌握上消化道出血的臨床表現(xiàn)掌握上消化道出血的健康教育消化道出血相關(guān)知識(shí)1病例介紹2護(hù)理問題及措施3護(hù)理健康教育4上消化道出血相關(guān)知識(shí)Uppergastrointestinalhemorrhagerelatedknowledge01上消化道概念上消化道：指Treitz韌帶（屈式韌帶）以上的消化道，包括食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血Treitz韌帶（十二指腸懸韌帶）：十二指腸空腸區(qū)的上后壁有一束由肌纖維和結(jié)締組織構(gòu)成的十二指腸懸肌，固定于右隔腳上，十二指腸懸肌和包繞于其下端表面的腹膜皺襞共同構(gòu)成此韌帶。手術(shù)中，Treitz韌帶可以認(rèn)為是空腸起始的部位?！鹕舷莱鲅牟∫?食管疾病食管炎食管潰瘍食管癌上消化道出血的病因-食管賁門粘膜撕裂劇烈嘔吐、腹內(nèi)壓驟增賁門、食管遠(yuǎn)端粘膜、粘膜下層縱向撕裂大出血急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)食管賁門粘膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征）上消化道出血的病因-食管胃底靜脈曲張食管胃低靜脈曲張破裂出血驟然起病，大量嘔血伴黑便為突發(fā)癥狀慢性肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮??；預(yù)后差，死亡率高肝硬化伴食管胃底靜脈曲張模式圖消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎胃癌膽道出血胰腺疾病胃動(dòng)脈硬化，Dieulafoy病全身性疾?。貉翰　⒛蚨景Y、血管性疾病、風(fēng)濕性疾病、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷上消化道出血病因-胃十二指腸疾病上消化道出血病因-消化性潰瘍出血發(fā)病居消化道出血首位，年輕人好發(fā)球部潰瘍更易出血，提示病變具有高度活動(dòng)性周期性、節(jié)律性疼痛，出血前數(shù)日疼痛加重，部分出血后疼痛緩解一般為靜脈出血，表現(xiàn)黑便，少量?jī)H表現(xiàn)大便潛血陽性，量大可嘔血。內(nèi)窺鏡、X線檢查可確定潰瘍部位、大小，結(jié)合活檢可鑒別良惡性。上消化道出血病因–胃癌很少大量出血，多為少量持續(xù)出血有時(shí)潰瘍型胃癌可引起大量出血年齡多在50歲以上，伴食欲不振、進(jìn)行性消瘦體檢有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大上消化道出血病因–肝、膽疾病肝臟及膽道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指腸,造成嘔血或便血。肝臟疾病：肝癌、肝膿腫、肝動(dòng)脈瘤等破裂出血;膽道疾?。耗懙澜Y(jié)石,膽道寄生蟲(蛔蟲),膽囊癌,膽管癌及壺腹癌均可引起出血。上消化道出血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)嘔血失血性周圍循環(huán)衰竭黑便或便血其他上消化道出血臨床表現(xiàn)嘔血者一般都伴有黑便嘔吐物顏色主要取決于是否經(jīng)過胃酸的作用上消化道出血的特征性癥狀嘔血上消化道出血臨床表現(xiàn)有黑便不一定伴有嘔血黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)短影響上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便黑便上消化道出血臨床表現(xiàn)有黑便不一定伴有嘔血黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)短影響上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便失血性周圍循環(huán)衰竭補(bǔ)充血容量積極補(bǔ)充血容量立即配血、大號(hào)針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液、測(cè)量中心靜脈壓輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90-100g/l三腔二囊管的應(yīng)用上消化道出血病例匯報(bào)CasereportofUppergastrointestinalhemorrhage02病情介紹患者周XX，男，30歲入院日期：2020-08-29住院號(hào)：888901主訴：黑便1周余現(xiàn)病史：患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)黑便，1~2次/日，成型，量不多，無嘔血，未給予重視，后逐漸出現(xiàn)頭暈乏力，有時(shí)大汗，自服藥物癥狀無明顯緩解，今來我院就診，為進(jìn)一步診治門診擬”胃潰瘍并出血“收住入院，起病以來患者無畏寒、發(fā)熱，無反酸，噯氣，無吞咽困難，無腹痛、腹瀉。無黃疸。厭油膩，無明顯消瘦，患者目前神清、精神尚可，飲食睡眠一般，小便外觀無異常。病史簡(jiǎn)介既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病等心血管病史，否認(rèn)無肝炎、結(jié)核等傳染病史，1年前因闌尾炎急診行闌尾切除術(shù)、無外傷史，無輸血史。家族史：父母健在，1姐體健，否認(rèn)家族傳染病史。護(hù)理體格檢查生命體征：T：37.2℃P：88次/分R：18次/分BP：95/62mmHg。體格檢查：神志清楚，精神一般。淺表淋巴結(jié)不腫大。咽不充血，雙扁桃體不腫大。心肺聽診未見異常。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張；腹軟，右下腹壓痛、伴反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，肝、雙腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，結(jié)腸充氣試驗(yàn)（-），閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（-），腰大肌試驗(yàn)（-），腸鳴音正常，直腸指檢未及明顯異常。輔助檢查：胃鏡：胃潰瘍伴出血簡(jiǎn)要病情入院后予禁食、禁水、靜脈使用抗生素、補(bǔ)液等治療。急診完善相關(guān)檢驗(yàn)：血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能、術(shù)前感染四項(xiàng)等..急診完善心電圖、胸片等檢查。護(hù)理措施與護(hù)理問題Nursingproblemsandnursingmeasures03護(hù)理診斷體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關(guān)活動(dòng)無耐力：與血容量減少有關(guān)。清理呼吸道無效：與無力咳嗽，呼吸到痙攣有關(guān)排便異常：與上消化道出血有關(guān)。焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)知識(shí)缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥，手術(shù)等知識(shí)潛在并發(fā)癥：窒息一般護(hù)理休息與體位大出血時(shí)絕對(duì)臥床休息，平臥下肢抬高，以保證腦部供血，協(xié)助病人取舒適體位并定時(shí)變換體位，保持呼吸道通暢，吸氧，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸；必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，精神上的安靜和減少身體活動(dòng)有利于出血停止，治療和護(hù)理工作應(yīng)有計(jì)劃集中進(jìn)行，以保證病人的休息和睡眠。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量治療護(hù)理：迅速建立靜脈通道，宜選擇粗大血管，根據(jù)生命體征適當(dāng)回快補(bǔ)液速度在心率、血壓基本平穩(wěn)后可減慢速度，以免補(bǔ)液量大引起肺水腫或再次出血。補(bǔ)液過程中注意晶體和膠體的搭配飲食護(hù)理嚴(yán)重嘔血或嘔血伴有劇烈嘔吐者，應(yīng)暫禁食，止血后1—2天進(jìn)食流質(zhì)飲食。小量出血，攝少量溫涼流質(zhì)食物，然后過渡到軟食。26病情監(jiān)測(cè)生命體征：有無心率加快、心律失常、脈搏細(xì)弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。精神和意識(shí)狀態(tài)：有無精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識(shí)不清甚至昏迷。末梢灌注：觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。準(zhǔn)確記錄出入量：疑有休克時(shí)留置導(dǎo)尿管，測(cè)每小時(shí)尿量，應(yīng)保持尿量>30毫升每小時(shí)。觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。定期復(fù)查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓杭毙源蟪鲅獣r(shí)，經(jīng)由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質(zhì)，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡出血相關(guān)護(hù)理觀察與護(hù)理措施觀察判斷出血量？觀察判斷出血部位與病因？觀察出血后的伴隨癥狀？觀察判斷出血是否停止？上消化道大量出血的早期識(shí)別？1.出血量的估計(jì)（根據(jù)臨床表現(xiàn)）嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn)出血相關(guān)護(hù)理觀察與護(hù)理措施表現(xiàn)出血量估計(jì)糞便隱血（＋）出血量>5~10ml/日黑糞出血量>50~70ml/日嘔血胃內(nèi)積血>250~300ml/次全身癥狀出血量>400~500ml周圍循環(huán)衰竭出血量>1000ml嘔血多呈咖啡色血紅素胃酸正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵腸內(nèi)硫化物硫化亞鐵出血量的估計(jì)（根據(jù)臨床表現(xiàn)）失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈細(xì)速、尿少等。大量出血：短期內(nèi)超過1000ml或循環(huán)血量的20%。出血相關(guān)護(hù)理觀察與護(hù)理措施有無周圍循環(huán)衰竭情況體位變化：平臥→坐位BP↓>15~20mmHg、P↑>10次/分示血容量明顯不足，需緊急輸血。SBP<90mmHg，Ｐ>120次/分，伴休克表現(xiàn)提示嚴(yán)重大量出血，需積極搶救。出血相關(guān)護(hù)理觀察與護(hù)理措施嘔血與黑糞均出現(xiàn)者出血部位多為胃或食管，單純黑糞者出血常位于十二指腸；有慢性、節(jié)律性中上腹痛史，常為胃或食管，常為潰瘍病出血，尤其是出血前疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解；出血前有應(yīng)激因素者首先考慮應(yīng)激性病變出血；有慢性肝病、門脈高壓者多考慮食管、胃底靜脈破裂出血；中老年人首次出血，且有厭食、體重下降、不規(guī)律腹痛者應(yīng)考慮胃癌。2.出血部位與病因的判斷發(fā)熱：<38.5℃持續(xù)3~5天腸源性氮質(zhì)血癥3~4天后降至正常。如BUN↑>3~4天：繼續(xù)出血或再出血休克時(shí)間過長(zhǎng)或原有腎臟病變→腎衰竭血常規(guī)變化Hb↓、RBC↓網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)↑WBC數(shù)↑出血相關(guān)護(hù)理觀察與護(hù)理措施3.出血后伴隨癥狀繼續(xù)出血或再出血征象：嘔血、黑糞情況：反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)。周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：經(jīng)充分補(bǔ)液輸血后無明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化。血象變化：Hb、RBC繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高。BUN：持續(xù)或再次升高（在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下)。門脈高壓的病人原有脾大，在出血后暫時(shí)縮小，如不見脾恢復(fù)腫大提示出血未止。4.觀察判斷出血是否停止出血相關(guān)護(hù)理觀察與護(hù)理措施出血相關(guān)護(hù)理觀察與護(hù)理措施少數(shù)患者因出血速度快，早期可無嘔血及黑糞，僅有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)直腸指檢可發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞，有助于早期診斷5.上消化道大量出血的早期識(shí)別心理護(hù)理觀察病人有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，特別是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出血者，有地對(duì)治療失去信心，不合作解釋安靜休息有利于止血，關(guān)心、安慰病人搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張情緒。經(jīng)常巡視，大出血時(shí)陪伴病人，使其有安全感嘔血或解黑便后及時(shí)清除血跡、污物，以減少對(duì)病人的不良刺激解釋各項(xiàng)檢查、治療措施，聽取并解答病人或家屬的提問，以減輕他們的疑慮失落悲觀焦慮恐懼護(hù)理安全輕癥病人可以起身稍事活動(dòng)，可上廁所大小便。但應(yīng)注意有活動(dòng)性出血時(shí)，病人常因有便意而至廁所，在排便時(shí)或便后起立時(shí)暈厥。指導(dǎo)病人坐起、站起進(jìn)動(dòng)作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時(shí)立即臥床休息并告知護(hù)士；必要時(shí)由護(hù)士陪同如廁或暫時(shí)改為在床上排