難愈性創(chuàng)面護理常規(guī)【概念】難愈性創(chuàng)面（refractorywounds）是指各種原因造成的難以自行愈合的潰瘍。根據(jù)其主要原因及潰瘍性質(zhì)分為以下類型：外傷性潰瘍、壓瘡、放射性潰瘍、靜脈淤血性潰瘍、動脈缺血性潰瘍、感染性潰瘍、惡性潰瘍等。雖然難愈性創(chuàng)面不會立即威脅生命，但因其長期經(jīng)久不愈，會嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給家人帶來沉重的經(jīng)濟與護理負擔?！局委煼绞健?、創(chuàng)面定期換藥、應用抗生素2、負壓封閉引流術（VSD）、皮片移植術、皮瓣移植術【護理措施】一、入院護理（一）評估：患者生命體征、自理能力、高風險評估、用藥及過敏史、創(chuàng)面部位、大小、深度、肢體末端血運情況等。（二）病情觀察：1、觀察創(chuàng)面有無水腫、異味、創(chuàng)面顏色、分泌物多少等，隨病情進展，觀察有無創(chuàng)面膿毒癥發(fā)生。2、護理措施:病室安靜清潔，溫濕度適宜，保證患者休息。每日開窗通風1～2次，每次30分鐘。每日監(jiān)測患者生命體征。取合理體位，避免創(chuàng)面繼續(xù)受壓。保持創(chuàng)周清潔，臥床期間注意完好皮膚的護理，避免壓瘡發(fā)生。遵醫(yī)囑應用抗生素，預防感染。二、術前護理1、皮膚準備：術區(qū)備皮，剃除毛發(fā)，清潔術區(qū)周圍皮膚。2、指導患者戒煙酒，練習深呼吸及有效咳嗽。練習床上排大小便。3、術前12小時禁食，4小時禁水。4、完善術前檢查，做好安全核查。5、遵醫(yī)囑必要時留置尿管。三、術后護理（一）評估：患者神志、生命體征、手術方式、麻醉方式、用藥情況，各種導管、存在風險等。（二）活動與飲食：全麻術后去枕平臥位6小時,協(xié)助患者定時更換體位。術肢抬高位，注意防止術區(qū)受壓。術后6小時指導患者健肢主動活動，對指、握拳、踝泵練習等，每日3-5次，每次每個動作10-15次，避免關節(jié)僵硬和下肢深靜脈血栓形成。患肢可適度屈伸、旋轉(zhuǎn)等。如術區(qū)不在下肢，術后第一天可鼓勵患者適度下床活動。如術區(qū)在下肢，根據(jù)術區(qū)恢復情況、是否拆線，指導患者下床活動。禁食水6小時后試進流食，逐步過渡到普食。注意進食粗纖維食物避免臥床期間便秘。囑患者多進高蛋白、高維生素、易消化飲食，禁食辛辣刺激性食物，以促進創(chuàng)面愈合。局麻治療患者正常飲食。（三）病情觀察：術日及術后1-5日1、術區(qū)及引流的觀察：妥善固定引流管，確保各管路通暢、連接緊密，做好標識。負壓引流瓶的位置要低于創(chuàng)面水平，有利于引流。觀察VSD敷料是否塌陷、引流管管型是否存在。若敷料收縮、塌陷示密閉性良好，若敷料恢復原狀或隆起，示半透膜密閉不良，應及時告知醫(yī)生給予處理。遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)負壓數(shù)值，一般為0.02-0.04MPa。觀察引流管和三通管有無堵塞，如發(fā)現(xiàn)堵塞及時告知醫(yī)生，予管路沖洗或更換三通及引流管。每24小時更換引流袋，更換時要防止返流，預防感染。觀察并記錄引流液的量、性質(zhì)及顏色，如引流液為鮮紅色，表明活動性出血，應立即告知醫(yī)生給予處理。一般于術后4-5日撤除VSD裝置。2、密切觀察患肢末梢血運、感覺、活動、足背動脈搏動，發(fā)現(xiàn)異常及時通知值班醫(yī)生。3、予疼痛評分，做好患者心理護理，如指導分散注意力、聽音樂等，必要時遵醫(yī)囑應用止痛藥物或調(diào)整負壓數(shù)值。4、遵醫(yī)囑應用抗生素預防感染。術后5日-根據(jù)患者全般狀態(tài)及創(chuàng)面清潔、肉芽生長情況確定是否行皮片移植/皮瓣移植手術（具體護理措施見皮片/皮瓣移植術護理常規(guī)），或再次行VSD負壓引流術。（四）用藥觀察與護理：1、抗生素：確認皮試陰性，術前及術后應用預防感染。2、消腫止痛藥物：對患者進行疼痛評估，合理應用止痛藥物。（五）并發(fā)癥觀察與護理1、創(chuàng)面感染/創(chuàng)面膿毒癥：患者發(fā)熱、血常規(guī)白細胞計數(shù)明顯高于正常值、創(chuàng)面水腫、異味、色澤污穢、有膿性分泌物等。隨病情進展，觀察有無創(chuàng)面膿毒癥發(fā)生，表現(xiàn)為高熱、呼吸、脈率加快、食欲減退、腹脹或腹瀉、可伴神志改變、精神癥狀如譫語、煩躁等，創(chuàng)面污穢、壞死組織及分泌物增多、可見壞死斑片、創(chuàng)面惡化，嚴重者可出現(xiàn)中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克等，危及生命。嚴密觀察患者生命體征及神志的變化，觀察是否有感染性休克。高熱時可行血培養(yǎng)檢驗。遵醫(yī)囑應用抗生素、補液，做創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)。做好留置管道的護理，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，接觸創(chuàng)面戴手套，做好手衛(wèi)生。指導患者進食高蛋白、高熱量、富含維生素食物，忌食辛辣刺激性食物，可少量多餐，以增強患者機體抵抗力。病房每日紫外線消毒0.5-1小時，保持床單元整潔?！窘】抵笇А?、保持包扎敷料的清潔、干燥。2、患肢抬高位，高于心臟水平，以促進靜脈回流，減輕創(chuàng)面水腫。3、飲食護理，囑患者進食高蛋白、高熱量、富含維生素食物，禁辛辣刺激性食物。4、留置管道期間，保持管道通暢，翻身活動時防止管道堵塞、扭曲、受壓，以保證引流的有效性。5、保持平和心態(tài)，避免情緒激動和過度緊張、焦慮。6、創(chuàng)面恢復后盡早行患肢功能鍛煉，如對指、握拳、屈伸等，每日3-5次，每次每個動作做10-15次。7、向患者講解慢性潰瘍相關知識。8、出院指導：創(chuàng)面已完全愈合患者指導佩戴彈力套至少半年，局部應用