劉玉國

副教授山東省腫瘤醫(yī)院藥學部主任，理學碩士，碩士生導師，副主任藥師，研究方向為中藥藥效及分子機制研究山東省抗癌協(xié)會理事山東中醫(yī)藥學會常務(wù)理事山東省衛(wèi)生經(jīng)濟協(xié)會醫(yī)藥采購與管理委員副主任委員山東省中藥學會中藥制劑專業(yè)委員會副主任委員山東省藥學會藥劑專業(yè)委員會委員山東中西醫(yī)結(jié)合學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會委員山東省醫(yī)學會第二屆臨床藥事分會委員《藥品評價》雜志腫瘤版編委

近五年科研論文有，為首承擔課題4項，其中省自然基金1項、廳局級3項；第一作者和通訊作者發(fā)表論文

10余篇，其中SCI\EI收錄3篇，授權(quán)發(fā)明專利1項。山東省腫瘤醫(yī)院山東省腫瘤醫(yī)院劉玉國2麻醉藥品、精神藥品管理內(nèi)

容□麻醉藥品、精神藥品概念及相關(guān)法律法規(guī)□麻醉藥品、精神藥品規(guī)范化管理□麻醉藥品、精神藥品合理使用麻醉藥品、精神藥品概念麻醉藥品和精神藥品是管理上的概念,隨時代發(fā)展,定義不斷衍化,內(nèi)容不斷更新–國際禁毒公約將具有依賴特性的藥物分為麻醉藥品和精神藥品兩大類進行國際管制麻醉藥品和精神藥品的定義–《麻醉藥品和精神藥品管理條例》本條例所稱麻醉藥品和精神藥品,是指列入麻醉藥品目錄、精神藥品目錄的藥品和其他物質(zhì)–麻醉藥品和精神藥品目錄由國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門會同國務(wù)院公安部門、國務(wù)院衛(wèi)生主管部門制定、調(diào)整并公布4法律《中華人民共和國藥品管理法》全國人大2001年12月1日法規(guī)《中華人民共和國藥品管理法實施條例》國務(wù)院2002年9月15日《麻醉藥品和精神藥品管理條例》國務(wù)院2005年11月1日5麻醉、精神藥品管理的相關(guān)法律、法規(guī)部門規(guī)章《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】436號2005-11-1407年5月已廢止《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】438號2005年11月14日《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印簽卡管理規(guī)定》衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】421號2005年11月2日《關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)購買、使用麻醉藥品和精神藥品有關(guān)問題的通知》衛(wèi)生部、SFDA衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】430號2005年11月15日《關(guān)于做好麻醉藥品、第一類精神藥品使用培訓和考核工作的通知》衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2005】237號2005年11月3日《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導原則》衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2007】38號2007年1月25日《精神藥品臨床應(yīng)用指導原則》衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2007】39號2007年1月25日《處方管理辦法》衛(wèi)生部53號令2007年5月16日麻醉、精神藥品管理的相關(guān)部門規(guī)章麻醉藥品的管理7麻醉藥品管理的目的保持最佳平衡限制供應(yīng)保護個人和社會免受毒品危害互相補充而不是互相排斥確保緩解患者的疼痛醫(yī)院等級評審對麻醉藥品、精神藥品的管理要求9麻醉藥品規(guī)范化管理由分管院長負責,醫(yī)療、管理、藥學、護理、保衛(wèi)等部門組成,指定專職人員負責麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作將精、麻藥品管理列入年度目標負責制考核麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度麻醉藥品、第一類精神藥品三級管理制度麻醉藥品、第一類精神藥品安全管理、值班巡查及丟失報告制度麻醉藥品、第一類精神藥品專項檢查制度麻醉藥品、第一類精神藥品自查制度麻醉藥品、第一類精神藥品采購驗收制度麻醉藥品、第一類精神藥品儲存、保管制度麻醉藥品、第一類精神藥品調(diào)劑管理制度麻醉藥品、第一類精神藥品臨床使用管理制度麻醉藥品、第一類精神藥品病區(qū)使用管理制度病區(qū)麻醉、第一類精神藥品基數(shù)管理制度麻醉藥品、第一類精神藥品病歷管理制度麻醉藥品規(guī)范化管理12五專管理三級管理批號管理五專管理13專人負責專柜加鎖專用帳冊專冊登記專用處方五專管理14專人負責:指定專人管理麻醉藥品、第一類精神藥品。倉庫指定專人負責麻醉藥品、第一類精神藥品的采購工作藥房指定專人負責麻醉藥品、第一類精神藥品審方、調(diào)劑、登記等工作。 病區(qū)制定專人（護士）負責麻醉藥品、第一類精神藥品領(lǐng)用、使用、記錄等工作。五專管理專柜加鎖:麻醉藥品、第一類精神藥品必須存放保險柜內(nèi)，雙人雙鎖（密碼），兩人同時開鎖（掩蓋密碼）方可打開保險柜。15五專管理專用帳冊:麻醉藥品、第一類精神藥品建立專用帳冊，登記藥品的領(lǐng)用、使用情況。16五專管理專冊登記:藥房對麻醉藥品、第一類精神藥品處方進行專冊登記。17五專管理專用處方:醫(yī)師開具麻醉藥品、第一類精神藥品使用專用處方（淡紅色，右上角標注“麻、精一”）18三級管理19

即藥庫、藥房和病區(qū)分別負責各環(huán)節(jié)麻醉藥品、第一類精神藥品的管理。藥庫采購、驗收、儲存、銷毀藥房儲存、調(diào)劑病區(qū)儲存、使用藥庫采購憑《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡》到定點批發(fā)企業(yè)采購。20藥庫驗收雙人驗收貨到即驗最小包裝入庫登記21藥庫儲存專人負責藥庫:專柜加鎖，裝有報警裝置。22藥庫報廢藥品銷毀破損、過期等報廢藥品,統(tǒng)一交予藥庫,由藥庫按相關(guān)程序統(tǒng)一銷毀。23藥房HIS系統(tǒng):設(shè)有單獨擺藥臺功能，對麻精藥品單獨調(diào)劑。24藥房HIS系統(tǒng):對醫(yī)囑、處方進行審核25醫(yī)師處方權(quán)醫(yī)師處方權(quán)經(jīng)過濟南市衛(wèi)生局培訓,取得麻醉醫(yī)師培訓證,由醫(yī)務(wù)部授予處方權(quán)為便于審核醫(yī)師處方權(quán),按拼音順序整理醫(yī)師名單,為進一步加強管理,在系統(tǒng)中限制醫(yī)師處方權(quán)26處方限量為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當逐日開具,每張?zhí)幏綖?日常用量。27藥品類別門（急）診普通病人門（急）診癌癥疼痛和中、重度慢性疼痛病人麻，精一注射劑1次常用量3日常用量麻，精一緩、控釋制劑7日常用量15日常用量麻、精一其他劑型3日常用量7日常用量二類精神藥品7日常用量普通制劑原則上7（3急診）天用量使

用28門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。病歷中應(yīng)當留存下列材料復(fù)印件:（一）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明； （二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；（三）為患者代辦人員身份證明文件。使

用29使

用處方管理 每日對麻醉藥品、第一類精神藥品處方進行匯總、統(tǒng)計,裝訂成冊。門診處方30住院處方匯總、統(tǒng)計使

用處方專冊登記31使

用空安瓿、廢貼回收記錄32病區(qū)藥品管理基數(shù)管理（注射劑）基數(shù)的確定病區(qū)申請

護理部、藥學部審核藥學部統(tǒng)一配備。33基數(shù)更改申請領(lǐng)用清單領(lǐng)用匯總統(tǒng)計34病區(qū)使用□領(lǐng)用、使用記錄35監(jiān)督檢查藥品檢查 藥學部每月對全院麻醉藥品、第一類精神藥品進行檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給科室,督促整改。36檢查匯總匯總分析 每月將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,匯總分析,提出整改措施,反饋給護理部。37處方點評麻精藥品專項處方點評38培訓 知識培訓:為規(guī)范全院麻醉藥品、第一類精神藥品管理，醫(yī)院組織多次麻精藥品專項培訓。39批號管理40麻醉藥品使用的各個環(huán)節(jié)做到專冊登記、追蹤溯源。驗收入庫:麻醉藥品入庫登記（批號登記）藥品出庫:麻醉藥品出庫登記（批號登記）藥房發(fā)藥:麻醉藥品處方登記（批號登記）病區(qū)使用:領(lǐng)用使用情況登記（批號登記）麻醉藥品合理使用41癌痛現(xiàn)狀疼痛是最常見的腫瘤相關(guān)癥狀之一約1/4新診斷惡性腫瘤的患者,1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛患者最為恐懼的癥狀之一NCCN癌痛指南的基本原則疼痛篩查和全面準確的疼痛評估初始快速有效的止痛治療以阿片類藥物為核心的維持治療針對癌痛病理機制的輔助止痛治療健全的會診、教育、隨訪機制和策略麻精藥品在癌痛使用的障礙因素怕麻醉藥品

“成癮”對疼痛治療認識不足怕藥品的不良反應(yīng)怕因管理不嚴造成流弊犯錯誤因素一 怕成癮 身體依賴性(physicaldependence)亦稱生理依賴性是反復(fù)用藥造成的一種機體適應(yīng)狀態(tài)√主要表現(xiàn)為：停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀（特點：特征性、反跳性、出現(xiàn) 時間與所依賴藥物的作用時間相關(guān)）耐受性（特點：作用強度減弱，作用時間縮短）可以產(chǎn)生身體依賴性的物質(zhì)：酒、鎮(zhèn)靜催眠藥、阿片類精神依賴性(psychicdependence)亦稱心理依賴性(psychologicaldependence)，為體驗藥物的特殊精 神效應(yīng)而產(chǎn)生的一種強迫尋藥、用藥行為和強烈的心理渴求。是造成藥物濫用的藥理學基礎(chǔ)。？特點：一旦產(chǎn)生，難以祛除；產(chǎn)生與否與個體精神狀態(tài)和用藥目的相關(guān)（1）12000例:0.033％---PorterJ,JickH,1980（2）24000例:0.029％---FriedmanDP,1990癌癥疼痛及長期使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的成癮性發(fā)生率:麻醉性鎮(zhèn)痛藥依賴性防范長期使用不突然停藥,采用劑量遞減方法靜脈直接注射使血藥濃度突然增高,容易出現(xiàn)欣快感及毒性反應(yīng),從而易于導致“成癮”慢性疼痛治療,提倡使用控、緩釋制劑,口服給藥,按時用藥,按階梯用藥等方法因素二 擔心阿片類藥物的不良反應(yīng)阿片類藥物的大多數(shù)不良反應(yīng)是可耐受的,如惡心,頭暈。連續(xù)治療5-7天后,患者通常可以對上述癥狀耐受積極預(yù)防阿片類藥物的不良反應(yīng)阿片類藥物:防治不良反應(yīng)不良反應(yīng):便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，大多可耐受預(yù)治不良反應(yīng)是止痛治療計劃的重要組成部分麻醉藥品用量常用量、阿片類常用量、癌痛患者阿片類常用量應(yīng)如何界定常用量是指臨床常用的有效劑量范圍,既可獲得良好的療效而又較安全的量；有些書籍稱為治療量。而阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異,需要逐漸調(diào)整劑量,以獲得最佳用藥劑量,稱為劑量滴定。麻醉藥品用量不同患者阿片類有效劑量存在一定差異,應(yīng)該根據(jù)患者的個體化情況,給予合適的藥物劑量。即使已經(jīng)在使用阿片藥物止痛的患者,也需要動態(tài)評估,根據(jù)情況適當調(diào)整劑量,保證患者處于基本無痛狀態(tài)。對使用大劑量、超大劑量的患者,科室應(yīng)進行病例討論,臨床藥師應(yīng)進行審核,建立相關(guān)流程,保障患者用藥權(quán)益。阿片類藥物劑量換算藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服＝1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服＝1:1.2嗎啡（口服）:可待因（口服）＝1:6.5羥考酮10mg嗎啡（口服）:羥考酮（口服）＝1:0.5芬太尼透皮貼劑25ug/h芬太尼透皮貼劑ug/h

q72h=1/2x口服嗎啡mg/d劑量疼痛強度(NRS)劑量滴定增加幅度7～1050

%～100%4

～625

%～50％2～3≤25％阿片類藥物初始劑量后如何劑量滴定:三階梯止痛◆世界衛(wèi)生組織三階梯止痛方案三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則:底”按階梯給藥切忌“一方到口服（或無創(chuàng)）給藥按時給藥個體化“察顏觀色”注意具體細節(jié)目的:最佳療效副作用最小按階梯給藥選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級向高級順序提高第一階梯 第二階梯 第三階梯不同程度的疼痛選擇相對應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛第二階梯代表藥為可待因第一、二階梯用藥有‘天花板效應(yīng)’以嗎啡為代表的第三階梯藥物,“無天花板效應(yīng)”癌痛治療不宜使用哌替啶止痛作用欠佳,是嗎啡的1/10-1/20用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴重不良反應(yīng):哌替啶的代謝物為去甲哌替啶,對中樞神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟有毒性作用,其半衰期長達3-18h。度冷丁不符合癌癥三階梯治療的口服原則哌替啶不宜用于慢性癌痛反