三甲評審復審標準--康復醫(yī)學科相關條款解讀十二、康復治療管理與持續(xù)改進評審標準評審要點責任科室4．12．1進行康復治療必要性的評估，并給予規(guī)范指導。4．12．1．1有康復診療指南/規(guī)范，康復醫(yī)師對每位康復患者有明確診斷與功能評估，制訂康復治療計劃。開展了臨床早期康復介入服務。【Ｃ】1．制定以疾病、損傷的急性期臨床康復為重點的康復指南/規(guī)范。2．康復醫(yī)師對每個康復患者有明確診斷與功能評估并制訂康復治療計劃。3．開展臨床早期康復介入服務。4．康復治療計劃由康復醫(yī)師、治療師、護士、病人及家屬共同落實?？祻涂婆R床科室1、常用康復治療技術操作規(guī)范2、416醫(yī)院疾病、損傷急性期康復指南1、416醫(yī)院康復醫(yī)學科評定量表2、康復處方1、康復醫(yī)學科機構組織圖2、臨床早期康復介入服務流程【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室對康復計劃落實情況有自查、評價，有改進措施。2．主管部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。康復科醫(yī)務科【Ａ】符合“Ｂ”，并患者康復效果明顯?？祻涂?．12．1．2住院患者康復治療?！荆谩?．有住院患者康復治療的相關規(guī)定。2．住院患者的康復治療由康復醫(yī)師會診，根據患者的病情與主管醫(yī)生共同商定治療計劃/方案。3．康復治療計劃由相關人員落實?？祻涂?、院內各科室與康復醫(yī)學科雙向轉診協(xié)議2、康復醫(yī)學科院內會診制度【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．選派康復醫(yī)師和治療師深入臨床科室，與科室建立協(xié)作的工作模式，為須康復治療的患者，提供早期、專業(yè)的康復醫(yī)療服務。2．主管部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改?？祻涂漆t(yī)務科1、康復醫(yī)學科結構組織圖【Ａ】符合“Ｂ”，并患者康復計劃落實，康復效果明顯?？祻涂?．12．2向患者及其家屬、授權委托人充分說明康復治療計劃/方案，鼓勵患者主動參與康復治療4．12．2．1患者及家屬、授權委托人知情同意，主動參與康復治療?！荆谩?．康復醫(yī)師、治療師向患者及其家屬、授權委托人說明康復治療計劃/方案，包括各種程序的內容與訓練目的、方向性、期間、預后預測、禁忌等。2．有預期目標對康復患者及家屬進行確認的規(guī)定。3．有對患者病情及所能承受能力確認規(guī)定與流程。4．患者及家屬、授權委托人了解康復治療計劃/方案、患者的預期目標，并參與康復治療。5．相關工作人員知曉康復治療計劃并落實措施?？祻涂?、康復醫(yī)學科知情同意書2、授權委托書3、康復訓練計劃書4、康復處方1、訓練簽到單【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。2．主管部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改?？祻涂漆t(yī)務科【Ａ】符合“Ｂ”，并康復治療記錄真實、準確、完整，病歷記錄合格率100%?？祻涂?．12．3功能康復的過程與訓練的效果有記錄，康復治療訓練的人員具備相應的資質。4．12．3．1康復治療訓練人員具備相應的資質?！荆谩?．有康復醫(yī)學專業(yè)人員和康復醫(yī)療專業(yè)設備，由康復醫(yī)學科歸口統(tǒng)一管理的規(guī)定。2．有由具備資質的治療師、護理人員及其他技術人員實施康復治療和訓練的規(guī)定并執(zhí)行。3．對上述人員進行康復治療訓練知識與技能的培訓與考核。4．開展康復治療訓練人員掌握相關的理論與技能。康復科1、1、有執(zhí)照工作人員名單2、康復醫(yī)學科執(zhí)業(yè)管理制度1、三基知識測試相關內容1、科會講課學習記錄（正在完善中）【Ｂ】符合“Ｃ”，并康復科1．對轉入專業(yè)康復機構、社區(qū)及家庭的患者提供轉診后康復訓練指導，保障康復訓練的連續(xù)性。2．科室對落實情況有自查、評價、分析、反饋、整改。3．主管部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。1、雙向轉診協(xié)議2、康復出院指導（正在完善中）1、出院病人回訪制度（正在完善中）【Ａ】符合“Ｂ”，并康復治療訓練人員資質符合要求，康復訓練質量有持續(xù)改進。康復科4．12．3．2制定康復相關的醫(yī)療文書書寫要求、質量控質標準、康復意外緊急處置預案?！荆谩?．有康復相關的醫(yī)療文書書寫要求和質控標準。2．有康復意外緊急處置預案與流程。3．對相關人員有上述內容培訓與考核。3．相關人員均熟知上述內容，并能遵循?？祻涂?、病歷書寫規(guī)范1、應急事件匯報制度2、應急事件處置預案和流程3、質量與安全考核計劃和記錄【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。2．主管部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改?？祻涂漆t(yī)務科【Ａ】符合“Ｂ”，并康復相關的醫(yī)療文書書寫符合要求，康復質量有持續(xù)改進。康復科4．12．3．3對康復治療訓練過程有記載?！荆谩?．有康復治療訓練過程的記錄規(guī)范、診斷標準與流程。2．有綜合應用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程。3．落實上述診療標準與規(guī)范，康復治療情況在病歷中記載。4．有康復患者及家屬滿意度評價的制度與流程，并組織實施。5．相關人員知曉上述規(guī)范和流程并落實到位。康復科1、康復訓練流程（正在完善中）1、康復醫(yī)學科病人評定與計劃制定流程（正在完善）1、滿意度調查及持續(xù)改進（正在完善）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。2．主管部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改?？祻涂漆t(yī)務科【Ａ】符合“Ｂ”，并1．對康復治療訓練過程記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率100%2．康復治療訓練質量持續(xù)改進有成效。康復科4．12．4評估康復治療的效果。4．12．4．1有定期的康復治療與訓練效果評定標準與程序。【Ｃ】1．有定期康復治療與訓練效果評定的標準與程序（1）每一個患者都進行定期系統(tǒng)的效果評定。（2）通過病例討論進行康復訓練效果的評價。（3）其他科住院患者應由康復醫(yī)師與臨床醫(yī)師共同進行評價，記錄討論內容。（4）有無效中止康復訓練的程序。2．相關人員知曉效果評定的標準與程序并落實?？祻涂?、康復醫(yī)學科評定流程與規(guī)范（正在完善）2、病例討論記錄（正在完善）1、康復醫(yī)學科無效中止康復訓練程序（正在完善）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。2．主管部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改?？祻涂漆t(yī)務科【Ａ】符合“Ｂ”，并康復治療與訓練效果評價體現(xiàn)持續(xù)改進成效?？祻涂?．12．4．2對康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā)癥、預防二次殘疾等有評價?！荆谩?．有患者的康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見等項目評價。2．有加強住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施。3．有康復醫(yī)學科診療活動評價指標。4．有效落實預防并發(fā)癥、預防二次殘疾的具體措施?？祻涂?、滿意度調查1、醫(yī)療質量及醫(yī)療安全相關制度1、各種評定量表1、康復醫(yī)學科預防并發(fā)癥具體措施（正在完善）【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室按照評價指標定期對康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā)癥、預防二次殘疾進行評價、分析、有整改?？祻涂啤荆痢糠稀埃隆?，并康復治療有效率≥90％、年技術差錯率≤1％、病歷和診療記錄書寫合格率≥90％、住院患者康復功能評定率≥98%、設備完好率≥90％、平均住院日≤30天?？祻涂?．12．5科主任、護士長與具備資質的人員組成的質量與安全管理團隊，能用康復工作質量和安全管理制度、規(guī)章、崗位職責、各類康復技術操作規(guī)程、質量與安全指標來確?；颊呖祻桶踩ㄆ谠u價服務質量，促進持續(xù)改進。4．12．5．1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，開展質量與安全管理?！荆谩?．由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責科室質量與安全管理。2．有完善的規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)。3．有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。4．有康復醫(yī)學科診療活動評價指標?？祻涂?、康復醫(yī)學科組織結構圖2、醫(yī)療質量與安全控制結構圖1、康復醫(yī)學科醫(yī)療質量管理制度總則2、康復醫(yī)學科醫(yī)療質量管理制度3、醫(yī)療質量與安全控制小組管理工作職責4、康復醫(yī)學科主任職責5、康復醫(yī)學科副主任醫(yī)師職責6、康復醫(yī)學科主治醫(yī)師職責7、康復醫(yī)學科住院醫(yī)師職責8、科內崗位制度9、科內獎懲制度10、康復醫(yī)學科請假與休假制度11、年終總結制度1、醫(yī)療質量管理綜合醫(yī)療質量考核評價記錄單【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析，有整改措施。2．主管部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析、反饋?？祻涂漆t(yī)務科1、醫(yī)療質量管理檢查記錄分析及醫(yī)療質量持續(xù)改進措施2、醫(yī)療質量管理指標及報表【Ａ】符合“Ｂ”，并運用管理工具開展質量與安全管理，有完整的質量與安全管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進有成效。康復科4．12．5．2開展質量與安全的教育與培訓?！荆谩?．依據醫(yī)院質量與安全管理計劃，制訂本科室質量與安全培訓計劃并康復科1、康復醫(yī)學科質量與安全管理工