急診氣道管理臨床決策北京大學人民醫(yī)院急診科周倩云什么是氣道？氣道指氣體進出人體的通道，也稱呼吸道。分為上呼吸道及下呼吸道主要指口鼻、咽、喉、氣管、支氣管加溫濾過加濕清除什么是人工氣道？口咽通氣道喉罩氣管插管/氣管切開氣道管理——急診醫(yī)生必備技能無人工氣道的氣道管理保持通暢，防止誤吸有人工氣道的氣道管理口咽管，喉罩，氣管插管/氣管切開給氧方式鼻導管/儲氧面罩無創(chuàng)呼吸機球囊面罩通氣/有創(chuàng)呼吸機氣道管理的目的保證氣道通暢保證病人氧合心肺復蘇終末期病人呼吸急癥急性左心衰誤吸舌后墜昏迷過敏洗胃哪些病人需要氣道管理？講課內(nèi)容CHANNEL原則，快速誘導氣管插管RSI球囊面罩通氣，氣管插管第一部分：理論第二部分：操作講課內(nèi)容CHANNEL原則，快速誘導氣管插管RSI球囊面罩通氣，氣管插管第一部分：理論第二部分：操作2016年背景2013年中華醫(yī)學會麻醉學分會推出了我國的《困難氣道管理指南》。但對于急診患者，存在病種、病情、治療目的、治療環(huán)境等多方面的差別，無法有效指導急診臨床實踐。中國急診氣道管理協(xié)作組結(jié)合急診氣道特色，提出“優(yōu)先維持通氣與氧合，快速評估再干預，強化降階梯預案,簡便、有效、最小創(chuàng)傷”為原則的急診氣道管理專家共識。急診氣道特點

急診氣道最主要的特點是緊急和不可預見性，下列因素均增加了急診人工氣道建立的難度：1.在緊急情況下，沒有時間進行詳細的病史詢問、體格檢查和輔助檢查來評估患者。2.病情多變，突發(fā)事件多，常常需要非計劃性建立急診氣道。3.急診患者病情危重，氧儲備能力差，對氣道建立時限要求高，且經(jīng)常存在不能配合、生命體征不平穩(wěn)、氣道分泌物多、容易嘔吐誤吸等情況。急診氣道特點4.目前國內(nèi)急診所配備的氣道管理工具相對單一和陳舊，遇到困難氣道時手段有限。5.急診從業(yè)人員氣道管理經(jīng)驗參差不齊。因此，急診醫(yī)學科必須結(jié)合自己的特點來制定標準化的氣道管理規(guī)范，提高急診醫(yī)護人員的氣道管理水平。緊急氣道：只要存在困難面罩通氣，無論是否合并困難氣管插管，均屬緊急氣道。病人極易陷入缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道。困難氣道：接受過系統(tǒng)培訓的急診醫(yī)師，在面罩通氣或氣管插管時遇到了困難，或者兩者兼有的一種臨床情況。緊急氣道與困難氣道困難氣道包括緊急氣道與非緊急氣道既不能插管也不能氧合(Can'tIntubation,Can'tOxygenation.CICO)”最可怕！困難面罩通氣：面罩通氣難以維持病人氧合。（面罩通氣3～4級）。困難喉鏡顯露：直接喉鏡經(jīng)過多次努力后仍不能看到聲帶的任何部分（喉鏡顯露分級Ⅲ～Ⅳ級）。困難氣管插管：無論存在或不存在氣道病理改變，需要2次以上嘗試氣管插管（直接喉鏡）。困難氣道分級定義描述1級通氣順暢仰臥嗅物位，單手扣面罩即可獲得良好通氣2級輕微受阻置入口咽/鼻咽通氣道單手扣面罩；或單人雙手托下頜扣緊面罩，即可獲得良好通氣*。3級顯著受阻以上方法無法獲得良好通氣，需要雙人加壓輔助通氣**，能夠維持SpO≥90%。4級通氣失敗雙人加壓輔助通氣下不能維持SpO2≥90%。*良好通氣是指排除面罩密封不嚴、過度漏氣等因素，三次面罩正壓通氣的阻力適當（氣道阻力≤20cmH2O）、胸腹起伏良好、呼氣末二氧化碳分壓波形規(guī)則。**雙人加壓輔助通氣是指在嗅物位下置入口咽/鼻咽通氣道，由雙人四手，用力托下頜扣面罩并加壓通氣。面罩通氣分級喉鏡評估喉鏡顯露分級喉鏡顯露分級Ⅰ～Ⅱ級提示應(yīng)用喉鏡氣管插管容易，Ⅲ級提示困難，Ⅳ提示極度困難。Ⅲ～Ⅳ級提示困難氣道。概念困難氣道面罩通氣困難氣管插管困難困難喉鏡顯露困難氣管插管緊急氣道急診氣道管理的臨床決策流程確保通氣與氧合（首要目標）同時初步評估氣道情況（CHANNEL原則）明確氣道情況建立人工氣道Step1Step2CHANNEL原則C：崩潰氣道（crashairway）H：低氧血癥（hypoxia）A：人工氣道（artificialairway）N：頸部活動度（neckmobility）N：狹窄（narrow）E：評估（evaluation）L：外觀（lookexternally）接診患者崩潰氣道常規(guī)氧療維持通氣氧合正常判斷是否需要建立人工氣道常規(guī)治療評估是否為困難氣道頸部活動受限氣道狹窄評估外觀面罩分級1~2級球囊面罩維持氧合面罩分級3~4級緊急氣道是否否急診氣道管理流程：STEP1否C（crashairway,崩潰氣道）崩潰氣道是指患者處于深度昏迷、瀕臨死亡、循環(huán)崩潰時，不能保證基本的通氣氧合。此時需按緊急氣道處理。CHANNEL原則H（hypoxia，低氧血癥）

急診氣道管理首先需要糾正低氧血癥。對于自主呼吸節(jié)律尚穩(wěn)定的患者，可以給予鼻導管或面罩進行氧療；若自主呼吸不穩(wěn)定或通氣氧合情況仍不正常，需給予球囊面罩通氣。以上方法不能糾正低氧血癥時，可判斷為緊急氣道。CHANNEL原則該技術(shù)的操作關(guān)鍵是開放氣道和密閉。球囊面罩通氣分為四級，1～2級可獲得良好通氣，3～4級為困難面罩通氣。當患者55歲以上、肥胖（BMI＞26kg/m2），絡(luò)腮胡，無牙，鼾癥者易出現(xiàn)困難面罩通氣。當患者存在誤吸和返流風險時應(yīng)給予環(huán)狀軟骨壓迫（Sellick手法）。球囊面罩通氣開放氣道EC手法單人EC手法雙人EC手法頭后仰位（頭下不墊枕頭）嗅物位（頭下墊枕頭）體位Sellick手法對于氣道自我保護能力不足的患者，尤其合并飽腹情況下，使用Sellick手法防止返流誤吸。該手法至氣管插管完成、氣囊充氣后停止。在環(huán)狀軟骨環(huán)使用約20～40N（10N≈1kg）的力量將其壓向椎體即可產(chǎn)生足夠的壓力封閉食道防止返流。影響插管或球囊面罩通氣,暫停壓迫環(huán)狀軟骨即可。Sellick手法CHANNEL原則A（artificialairway，人工氣道）人工氣道包括無創(chuàng)氣道和有創(chuàng)氣道。無創(chuàng)氣道包括經(jīng)口/經(jīng)鼻氣管插管、聲門上技術(shù)（喉罩等）等。有創(chuàng)氣道包括氣管切開、環(huán)甲膜穿刺/切開等。其中氣管插管是建立人工氣道的主要方法。

STEP1:CHANNEL原則N（neckmobility，頸部活動度）指頭頸做最大限度屈曲到伸展的活動范圍。正常值大于90度，小于80度，插管有困難。常規(guī)氣管插管的體位？（嗅物位？）頸部活動受限時，直接喉鏡難以充分暴露視野，建議改用可視喉鏡。

CHANNEL原則N（narrow，狹窄）

各種原因?qū)е職夤軆?nèi)徑減小甚至完全阻塞，包括氣管外組織壓迫（如腫瘤、局部膿腫、血腫）、氣管內(nèi)異物、氣管自身病變（如局部放療、瘢痕愈合），這類情況會導增加氣管插管的難度。CHANNEL原則CHANNEL原則E（evaluation，評估）

三個軸線：口軸線，咽軸線，喉軸線2個間距：甲頦間距，胸頦間距3-3-2法則：上下切牙間距改良的Mallampati分級經(jīng)口氣管插管要求口軸、咽軸、喉軸這三軸盡可能的調(diào)整在同一直線上。上呼吸道三軸線喉軸線（LA）是經(jīng)過喉口至氣管上段的軸線，聲門大致就位于喉軸線上。咽軸線（PA）是經(jīng)過咽后壁至喉口的軸線，會厭大致就位于咽軸線上?？谳S線（OA）是上切牙的切緣沿腭骨中線與舌背之間水平延伸至腭垂根部且直達咽后壁的空間直線。甲頦間距：指頭部后仰至最大限度時，下頜骨頦突至甲狀軟骨切跡間的距離。正常值應(yīng)≥6.5cm，甲頦間距在6～6.5cm之間，插管有困難，但可在喉鏡暴露下插管小于6cm（3指），則無法用喉鏡進行插管胸頦間距：指頭部后仰至最大限度時，下頜骨頦突—胸骨上緣切跡間的距離。此距離小于12.5cm，插管有困難。兩個間距A上下切牙間距B頦至下頜舌骨處C甲狀軟骨上窩至下頜舌骨處A如果能達到張口大于病人本人的3橫指，提示張口可以容易容納喉鏡達到氣道。B如果頦至下頜舌骨的距離能達到大于病人本人的3橫指，提示下頜下有足夠的空間進行插管操作。C提示咽部和舌根的相對位置，如果甲狀軟骨上窩至下頜舌骨處小于病人本人2橫指，提示咽部在頸部的位置太高，應(yīng)用喉鏡暴露視野有困難。3-3-2法則3指3指2指如條件允許時，可進行改良的分級評估咽部結(jié)構(gòu)分級：即改良的Mallampati分級，咽部結(jié)構(gòu)分級愈高預示喉鏡顯露愈困難，Ⅲ～Ⅳ級提示困難氣道。改良的Mallampati分級CHANNEL原則L（lookexternally，外觀）

快速的觀察病人有無特別的外觀特征，以確定是否有氣管插管、或通氣的困難，如頸部粗短、