房顫抗凝治療藥物再認(rèn)識(shí)

房顫與卒中的關(guān)系及發(fā)生機(jī)制

抗凝治療現(xiàn)狀分析卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估抗栓藥物選擇與評(píng)價(jià)（華法林）特殊患者的抗凝治療目錄房顫是卒中強(qiáng)烈的獨(dú)立危險(xiǎn)因素P＜0.001卒中發(fā)生率（％）疾病風(fēng)險(xiǎn)率

(與無(wú)疾病個(gè)體相比)房顫4.8心衰4.3高血壓3.4冠心病2.41/6的卒中歸因于房顫1.5%23.5%Framingham心臟病研究(N=5,070)房顫并發(fā)腦卒中的機(jī)制

房顫與卒中的關(guān)系及發(fā)生機(jī)制

抗凝治療現(xiàn)狀分析卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估抗栓藥物選擇與評(píng)價(jià)特殊患者的抗凝治療目錄抗心律失常藥室率控制抗凝治療基礎(chǔ)疾病的治療——“上游治療”消融轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)無(wú)癥狀持續(xù)長(zhǎng)期持續(xù)永久AF抗凝治療是房顫患者卒中預(yù)防的核心策略抗凝治療ESCAFGuidelinesEHJ2010全球不同地區(qū)高危房顫患者接受抗凝治療情況

引自2011年8月歐洲心臟病大會(huì)RE-LY房顫REGISTRY的結(jié)果發(fā)布既往有房顫病史，CHADS2≥2分者給予OAC的比例*P≤0.005vs.北美*****全球不同地區(qū)warfarin使用達(dá)標(biāo)率

引自2011年8月歐洲心臟病大會(huì)RE-LY房顫REGISTRY的結(jié)果發(fā)布基于三個(gè)最近的INR控制情況(%)P≤0.005vs.北美******20%0%存在眾多食物和藥物之間的相互作用代謝的基因多態(tài)性治療窗（有效與出血間劑量范圍）窄起效慢華法林使用局限性需要?jiǎng)┝空{(diào)整和監(jiān)測(cè)INR需要與注射用的抗凝藥物重疊使用關(guān)于出血和卒中風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)支持INR范圍推薦為2.0－3.0INR

房顫與卒中的關(guān)系及發(fā)生機(jī)制

抗凝治療現(xiàn)狀分析

卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估抗栓藥物選擇與評(píng)價(jià)特殊患者的抗凝治療目錄CHADS2評(píng)分(2012房顫抗凝治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))

簡(jiǎn)單實(shí)用適合發(fā)現(xiàn)真正的高?；颊咝姆款潉?dòng)抗凝治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2012VanWalravenC,etal.ArchInternMed2003;163:936.NieuwlaatR,etal.EurHeartJ.2006Dec;27(24):3018-26.CHADS2評(píng)分分?jǐn)?shù)罹患率(%)充血性心力衰竭132高血壓165年齡>75歲128糖尿病118中風(fēng)或TIA210CHADS2評(píng)分的優(yōu)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)罹患率(%)中高危險(xiǎn)≥250--60低危險(xiǎn)0-140-50CHADS2評(píng)分適合發(fā)現(xiàn)真正的高危患者ESC2012房顫指南推薦使用CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)(b)基于危險(xiǎn)因素的CHA2-DS2-VASc評(píng)分危險(xiǎn)因素評(píng)分心力衰竭/左心室功能不全1高血壓1年齡≥75歲2糖尿病1卒中/一過(guò)性腦缺血發(fā)作/血栓－栓塞2((MI,PAD,aorticath))血管疾病a1年齡65－74歲1性別因素(如女性)1最多得分9卒中、TIA或系統(tǒng)性栓塞，以及年齡超過(guò)75歲被認(rèn)為是主要危險(xiǎn)因素，其余則為與臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素CammAJetal.EurHeartJ2012OlesenJB,etal.BMJ.

2011;342:d124.CHA2DS2-VASc評(píng)分和卒中風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性CHA2-DS2-VASc評(píng)分患者(n=73538)01234567896369802312771173711388789424244142028546無(wú)卒中/血栓栓塞的患者比例CHA2DS2-VASc

與CHADS2找出真正低危患者在CHADS2=0的患者中，c統(tǒng)計(jì)量為0.537(0.539－0.608)；當(dāng)包含CHA2DS2-VASc時(shí)，該統(tǒng)計(jì)量增加至0.641(0.610－0.671)自出院起的天數(shù)OlesenetalThrombHaemost.2012

Jun;107(6):1172-9CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)

發(fā)現(xiàn)卒中風(fēng)險(xiǎn)“真正低危”患者“真正低?！?/p>

◆年齡＜65歲的孤立性AF患者

◆CHA2DS2-VACs=0分對(duì)象

NVAF患者CHADS2評(píng)分0分意義

“真正卒中低?！被颊卟恍杩鼓委烠HA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)

發(fā)現(xiàn)卒中風(fēng)險(xiǎn)“高?！被颊摺案呶！?/p>

◆CHA2DS2-VACs≥2分對(duì)象

NVAF患者CHADS2評(píng)分0-1分意義NVAF患者CHA2DS2-VACs≥2分推薦積極抗凝治療CHA2DS2-VAS評(píng)分產(chǎn)生于抗凝治療高度普及和標(biāo)準(zhǔn)化的歐洲不要給低?；颊呖鼓?，其他均抗CHADS2評(píng)分產(chǎn)生于非瓣膜病抗凝理念初期，多數(shù)患者沒(méi)有接受抗凝治療給高危患者抗凝背景理念兩種評(píng)分的理念兩種評(píng)分的差別——背景與理念兩種評(píng)分的差別兩種評(píng)分出臺(tái)的背景兩種評(píng)分的差別——治療策略關(guān)于新抗凝藥CHADS2：產(chǎn)生于新抗凝藥之前CHA2DS2-VAS：新抗凝藥時(shí)代治療策略關(guān)于阿司匹林CHADS2：1分和0分可以使用阿司匹林CHA2DS2-VAS：基本否定阿司匹林我國(guó)采用CHADS2的理由我國(guó)采用CHADS2的理由我們現(xiàn)在是否能夠完全做到對(duì)阿司匹林進(jìn)行一刀切？至少我們現(xiàn)階段努力的重點(diǎn)應(yīng)該是把高?；颊邚陌⑺酒チ种脫Q到華法林CHADS2總體上仍適用于我國(guó)，特別是在基層醫(yī)療單位在抗凝治療已經(jīng)達(dá)到相當(dāng)水平的醫(yī)院，有條件地使用CHA2DS2-VAS評(píng)分是可以的，但一定要知道使用這一評(píng)分的基礎(chǔ)和意義我國(guó)現(xiàn)階段的抗凝狀況，大致相當(dāng)于CHADS2評(píng)分產(chǎn)生初期的國(guó)際背景新型口服抗凝藥的廣泛使用還要有相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間在我國(guó)，雖然提高整個(gè)房顫抗凝的任務(wù)十分必要，但更為緊迫的是盡快在高?；颊咧虚_(kāi)始抗凝中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì);心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J];中華內(nèi)科雜志;2012年11月第51卷第11期卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

——房顫抗凝治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)“目前國(guó)內(nèi)主要采用CHASD2評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)。CHADS2評(píng)分系統(tǒng)是臨床應(yīng)用最為廣泛的評(píng)估工具，隨著CHADS2評(píng)分的增高，房顫患者未來(lái)發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高”

房顫與卒中的關(guān)系及發(fā)生機(jī)制

抗凝治療現(xiàn)狀分析卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估抗栓藥物選擇與評(píng)價(jià)特殊患者的抗凝治療目錄房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)1.PistersR,etal.Chest

2010;138:1093–1100.2.GageBF,etal.AmHeartJ

2006;151:713–719.3.FangMC,etal.JAmCollCardiol

2011;58:395–401.HAS-BLED(高血壓，腎臟/肝臟功能異常，卒中，具有出血病史或傾向，INR易變，老年，共用藥物/酒精)1HEMORR2HAGES(肝臟或腎臟疾病，酒精濫用，惡性腫瘤，年長(zhǎng)如年齡超過(guò)75歲)，血小板計(jì)數(shù)或功能降低，具有再出血風(fēng)險(xiǎn)的高血壓(未控制)，貧血，遺傳因素，跌倒風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高，以及卒中2ATRIA(心房顫動(dòng)的抗凝治療與危險(xiǎn)因素)32出血風(fēng)險(xiǎn)

評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)123HAS-BLED得到所有更新指南的推薦ROLDANV,etal.CHEST

2012ApostolakisS,etal.JAmCollCardiol

2012具有更強(qiáng)的預(yù)測(cè)性可以進(jìn)行積極管理以降低出血風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素和出血以及大出血/顱內(nèi)出血事件具有更強(qiáng)的臨床相關(guān)性其有效性在多項(xiàng)獨(dú)立的隊(duì)列研究中得到證實(shí)和和AATTRRIIAA評(píng)評(píng)分分相相比比和和其其他他評(píng)評(píng)分分標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)相相比比HAS-BLED評(píng)分的優(yōu)勢(shì)HAS-BLED出血評(píng)分H高血壓（1分）A肝功能和腎功能異常（各1分）S卒中史（1分）B出血史或者出血傾向（1分）LINR值波動(dòng)大（1分）E老年（年齡>65歲）（1分）D藥物和酗酒（各1分）

評(píng)分為0~2分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者評(píng)分≥3分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高。ESCAFGuidelinesEHJ2010ESC2012房顫指南對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的推薦意見(jiàn)推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平抗凝治療的同時(shí)應(yīng)評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)IAHAS-BLED≥3分為出血高?；颊?，應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗栓藥物，且需定期評(píng)估其出血風(fēng)險(xiǎn)IIaAHAS-BLED評(píng)分有助于用于鑒別可逆的危險(xiǎn)因素(如未控制的高血壓，INR不穩(wěn)定等)以及合并用藥(如NSAIDs,ASA等)IIaBHAS-BLED評(píng)分并不是抗凝治療的禁忌癥IIaB抗血小板治療(包括阿司匹林單藥治療)和口服抗凝藥的出血風(fēng)險(xiǎn)接近IIaBCammAJetal.EurHeartJ2012正確使用HAS-BLED評(píng)分評(píng)分為0~2分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者，評(píng)分≥3分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高HAS-BLED用來(lái)確定出血風(fēng)險(xiǎn)，增加改善風(fēng)險(xiǎn)因素的意識(shí)(例如：血壓、不穩(wěn)定的INR和伴隨藥物)不應(yīng)將HAS-BLED評(píng)分增高視為抗凝治療禁忌證正確使用HAS-BLED評(píng)分HAS-BLED評(píng)分HAS-BLED評(píng)分HAS-BLED評(píng)分正確使用HAS-BLED評(píng)分當(dāng)評(píng)分增高時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎地進(jìn)行獲益風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，制定適應(yīng)的抗凝措施在使用新型抗凝藥時(shí)，若HAS-BLED評(píng)分≥3分，應(yīng)使用低劑量：達(dá)比加群110mgbid（IIaB），利伐沙班15mgqd（IIaC）正確使用HAS-BLED評(píng)分HAS-BLED評(píng)分HAS-BLED評(píng)分

房顫與卒中的關(guān)系及發(fā)生機(jī)制

抗凝治療現(xiàn)狀分析卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

抗栓藥物選擇與評(píng)價(jià)特殊患者的抗凝治療目錄ESC2012房顫指南：

除低危者或禁忌者外，所有患者均需抗凝治療應(yīng)基于患者的卒中/血栓栓塞，以及出血的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)制定治療決策非瓣膜性房顫患者推薦采用CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)II推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平所有房顫患者均需進(jìn)行抗凝治療，除患者為低危(如年齡<65歲及孤立性房顫)或伴有禁忌癥(包括男性和IA女性患者)AACammAJetal.EurHeartJ

2012抗凝藥物發(fā)展簡(jiǎn)史VKAs時(shí)代NOACs時(shí)代單個(gè)抗血小板藥物（阿斯匹林）復(fù)合抗血小板藥（阿斯匹林＋氯吡格雷）單個(gè)抗血小板藥物＋華發(fā)林VKAs時(shí)代相對(duì)危險(xiǎn)度下降[95%CI]房顫卒中預(yù)防—華法林優(yōu)于阿司匹林ASA+Warfarin不良事件增加2012中國(guó)心房顫動(dòng)抗凝治療共識(shí)

在常規(guī)監(jiān)測(cè)INR的情況下，中高危房顫患者長(zhǎng)期使用華法林的療效已經(jīng)經(jīng)過(guò)多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)，要優(yōu)于安慰劑、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)中有關(guān)抗凝治療策略的特點(diǎn)充分考慮了我國(guó)的國(guó)情強(qiáng)調(diào)近期的重點(diǎn)是抓好高?；颊叩目鼓龥](méi)有完全否定阿司匹林，特別是在中?；颊邲](méi)有強(qiáng)調(diào)雙聯(lián)抗血小板治療介紹了新型口服抗凝藥中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)特點(diǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì);心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí);中華內(nèi)科雜志;2012年11月第51卷第11期心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)薈萃分析顯示，與安慰劑相比，單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林可使非瓣膜性房顫患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低19%??根據(jù)我國(guó)具體情況，建議：對(duì)于CHADS2評(píng)分為1分且不適于或不接受抗凝藥物治療的房顫患者可選用阿司匹林（75-100mg/d）治療;CHADS2為0分者一般無(wú)需阿司匹林治療心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

——新型口服抗凝藥近年來(lái)，有關(guān)達(dá)比加群酯的RE-LY研究、有關(guān)利伐沙班的ROCKET-AF研究以及有關(guān)阿哌沙班的ARISTOTLE和AVERROES研究表明，新型口服抗凝藥物預(yù)防房顫患者卒中事件的療效不劣于或優(yōu)于華法林，而發(fā)生嚴(yán)重出血性并發(fā)癥（特別是顱內(nèi)出血）的風(fēng)險(xiǎn)低于華法林此外，阿哌沙班的AVERROES研究表明，阿哌沙班較阿司匹林更為有效的預(yù)防卒中與全身血栓栓塞事件，且不增加嚴(yán)重出血事件風(fēng)險(xiǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì);心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J];中華內(nèi)科雜志;2012年11月第51卷第11期優(yōu)勢(shì)用法簡(jiǎn)單不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)藥代動(dòng)力學(xué)特性穩(wěn)定較少受食物和其他藥物影響ESC2012房顫指南推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平CHA2DS2VASc=0(年齡<65歲和孤立性房顫)患者，如無(wú)其他危險(xiǎn)因素，不推薦進(jìn)行抗栓治療IACHA2DS2VASc=1的患者推薦口服抗凝藥物治療，如劑量調(diào)整的VKA(INR2-3),達(dá)比加群、利伐沙班等ⅡaACHA2DS2VASc≥2的患者推薦口服抗凝藥物治療，如劑量調(diào)整的VKA(INR2-3),達(dá)比加群、利伐沙班等IA當(dāng)患者拒絕接受OAC治療時(shí)(無(wú)論是VKAs還是NOACs)，可考慮采用抗血小板治療IIaBCammAJetal.EurHeartJ2012推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)級(jí)別當(dāng)患者拒絕接受OAC治療時(shí)(無(wú)論是VKAs還是NOACs)，可考慮采用抗血小板治療，即每日聯(lián)合服用75－100mg阿司匹林和75mg氯吡格雷，或僅服用75－325mg阿司匹林(療效略低)。IIaBAHA/ACC2014房顫指南

抗血小板藥物在預(yù)防房顫卒中方面支持證據(jù)有限，作用明顯弱于VKAs抗血小板藥物與口服抗凝藥相比，大出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)接近，特別是對(duì)老年患者。目前沒(méi)有證據(jù)表明應(yīng)用阿司匹林或抗血小板藥物用于房顫卒中預(yù)防可降低全因或心血管死亡率?？寡“逅幬镌诜款澘鼓庖?jiàn)CammAJetal.EurHeartJ2012NOAC時(shí)代(DRAW)

達(dá)比加群（Dabigatran）利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班（Apixaban）華法林(warfarin)

CammAJetal.EurHeartJ2012ESC2012房顫指南：抗凝藥物的選擇<65歲且孤立性房顫患者，包括女性卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(CHA2DS2-VASc評(píng)分)01≥2評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)(HAS-BLED評(píng)分);

考慮患者評(píng)價(jià)/偏好新型抗凝藥;

利伐沙班,達(dá)比加群阿哌沙班維生素K拮抗劑不進(jìn)行抗栓治療口服抗凝藥是非瓣膜性房顫瓣膜性房顫2012ESC房顫指南：新型抗凝藥并無(wú)優(yōu)劣之分需使用口服抗凝藥物時(shí)，優(yōu)先推薦新型抗凝藥；但由于目前沒(méi)有不同新型抗凝藥頭對(duì)頭的研究，故對(duì)于新型抗凝藥，并沒(méi)有充分的證據(jù)表明一種藥物顯著優(yōu)于另一種。ESC2012房顫指南:

阿司匹林應(yīng)用支持證據(jù)有限CammAJetal.EurHeartJ

2012證據(jù)有限目前沒(méi)有證據(jù)表明應(yīng)用阿司匹林或抗血小板藥物用于房顫卒中預(yù)防可降低全因或心血管死亡率風(fēng)險(xiǎn)接近抗血小板藥物(包含阿司匹林單藥治療)和口服抗凝藥相比，大出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)接近，特別是對(duì)老年患者更是如此ESC2012：

抗血小板藥物地位進(jìn)一步降低推薦等級(jí)證據(jù)水平2012年推薦意見(jiàn)當(dāng)患者拒絕接受OAC治療時(shí)(無(wú)論是VKAs還是NOACs)，可考慮采用抗血小板治療，即每日聯(lián)合服用75－100mg阿司匹林和75mg氯吡格雷，或僅服用75－325mg阿司匹林(療效較差)IIaB2010年推薦意見(jiàn)推薦等級(jí)證據(jù)水平A/B具有一種“臨床上相關(guān)非主要”危險(xiǎn)因素的患者為中等風(fēng)險(xiǎn)患者，建議進(jìn)行抗血栓治療，或?yàn)椋篛AC治療(例如VKA)，或阿司匹林75~325mg，一次/日IIABEuropeanHeartJournal2010;31:2369–2429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別

證據(jù)級(jí)別在華法林劑量調(diào)整用藥INR不穩(wěn)定或相關(guān)不良反應(yīng)，或不能接受INR監(jiān)測(cè)時(shí)推薦應(yīng)用NOACs根據(jù)凈臨床獲益，大多數(shù)的非瓣膜性房顫患者優(yōu)先選擇NOAC而非華法林IIIaBACammAJetal.EurHeartJ

2012ESC2012房顫指南:

優(yōu)先推薦新型抗凝藥NOACs華法林華法林優(yōu)點(diǎn)INR評(píng)價(jià)抗凝強(qiáng)度VitK可以拮抗漏服一、二劑通常不會(huì)產(chǎn)生臨床問(wèn)題多年使用經(jīng)歷了時(shí)間的考驗(yàn)維持目標(biāo)INR的能力仍可提高價(jià)格便宜心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2012指南或共識(shí) 劑量監(jiān)測(cè)應(yīng)用華法林治療初期，至少應(yīng)每3-5日檢測(cè)一次INR。當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)值、華法林劑量相對(duì)固定后，每4周檢測(cè)一次即可HolbrookA.Chest2012;141(2suppl):e152S-84S.AnsellJ.Chest2008;133（6suppl）:160S-198S.中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)建議劑量穩(wěn)定后每月或4周監(jiān)測(cè)1次心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)關(guān)于INR監(jiān)測(cè)和華法林劑量的調(diào)整INR＞3.0但≤5.0（無(wú)出血并發(fā)癥）INR＞5.0但＜9.0（無(wú)出血并發(fā)癥）INR≥9.0（無(wú)出血并發(fā)癥）嚴(yán)重出血（無(wú)論INR水平如何）分類(lèi) 需采取的措施適當(dāng)降低華法林劑量或停服1次，1-2d后復(fù)查INR。當(dāng)INR回復(fù)到目標(biāo)值以內(nèi)后調(diào)整華法林劑量并重新開(kāi)始治療停用華法林，肌注維生素K1（1.0-2.5mg），6-12h后復(fù)查INR。INR＜3后重新以小劑量華法林開(kāi)始治療停用華法林，肌注維生素K1（5mg），6-12h后復(fù)查INR。INR＜3后重新以小劑量華法林開(kāi)始治療；若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子停用華法林，肌注維生素K1（5mg），輸注凝血因子，隨時(shí)監(jiān)測(cè)INR。病情穩(wěn)定后需要重新評(píng)估應(yīng)用華法林治療的必要性中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì);心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J];中華內(nèi)科雜志;2012年11月第51卷第11期ThrombHaemost

2010;103:34-39.新型抗凝藥抗凝活性的“監(jiān)測(cè)”新型抗凝藥不需要監(jiān)測(cè)新型抗凝藥如達(dá)比加群和Xa因子抑制劑，劑量與血藥濃度和抗凝效應(yīng)呈線性關(guān)系，出血風(fēng)險(xiǎn)不顯著，且為固定劑量，半衰期短，不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)需評(píng)估凝血功能情況但某些情形下仍需評(píng)估凝血功能，如急診、極低體重或肥胖患者、兒科患者、肝腎功能不佳的患者、出現(xiàn)出血或血栓并發(fā)癥的患者、外科干預(yù)前等傳統(tǒng)出凝血指標(biāo)傳統(tǒng)出凝血指標(biāo)如PT/INR和aPTT可能并不完全適合抗凝治療的幾點(diǎn)說(shuō)明11223344由華法林換新抗凝藥，一定要等INR<2.0用新抗凝藥一定注意定期評(píng)價(jià)腎功能，特別是老年人常規(guī)凝血檢查不能用來(lái)調(diào)整劑量或監(jiān)測(cè)安全性，但以下檢查可粗略估計(jì)藥物作用：——aPTT用于達(dá)比加群作用——PT用于利伐沙班作用新抗凝藥目前都沒(méi)有特異拮抗劑

房顫與卒中的關(guān)系及發(fā)生機(jī)制

抗凝治療現(xiàn)狀分析卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

抗栓藥物選擇與評(píng)價(jià)

特殊患者的抗凝治療目錄1.房顫+CKD患者抗凝藥物選擇

ESC2012AFGuideline推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)水平利伐沙班優(yōu)先選擇20mgod利伐沙班15mgod用于:HAS-BLED≥3中度腎功能不全:CrCl30-49mL/minIIIaAC達(dá)比加群優(yōu)先選擇150mgbid達(dá)比加群110mgbid用于:≥80歲的老年患者聯(lián)合應(yīng)用相互作用的藥物如維拉帕米HAS-BLED≥3中度腎功能不全:CrCl30-49mL/minIIIaAB所有新型抗凝藥均不推薦用于嚴(yán)重腎功能不全的患者(CrCl<30mL/min)IIIA所有服用新型抗凝藥的患者均需每年評(píng)估其腎功能(CrCl);中度腎功能不全的患者應(yīng)更為頻繁IIBACC2014AFGuideline推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)水平CHA2DS2-VAScscore≥2and終末期腎病(CrCl<15mL/min)or透析患者,推薦口服WarfarinIIaBCHA2DS2-VAScscore≥2and中重度腎功不全患者,減少NOACs劑量IIbC所有新型抗凝藥均不推薦用于終末期腎病的患者(CrCl<15mL/min)IIIC所有服用新型抗凝藥的患者服藥前評(píng)價(jià)腎功能，之后至少每年評(píng)估其腎功能(CrClIB2.房顫+PCI患者抗栓藥物選擇

根據(jù)卒中風(fēng)險(xiǎn)選擇抗栓藥物根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)和獲益權(quán)衡選擇抗栓藥物根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)和獲益權(quán)衡選擇抗栓藥物穩(wěn)定型冠心病