艾滋病所致神經(jīng)系統(tǒng)障礙匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)艾滋病所致神經(jīng)系統(tǒng)障礙艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征（acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS），是由人類免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）感染所致。10%～27%的AIDS患者以神經(jīng)系統(tǒng)損害為首發(fā)癥狀。概述艾滋病所致神經(jīng)系統(tǒng)障礙病原體是一種有包膜的、含RNA依賴的DNA聚合酶（反轉(zhuǎn)錄酶）的RNA反轉(zhuǎn)錄病毒。有兩個(gè)亞型：HIV-1能引起免疫缺陷和AIDS，呈世界性分布；HIV-2僅在非洲西部和歐洲的非洲移民及其性伴侶中出現(xiàn)，很少引起免疫缺陷和AIDS。本病的高危人群主要有男男同性戀人群、靜脈注射毒品者、與AIDS患者有性接觸者、多性伴人群、性傳播感染者。病因與發(fā)病機(jī)制艾滋病所致神經(jīng)系統(tǒng)障礙?HIV感染后細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷和CNS的直接感染是艾滋病神經(jīng)系統(tǒng)損害的病因。病毒進(jìn)入血液后與細(xì)胞表面CD4受體結(jié)合，破壞CD4+淋巴細(xì)胞，引起機(jī)體嚴(yán)重的細(xì)胞免疫缺陷，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)許多機(jī)會(huì)性致病菌（真菌、病毒、寄生蟲）和某些腫瘤（如卡波西肉瘤和淋巴瘤）的易感性增高，使HIV感染者繼發(fā)腦弓形蟲病、新型隱球菌性腦膜炎、系統(tǒng)性淋巴瘤等CNS疾病。HIV病毒也是一種危險(xiǎn)的嗜神經(jīng)病毒，可以透過(guò)血-?腦屏障直接進(jìn)入CNS。病毒損害的途徑包括持續(xù)性的胞內(nèi)感染、免疫介導(dǎo)的間接損傷、由受染單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子、興奮性毒性氨基酸、胞內(nèi)鈣超載、自由基、脂質(zhì)炎性介質(zhì)（花生四烯酸和血小板活化因子）、HIV基因產(chǎn)物（如包膜糖蛋白gp120）的間接細(xì)胞毒性等引起組織的炎癥損害。病因與發(fā)病機(jī)制艾滋病所致神經(jīng)系統(tǒng)障礙臨床上依據(jù)起病快慢、病程長(zhǎng)短、病毒侵及神經(jīng)系統(tǒng)的部位及是否伴有其他病原體感染大體可將AIDS的神經(jīng)系統(tǒng)損害分為以下四類：1.?HIV原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)感染2.?機(jī)會(huì)性CNS感染3.?繼發(fā)性CNS腫瘤4.?繼發(fā)性腦卒中臨床表現(xiàn)艾滋病所致神經(jīng)系統(tǒng)障礙1.?HIV原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)感染（1）HIV急性原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)感染：初期可無(wú)癥狀，但神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)可為HIV感染的首發(fā)癥狀，包括：①急性可逆性腦?。罕憩F(xiàn)為意識(shí)模糊、記憶力減退和情感障礙；②急性腦膜炎：表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、頸強(qiáng)直和畏光，可有腦膜刺激征；③單發(fā)腦神經(jīng)炎［如貝爾（Bell）麻痹］、急性上升性或橫貫性脊髓炎、炎癥性神經(jīng)?。奂m-?巴雷（Guillain-Barré）綜合征］。。臨床表現(xiàn)艾滋病所致神經(jīng)系統(tǒng)障礙1.?HIV原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)感染（2）HIV慢性原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)感染：包括：①AIDS癡呆綜合征：是一種隱匿進(jìn)展的皮質(zhì)下癡呆。早期出現(xiàn)淡漠、回避社交、性欲降低、思維減慢、注意力不集中和健忘等，可見抑郁或躁狂、運(yùn)動(dòng)遲緩、下肢無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)，也可出現(xiàn)帕金森綜合征等。晚期出現(xiàn)嚴(yán)重癡呆、無(wú)動(dòng)性緘默、運(yùn)動(dòng)不能、截癱和尿失禁等。顱腦CT或MRI顯示皮質(zhì)和基底節(jié)萎縮、腦室擴(kuò)大和白質(zhì)改變等。②復(fù)發(fā)性或慢性腦膜炎：表現(xiàn)為慢性頭痛和腦膜刺激征，可伴有腦神經(jīng)損害，以三叉神經(jīng)、面神經(jīng)和聽神經(jīng)受累最多，CSF呈慢性炎性反應(yīng)。臨床表現(xiàn)艾滋病所致神經(jīng)系統(tǒng)障礙1.?HIV原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)感染（2）HIV慢性原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)感染：包括：③慢性進(jìn)展性脊髓?。盒厮韬笏骷皞?cè)索病變明顯，可見脊髓白質(zhì)空泡樣變性（空泡樣脊髓?。憩F(xiàn)為進(jìn)行性痙攣性截癱，伴深感覺障礙、感覺性共濟(jì)失調(diào)和癡呆，多數(shù)患者在發(fā)病后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)完全依賴輪椅，少數(shù)在數(shù)年內(nèi)呈無(wú)痛性進(jìn)展，頗似亞急性聯(lián)合變性。④周圍神經(jīng)?。嚎杀憩F(xiàn)遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病、進(jìn)行性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病和神經(jīng)節(jié)神經(jīng)炎等，其中以多發(fā)性神經(jīng)病最常見。⑤肌?。貉仔约〔∽顬槌Ｒ?，表現(xiàn)為亞急性起病的近端肢體肌無(wú)力，肌酸激酶或乳酸脫氫酶增高。臨床表現(xiàn)艾滋病所致神經(jīng)系統(tǒng)障礙2.?機(jī)會(huì)性CNS感染

自廣泛應(yīng)用抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物以來(lái)，AIDS患者各種機(jī)會(huì)性感染發(fā)生率降低，病情減輕。（1）寄生蟲感染：以腦弓形蟲病最多見。腦弓形蟲病是AIDS常見的機(jī)會(huì)性感染，病情緩慢進(jìn)展，出現(xiàn)發(fā)熱、意識(shí)模糊和局灶性或多灶性腦病癥狀和體征，如腦神經(jīng)麻痹或輕偏癱、癲癇發(fā)作、頭痛和腦膜刺激征等。MRI可發(fā)現(xiàn)灰白交界和基底節(jié)一處或多處大塊病灶，有環(huán)形增強(qiáng)；免疫學(xué)方法主要檢測(cè)血清或組織液等標(biāo)本中的弓形蟲抗體，可作為弓形蟲病的輔助診斷；確診依賴腦活檢。臨床表現(xiàn)艾滋病所致神經(jīng)系統(tǒng)障礙2.?機(jī)會(huì)性CNS感染

自廣泛應(yīng)用抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物以來(lái)，AIDS患者各種機(jī)會(huì)性感染發(fā)生率降低，病情減輕。（2）真菌感染：以新型隱球菌感染引起腦膜炎最常見。（3）病毒感染：巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、水痘-?帶狀皰疹病毒等引起腦膜炎、腦炎和脊髓炎，以巨細(xì)胞病毒最常見；乳頭多瘤空泡病毒可引起進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病。（4）細(xì)菌感染：分枝桿菌、李斯特菌、金黃色葡萄球菌等可引起各種腦膜炎，以結(jié)核性腦膜炎較多見。（5）梅毒感染：AIDS患者有梅毒感染增加傾向，根據(jù)血清學(xué)檢查診斷。臨床表現(xiàn)艾滋病所致神經(jīng)系統(tǒng)障礙3.?繼發(fā)性CNS腫瘤AIDS患者細(xì)胞免疫功能被破壞使其對(duì)某些腫瘤的易感性增加原發(fā)性淋巴瘤是AIDS中最常見的一種腫瘤，發(fā)生率為0.6%～5%?？úㄎ魅饬龊币?。臨床表現(xiàn)艾滋病所致神經(jīng)系統(tǒng)障礙4.?繼發(fā)性腦卒中常見病因如肉芽腫性腦血管炎可引起多發(fā)性腦血管閉塞，非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎可繼發(fā)腦栓塞，以及血液高凝狀態(tài)和原發(fā)性血管病凝血功能異常和血小板減少可導(dǎo)致腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。臨床表現(xiàn)艾滋病所致神經(jīng)系統(tǒng)障礙1.?淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類AIDS患者可出現(xiàn)外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、CD4+淋巴細(xì)胞減少、CD4+/CD8+比值＜1.0。2.?HIV抗體檢測(cè)多采用ELISA進(jìn)行HIV抗體初篩，用蛋白質(zhì)印跡法（Westernblotting）進(jìn)行確證試驗(yàn)。3.?腦脊液檢查多呈非特異性炎性反應(yīng)，細(xì)胞數(shù)和蛋白含量輕、中度增高。有些病例進(jìn)行腦脊液HIV抗體檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性，有助于CNS艾滋病的確診。輔助檢查艾滋病所致神經(jīng)系統(tǒng)障礙4.?機(jī)會(huì)性感染病原的檢查AIDS患者多有不同程度的機(jī)會(huì)感染，可根據(jù)其臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)選擇相應(yīng)的病原檢查。5.?影像學(xué)檢查顱腦CT或MRI可見非特異性腦萎縮、腦室擴(kuò)大，部分有白質(zhì)病變。另外，對(duì)于繼發(fā)性感染或腫瘤的診斷有一定的參考價(jià)值。輔助檢查艾滋病所致神經(jīng)系統(tǒng)障礙1.?艾滋病神經(jīng)綜合征的診斷AIDS的神經(jīng)系統(tǒng)損害的診斷依據(jù)：①高危人群出現(xiàn)HIV感染的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、機(jī)會(huì)感染、腫瘤及卒中等臨床表現(xiàn)；②CD4+淋巴細(xì)胞亞群絕對(duì)值減少，CD4+/CD8+比例下降；③ELISA及蛋白質(zhì)印跡法檢查HIV抗體陽(yáng)性。診斷與鑒別診斷艾滋病所致神經(jīng)系統(tǒng)障礙2.?鑒別診斷AIDS的神經(jīng)系統(tǒng)損害復(fù)雜多樣，須與如下疾病相鑒別：其他原因引起的獲得性免疫缺陷病，如長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑引起的免疫缺陷病、血液或組織細(xì)胞惡性腫瘤等；其他病原微生物引發(fā)的腦膜炎、腦炎，各種亞急性進(jìn)展的癡呆綜合征、脊髓亞急性聯(lián)合變性，其他原因?qū)е碌闹車窠?jīng)病和肌病。診斷與鑒別診斷艾滋病所致神經(jīng)系統(tǒng)障礙本病治療原則是積極抗HIV治療、增強(qiáng)免疫功能和處理機(jī)會(huì)性感染及腫瘤等導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。1.?抗HIV治療2.?增強(qiáng)免疫功能3.?治療機(jī)會(huì)性感染4.?腫瘤的治療治療艾滋病所致神經(jīng)系統(tǒng)障礙1.?抗HIV治療目前臨床常用的抗HIV藥物包括：①核苷反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：齊多夫定、拉米夫定、替諾福韋等；②非核苷反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：奈韋拉平、依曲韋林等；③蛋白酶抑制劑：洛匹那韋、達(dá)蘆那韋等；④整合酶抑制劑：拉替拉韋、多替拉韋等；⑤融合抑制劑：艾博韋泰。治療艾滋病所致神經(jīng)系統(tǒng)障礙1.?抗HIV治療一旦確診HIV感染，無(wú)論CD4+T淋巴細(xì)胞水平高低，均建議立即開始治療。出現(xiàn)下列情況者須加快啟動(dòng)治療：妊娠、診斷為AIDS、急性機(jī)會(huì)性感染、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200個(gè)?/μL、HIV相關(guān)腎臟疾病、急性期感染、合并活動(dòng)性乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染。目前主張用高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒療法治療，采用“雞尾酒療法”，各類藥物通過(guò)不同的組合以增強(qiáng)療效，抗HIV須終身治療。如患者存在嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染或處于慢性疾病急性發(fā)作期，應(yīng)在病情控制穩(wěn)定后開始治療。治療艾滋病所致神經(jīng)系統(tǒng)障礙2.?增強(qiáng)免疫功能主要是進(jìn)行免疫重建。3.?治療機(jī)會(huì)性感染針對(duì)腦弓形蟲病用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶單純皰疹病毒感染用阿昔洛韋真菌感染用兩性霉素B等巨細(xì)胞病毒所致神經(jīng)根病的進(jìn)行性疼痛可用更昔洛韋及三環(huán)類抗抑郁藥（如阿米替林等）治療。治療艾滋