式樣一建設(shè)工程消防設(shè)計審核申報表工程名稱建設(shè)單位（印章）填表日期中華人民共和國公安部制建設(shè)單位聯(lián)系電話工程名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話工程地址類別□新建□擴建□改建（□裝修□建筑保溫□改變用途）單位類別單位名稱資質(zhì)等級聯(lián)系人聯(lián)系電話設(shè)計單位施工單位監(jiān)理單位使用性質(zhì)大型的人員密集場所1．建筑總面積大于500m2的□歌舞廳□錄像廳□放映廳□卡拉ＯＫ廳□夜總會□游藝廳□桑拿浴室□網(wǎng)吧□酒吧□具有娛樂功能的餐館□具有娛樂功能的茶館□具有娛樂功能的咖啡廳2．建筑總面積大于1000m2的□托兒所的兒童用房□幼兒園的兒童用房□兒童游樂廳□其他室內(nèi)兒童活動場所□養(yǎng)老院□福利院□醫(yī)院的病房樓□療養(yǎng)院的病房樓□中小學(xué)校的教學(xué)樓□中小學(xué)校的圖書館□中小學(xué)校的食堂□學(xué)校的集體宿舍□勞動密集型企業(yè)的員工集體宿舍3．建筑總面積大于2500m2的□影劇院□公共圖書館的閱覽室□營業(yè)性室內(nèi)健身場館□營業(yè)性室內(nèi)休閑場館□醫(yī)院的門診樓□大學(xué)的教學(xué)樓□大學(xué)的圖書館□大學(xué)的食堂□勞動密集型企業(yè)的生產(chǎn)加工車間□寺廟□教堂4．建筑總面積大于10000m2的□賓館□飯店□商場□市場5．建筑總面積大于15000m2的□民用機場航站樓□客運車站候車室□客運碼頭候船廳6．建筑總面積大于20000m2的□體育場館□會堂□公共展覽館的展示廳□博物館的展示廳其他特殊工程1．□設(shè)有上欄所列大型的人員密集場所的建設(shè)工程2．□國家機關(guān)辦公樓□電力調(diào)度樓□電信樓□郵政樓□防災(zāi)指揮調(diào)度樓□廣播電視樓□檔案樓3．除本欄第1項、第2項以外的□單體建筑面積大于40000m2的公共建筑□建筑高度超過50m的公共建筑4．□國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的一類高層住宅建筑5．□城市軌道交通工程□城市隧道工程□大型發(fā)電工程□大型變配電工程6．生產(chǎn)、儲存易燃易爆危險物品的□工廠□倉庫裝卸易燃易爆危險物品的□專用車站□專用碼頭易燃易爆氣體的□充裝站□供應(yīng)站□調(diào)壓站易燃易爆液體的□充裝站□供應(yīng)站□調(diào)壓站說明1.此表由建設(shè)單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，應(yīng)由其負(fù)責(zé)人簽名。填表前請仔細(xì)閱讀《中華人民共和國消防法》和《建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定》，確知享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。2.建設(shè)單位應(yīng)如實填寫各項內(nèi)容，對提交材料的真實性、完整性負(fù)責(zé)，不得虛構(gòu)、偽造或編造事實，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。3.填寫應(yīng)使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。4.表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項填寫；不需填寫的，應(yīng)劃去。建設(shè)單位的法定代表人或主要負(fù)責(zé)人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。未確定施工單位、監(jiān)理單位的，不填寫相應(yīng)欄目。5.表格中的“□”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“□”內(nèi)畫√。6.提交的材料請使用國際標(biāo)準(zhǔn)A4型紙打印、復(fù)印或按照A4型紙的規(guī)格裝訂，其中“證明文件”均為復(fù)印件，經(jīng)申請人簽名確認(rèn)并注明日期，并由公安機關(guān)消防機構(gòu)受理人員現(xiàn)場核對復(fù)印件與原件是否一致。