呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

的預(yù)防及護(hù)理ICU周碧瑤定義病因?qū)W診斷標(biāo)準(zhǔn)高危因素

預(yù)防及護(hù)理

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)是指原無(wú)肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管插管機(jī)械通氣(mechanicalventilation，MV)治療后48h，或原有肺部感染使用呼吸機(jī)48h后發(fā)生新的感染，并經(jīng)病原學(xué)證實(shí)，或在人工氣道拔管48h以內(nèi)發(fā)生的肺部感染。病因?qū)W大多數(shù)是細(xì)菌，以革蘭氏陰性桿菌最常見(jiàn):銅綠假單孢菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希桿菌等革蘭氏陽(yáng)性桿菌以金黃色葡萄球菌多見(jiàn)也可由真菌感染引起，較少見(jiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)肺炎發(fā)生在機(jī)械通氣48h以后或者脫機(jī)72h內(nèi)。機(jī)械通氣期間出現(xiàn)發(fā)熱，體溫>38℃。氣管內(nèi)吸出膿性分泌物。涂片革蘭染色可見(jiàn)細(xì)菌：白細(xì)胞增多,計(jì)數(shù)≥10.0×109/L。深部痰培養(yǎng)檢出致病菌或在原有感染基礎(chǔ)上培養(yǎng)出新的致病菌。胸部X線片出現(xiàn)新的滲出性病灶。在通氣期間出現(xiàn)不明原因的動(dòng)脈血氧分壓下降，氧合指數(shù)下降大于30％。高危因素1.人工氣道的建立方式及時(shí)間2.胃肺逆行感染3.大量廣譜高效的抗生素和激素的使用4.交叉感染5.口腔護(hù)理不到位6.具有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病

護(hù)理循證束

BundleofCare代表為針對(duì)某種問(wèn)題而執(zhí)行的一連串有循證支持的治療和護(hù)理

E.g.VentilatorBundle呼吸機(jī)集束

SepsisBundle膿毒癥集束

CentralLineBundle中央靜脈導(dǎo)管集束預(yù)防消化性潰瘍預(yù)防DVT停鎮(zhèn)靜藥，每日喚醒抬高床頭30－45度呼吸機(jī)集束的主要組成:

ThekeycomponentsoftheVentilatorBundle

are:

每天喚醒計(jì)劃,評(píng)估拔管的可能性

Daily"SedationVacations"andAssessmentofReadinesstoExtubate

消化性潰瘍的預(yù)防

PepticUlcerDiseaseProphylaxis深靜脈血栓的預(yù)防

DeepVenousThrombosisProphylaxis抬高床頭

ElevationoftheHeadoftheBed

預(yù)防及護(hù)理1.加強(qiáng)人工氣道的管理保持呼吸道通暢和有效的氣道濕化(1)加溫濕化，調(diào)節(jié)水溫（37℃),每天更換水。(2)有效吸痰(3)做好氣囊管理，氣囊壓力25~30CMH2O（4）呼吸機(jī)管道管理（5）加強(qiáng)口腔護(hù)理有效吸痰按需吸痰，掌握好吸痰時(shí)機(jī)，當(dāng)病人出現(xiàn)呼吸窘迫、胸部有痰鳴音，呼吸機(jī)高壓報(bào)警、氧分壓、血氧飽和度突然降低時(shí)應(yīng)立即吸痰吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，負(fù)壓適當(dāng)（成人：200~400kPa，小兒：100~200kPa），吸痰時(shí)間<15s，并密切觀察生命體征變化（吸痰管插入深度要超過(guò)插管前端4~5CM）有效吸痰按需吸痰，掌握好吸痰時(shí)機(jī)，當(dāng)病人出現(xiàn)呼吸窘迫、胸部有痰鳴音，呼吸機(jī)高壓報(bào)警、氧分壓、血氧飽和度突然降低時(shí)應(yīng)立即吸痰吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，負(fù)壓適當(dāng)（成人：200~400kPa，小兒：100~200kPa），吸痰時(shí)間<15s，并密切觀察生命體征變化（吸痰管插入深度要超過(guò)插管前端4~5CM）呼吸機(jī)管道管理呼吸機(jī)管道、濕化器每周更換一次，濕化水沒(méi)24小時(shí)更換，及時(shí)清除呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水，集水杯應(yīng)在環(huán)路的最低位，防止倒流。使用一次行呼吸機(jī)管道減少上呼吸機(jī)的時(shí)間，防止氣壓傷。加強(qiáng)口腔護(hù)理每天行口腔護(hù)理2次以上，操作時(shí)要注意固定插管，保證氣囊充氣狀態(tài)。擦拭時(shí)動(dòng)作要輕柔，防止刺激患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，減少誤吸的機(jī)會(huì)口腔清洗液應(yīng)根據(jù)口腔pH值選擇，pH值>7，選用2％-3％硼酸液；pH值<7，采用2％碳酸氫鈉；pH值中性時(shí)，用1％-3％雙氧水或生理鹽水。不主張常規(guī)使用抗生素。（洗必泰）2.防止胃肺逆行感染控制胃內(nèi)容物的反流和誤吸是防止VAP的重要環(huán)節(jié)(1)病情允許情況下病人床頭抬高30~45°，以減少胃內(nèi)容物反流。(2)確保鼻飼管插入胃內(nèi)，鼻飼之前抽吸胃內(nèi)容物，如胃內(nèi)容物>150ml時(shí)應(yīng)停止或推遲鼻飼，防止出現(xiàn)返流。注意有無(wú)腹脹，切斷胃－口咽－下呼吸道感染途徑。3.防止交叉感染(1)吸痰操作前按“七步洗手法”規(guī)范洗手，按無(wú)菌操作規(guī)范吸痰，吸痰完畢脫去手套及時(shí)洗手，切斷交叉感染的傳播途徑。3.防止交叉感染(1)吸痰操作前按“七步洗手法”規(guī)范洗手，按無(wú)菌操作規(guī)范吸痰，吸痰完畢脫去手套及時(shí)洗手，切斷交叉感染的傳播途徑。(2)嚴(yán)格控制探視時(shí)間和人員，探視者需穿戴一次性隔離衣、帽、鞋。(3)每月進(jìn)行空氣和物品表面細(xì)菌培養(yǎng)１次，空氣細(xì)菌控制在<200cfu/m3,物品表面細(xì)菌數(shù)控制在<5cfu/cm2。4.加強(qiáng)對(duì)高危人群的支持保護(hù)性護(hù)理(2)基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重的患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良，而機(jī)械通氣時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良程度更加嚴(yán)重。因此應(yīng)結(jié)合病情，采用腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，以改善營(yíng)養(yǎng)及患者全身情況，增加抵抗力，減少感染機(jī)會(huì)。(1)對(duì)年齡大、體質(zhì)差，特別是基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重并伴有合并癥的患者要重點(diǎn)做好保護(hù)性隔離，防止交叉感染。小結(jié)：定義病因?qū)W診斷標(biāo)準(zhǔn)高危因素預(yù)防及護(hù)理備用工具&資料4.加強(qiáng)對(duì)高危人群的支持保護(hù)性護(hù)理(2)基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重的患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良，而機(jī)械通氣時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良程度更加嚴(yán)重。因此應(yīng)結(jié)合病情，采用腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，以改善營(yíng)養(yǎng)及患者全身情況，增加抵抗力，減少感染機(jī)會(huì)。(1)對(duì)年齡大、體質(zhì)差，特別是基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重并伴有合并癥的患者要重點(diǎn)做好保護(hù)性隔離，防止交叉感染。3.防止交叉感染(1)吸痰操作前按“七步洗手法”規(guī)范洗手，按無(wú)菌操作規(guī)范吸痰，吸痰完畢脫去手套及時(shí)洗手，切斷交叉感染的傳播途徑。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)是指原無(wú)肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管插管機(jī)械通氣(mechanicalventilation，MV)治療后48h，或原有肺部感染使用呼吸機(jī)48h后發(fā)生新的感染，并經(jīng)病原學(xué)證實(shí)，或在人工氣道拔管48h以內(nèi)發(fā)生的肺部感染。診斷標(biāo)準(zhǔn)肺炎發(fā)生在機(jī)械通氣48h以后或者脫機(jī)72h內(nèi)。機(jī)械通氣期間出現(xiàn)發(fā)熱，體溫>38℃。氣管內(nèi)吸出膿性分泌物。涂片革蘭染色可見(jiàn)細(xì)菌：白細(xì)胞增多,計(jì)數(shù)≥10.0×109/L。深部痰培養(yǎng)檢出致病菌或在原有感染基礎(chǔ)上培養(yǎng)出新的致病菌。胸部X線片出現(xiàn)新的滲出性病灶。在通氣期間出現(xiàn)不明原因的動(dòng)脈血氧分壓下降，氧合指數(shù)下降大于30％。護(hù)理循證束

BundleofCare代表為針對(duì)某種問(wèn)題而執(zhí)行的一連串有循證支持的治療和護(hù)理

E.g.VentilatorBundle呼吸機(jī)集束

SepsisBundle膿毒癥集束