老年慢病患者的臨床用藥特點

浙江省榮軍醫(yī)院

1.老年人的生理、病理特點2.臨床用藥特點老年人的生理特點機(jī)體各組織、器官的代償、儲備功能減退內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定能力減退免疫功能（細(xì)胞免疫和體液免疫）減退對組織的損傷修復(fù)能力減退對外環(huán)境的適應(yīng)能力減退

衰老的過程出生——生長發(fā)育——成熟——衰老——死亡生理學(xué)研究資料顯示：人體的重要器官的結(jié)構(gòu)和生理功能，自成年（20-25歲）之后，就以每年1％的速度衰減。衰老

老化（aging）即增齡變化（age-associatedchange）是指生長發(fā)育成熟以后，隨著年齡的增加，機(jī)體各系統(tǒng)、器官從結(jié)構(gòu)到功能所發(fā)生的一系列進(jìn)行的退化（degeneration）衰老的5個特征累積性(cumulative)普遍性(universal)漸進(jìn)性(progressive)內(nèi)源性(intrinsic)有害性(deleterious)CUPID---丘比特定義衰老也存在明顯的個體差異生理學(xué)研究資料顯示：人體的重要器官的結(jié)構(gòu)和生理功能，自成年（20-25歲）之后，就以每年1％的速度衰減。一位85歲的老人，其重要器官功能只剩青壯年時的40%。機(jī)體組分與功能的變化觀察指標(biāo)體脂/總體重血漿容量血漿白蛋白血漿球蛋白總液體細(xì)胞外液傳導(dǎo)速度心臟指數(shù)腎小球濾過率肺活量心輸出量內(nèi)臟和腎血流量從20歲到80歲的變化（%）

+35

－8

－10

－10

－17

－40

－20

－40

－50

－60

－30～－40

－40老化（aging)老化不是疾病，但是他使老年人對疾病的易感性顯著增加，是幾乎所有老年病的獨立危險因素。

“老年疾病”“老年疾病”并非是老年人患有的所有疾病老年人高發(fā)的疾病------冠心病、高血壓病、COPD、腦血管病等老年人特有的疾病------老年性癡呆、帕金森病、老年性白內(nèi)障、前列腺增生癥、骨質(zhì)疏松癥等老年人容易并發(fā)的疾病-----口腔疾病、結(jié)膜炎、皮炎等老年人患病的特點

一、起病隱匿，表現(xiàn)不典型或缺如，不易早期診斷無痛性膽道感染無痛性心肌梗死無痛性腸穿孔無癥狀糖尿病無咳嗽的肺部感染無癥狀的尿路感染------老年人患病的特點二、多種疾病并存，容易誤診誤治同時患病平均在3種以上臨床表現(xiàn)呈多樣性和復(fù)雜性

慎用“一元論”，宜用“多元論”

老年人患病的特點三、多種疾病可表現(xiàn)為同一組癥候群---老年綜合征癡呆譫妄跌倒昏厥帕金森綜合征

靜脈栓塞癥（VTE）------老年人患病的特點四、并發(fā)癥多意識障礙和精神癥狀感染特別是肺部感染水電解質(zhì)失衡血栓和出血意外傷害---跌倒等猝死老年人患病的特點五、容易發(fā)生多臟器功障礙綜合征（MODS）

原發(fā)病肺部感染呼吸衰竭心力衰竭腎功能衰竭肝功能衰竭腦功能衰竭老年人MODS多為肺啟動，與中青年人MODS腸道啟動不同老年人患病的特點六、易患藥源性疾病

------藥物不良反應(yīng)的后果老年人與藥物老年人一人多病、多種疾病并存，需要服多種藥物（藥物間發(fā)生相互作用機(jī)會多）、用藥機(jī)會多、療程長老年人器官功能（特別是肝腎功能）衰退、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定機(jī)制差，對藥物的耐受性很差

藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高、危險性大老年人患病的特點七、易發(fā)生醫(yī)源性損傷和疾病對各種有創(chuàng)檢查和風(fēng)險治療的耐受性差腔鏡操作時，易致黏膜撕裂穿孔氣管食管瘺插胃管致食管穿孔、縱膈感染------八、易發(fā)生運動減少相關(guān)性疾病老年人患病的特點九、病情變化快

（加強(qiáng)溝通，早告病危）十、致殘率高十一、病死率高

病情變化快，常急轉(zhuǎn)直下老年人器官功能多處于失代償?shù)倪吘?，一旦發(fā)生應(yīng)激，觸發(fā)多米諾效應(yīng)，誘發(fā)多器官功能衰竭，導(dǎo)致病情急劇惡化。如老年人發(fā)生肺部感染可并發(fā)心臟及呼吸衰竭，應(yīng)用抗生素又可能很快誘發(fā)急性腎功能衰竭，使病情急轉(zhuǎn)直下。

老年人患病的特點十二、“老年病五聯(lián)癥”

老年人尤其是高齡老人不論新患何種疾病或者慢病急性發(fā)作，所患疾病本身特有的癥狀可能缺如或不典型，而常首先出現(xiàn)下列五聯(lián)癥：意識障礙和/或精神癥狀二便失禁走路不穩(wěn)或跌倒活動減少生活能力喪失臨床用藥注意事項當(dāng)前我國已進(jìn)入老齡化快速發(fā)展階段，有研究指出，20-30年后我國將步入重度老齡化社會。

需藥物治療的老年人51%

同時患3種以上慢性病20%藥物不良反應(yīng)（ADR）美國---ADR死亡10萬/年,占死因的第4位，僅次于心血管病、中風(fēng)及腫瘤美國，ADR占老年人入院原因的5%---23%。

中國---

每年因ADR住院的人數(shù)為250萬，死亡?

/年

世界衛(wèi)生組織---

在各國住院病人中發(fā)生藥物不良反應(yīng)約占15％。ADR排行榜電解質(zhì)紊亂/腎毒性占26.6%胃腸反應(yīng)21.1%出血15.9%代謝/內(nèi)分泌障礙13.8%神經(jīng)精神問題8.6%

（JAMA2003，289：1107）用藥特點微視頻評比三等獎多藥共存多重耐藥藥物不良反應(yīng)及不良事件多病共患大橋病區(qū)老年患者慢性病調(diào)查1991年，由美國老年醫(yī)學(xué)會(AGS)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)及精神藥理學(xué)專家共識，建立了判斷老年患者潛在不適當(dāng)用藥的Beers標(biāo)準(zhǔn)。2015年10月8日再次更新。2015年，我國學(xué)者亦建立了《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄》。

Beers標(biāo)準(zhǔn)部分解讀：1避免用于老年人的心血管系統(tǒng)藥物可樂定、甲基多巴及利血平（每天＞0.1mg）點擊本1.3抗心律失常藥物1.2中樞α受體激動藥如多沙唑嗪、哌唑嗪及特拉唑嗪點擊添加文本1.1α1受體拮抗藥胺碘酮、普魯卡因胺、普羅帕酮、奎尼丁及索他洛爾不宜作為房顫的一線用藥

1.4速釋硝苯地平1.5螺內(nèi)酯1.6地高辛(每天＞0.125mg)1.7非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯藥1、避免用于老年人的心血管系統(tǒng)藥物

2、避免用于老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物2.1抗抑郁藥阿米替林、氯米帕明、丙米嗪及多塞平（每天＞6mg）2.2苯二氮類藥物這類藥物有增加老年人認(rèn)知功能損害、譫妄、跌倒與骨折的風(fēng)險。2.3鎮(zhèn)靜催眠藥物如佐匹克隆、唑吡坦及扎來普隆，建議用藥≤90d。對于老年人的睡眠障礙，首先可嘗試非藥物治療。3、避免用于老年人的內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物持續(xù)性低血糖，有增加跌倒等不良事件風(fēng)險。此外，氯磺丙脲還會導(dǎo)致抗利尿激素分泌異常綜合征。液體潴留和充血性心力衰竭，避免用于心力衰竭患者可誘發(fā)心絞痛和心肌梗死。3.1氯磺丙脲及格列本脲3.2羅格列酮及吡格列酮3.3干燥甲狀腺片4、避免用于老年人的胃腸道藥物4.1顛茄、莨菪堿及東莨菪堿4.2甲氧氯普胺4.3口服礦物油如石蠟油，對于有反流風(fēng)險大的患者，吞咽反射差的患者,常并發(fā)脂質(zhì)性肺炎。造成體位性低血壓、便秘、尿潴留等胃輕癱患者除外。易出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)?？蛇x用不進(jìn)入血腦屏障的多潘立酮。

非甾體抗炎藥在以下高危人群中發(fā)生消化道出血及消化性潰瘍的風(fēng)險增加：①＞75歲；②口服或腸外給予糖皮質(zhì)激素；③服用抗凝藥物及抗血小板藥物；④多種NSAIDs同時服用。1建議同時服用胃黏膜保護(hù)劑和質(zhì)子泵抑制藥（PPI）等。25、避免用于老年人的鎮(zhèn)痛藥NSAIDs對腎血流的影響，避免應(yīng)用于慢性腎病4/5期及心力衰竭患者。336.1老年癡呆6、老年人常見病用藥副反應(yīng)包括抗膽堿能藥、苯二氮類、唑吡坦、H2受體拮抗藥及抗精神病藥?？咕癫∷幙赡茉黾影V呆患者的腦血管意外（卒中）及死亡率風(fēng)險，15項安慰劑對照試驗的分析顯示，癡呆相關(guān)行為異常的老年患者使用非典型抗精神病藥組的死亡率為對照組的1.6~1.7倍。6、老年人常見病用藥副反應(yīng)所有三環(huán)類抗抑郁藥、抗膽堿能藥、苯二氮類、糖皮質(zhì)激素、H2受體拮抗藥及鎮(zhèn)靜催眠藥，因為這些藥物會誘發(fā)或加重譫妄，停藥時需緩慢?？贵@厥藥、抗精神病藥、鎮(zhèn)靜催眠藥及三環(huán)類抗抑郁藥/選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥達(dá)非那新、索非那新、托特羅定、地爾硫、維拉帕米、氯苯那敏、賽庚啶、苯海拉明、異丙嗪、抗精神病藥、顛茄類生物堿、阿米替林及多塞平。6.2譫妄6.3跌倒6.4慢性便秘根據(jù)藥物對腎臟毒性的大小可分為大、中、小三類

腎臟毒性較大的藥物:新霉素、慶大霉素、卡那霉素、阿米卡星等氨基苷類抗生素，二性霉素B、頭孢噻啶等中等腎毒性的藥物:羧芐青霉素、頭孢拉定、利福平、鏈霉素等腎臟毒性較小的藥物:青霉素G、頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢呋辛

、磺胺嘧啶、復(fù)方新諾明、麥迪霉素、紅霉素、螺旋霉素、乙胺丁醇、異煙肼等老年人腎功能不全患者抗菌藥物的使用

維持原治療劑量的抗菌藥物紅霉素、利福平、阿莫西林、哌拉西林、頭孢曲松、頭孢哌酮、氯霉素等它們由肝臟代謝，主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或從腎、肝兩條途徑清除腎功能輕度受損時，此類藥物可按原治療量給予，中、重度受損時應(yīng)適當(dāng)減量老年人腎功能不全患者抗菌藥物的使用

需要調(diào)整劑量的抗菌藥物青霉素G、羧芐西林、頭孢他啶等這些藥物雖無明顯腎毒性但須經(jīng)腎排泄腎功能不全時可發(fā)生體內(nèi)積聚，須根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量老年人腎功能不全患者抗菌藥物的使用

不宜使用的抗菌藥物四環(huán)素、土霉素、呋喃類、奈啶酸可產(chǎn)生神經(jīng)毒性，加重氮質(zhì)血癥，產(chǎn)生體內(nèi)蓄積，因此腎功能不全時不宜使用對于氨基糖苷類、多粘菌素、萬古霉素等具有一定腎毒性且又主要經(jīng)腎臟排泄的藥物應(yīng)按腎功能減退的程度減少劑量（根據(jù)CCR調(diào)整）

聯(lián)合用藥的問題硝苯吡啶、氫氯噻嗪、心得安等部分β受體阻滯劑,對高血壓病都有治療作用,但三者對糖尿病均會發(fā)生不良的影響血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等。用什么藥怎樣少用藥5種以下藥物時,不良反應(yīng)的發(fā)生率為4.2%,20種以上的藥物時,發(fā)生率可上升50%。3、小劑量用藥俗話說是藥三分毒。5、怎樣長期用藥經(jīng)濟(jì)、治療作用好,病人又能耐受的藥4、怎樣合理搭配用藥6怎樣隨病情變化用藥患者的病情穩(wěn)定是相對的,如高血壓病、糖尿病等。7怎樣隨新發(fā)疾病用藥注意：①原有疾病的變化