病歷書寫概述

定義：

病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。概述病歷的重要性：

1）病歷為醫(yī)療、教學與科研提供重要的基本資料；

2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；

3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)；

4）可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量、學術水平的內(nèi)容。概述病歷書寫的種類：住院病歷完整病歷、入院記錄、首次病程、病程記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術記錄、麻醉記錄等。門診病歷（包括急診病歷）

病歷書寫的基本要求

內(nèi)容要真實：

格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷

描述要精煉，用詞要恰當：使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。

填寫內(nèi)容要全面、及時：

版面整潔、字跡清晰：用藍黑或碳素墨水書寫，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。完整病歷的格式（一）

（24小時內(nèi)完成，一般由實習醫(yī)師書寫）

一般資料姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時間記錄日期病史敘述者可靠程度完整病歷的格式（二）

主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史

完整病歷的格式（三）體格檢查專科情況實驗室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結果）病歷摘要初步診斷:1．

2．醫(yī)師簽名：

摘要將病史、體格檢查、實驗室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。其他醫(yī)師通過摘要能了解基本的病情摘要的內(nèi)容患者的一般資料：姓名、性別、年齡主訴主要的現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史體格檢查：主要的陽性和陰性體征實驗室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結果）診斷初步診斷入院診斷修正診斷補充診斷例：初步診斷：

1．十二指腸球部潰瘍，活動期

2．慢性淺表性胃炎

3．隱原性肝硬化？

4．慢性支氣管炎慢性阻塞性肺氣腫最后診斷（1990-4-30）：

1．十二指腸球部潰瘍并發(fā)不完全幽門梗阻

2．慢性淺表性胃炎

3．肝硬化隱原性代償期

4．慢性支氣管炎慢性阻塞性肺氣腫入院記錄

（首次病程記錄）1.應摘要記述一般資料（姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、婚姻狀況、入院時間）及主訴。2.結合病情、查體重要發(fā)現(xiàn)及實驗室檢查結果，對新入院的病人提出初步診斷及鑒別診斷，診療方針。如為疑難病癥，要求在三天內(nèi)根據(jù)所有材料進行分析，提出初步診斷。3.對危重病人來不及寫病歷時，應及時書寫首次病程記錄，包括簡要病史，查體及實驗室陽性結果，以及入院后病情變化，做了那些處理及其效果。扼要提出臨床觀察的具體內(nèi)容，估計病情可能發(fā)生變化。病程記錄書寫要求1.病情危重多變者，應隨時記錄；重病人至少每天記錄一次，一般三天一次。慢性病或病情較穩(wěn)定者可視需要簡要記載，但不能少于每周1次。入院后的前三天、出院前三天必須記錄2.病程記錄，由住院醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師按時間的先后次序記錄，住院醫(yī)師對實習醫(yī)師所寫的記錄，必須隨時檢查其準確性，并做必要的修改和補充，每次記錄均需簽名。包括下列內(nèi)容1、病人自覺癥狀、精神狀態(tài)、情志、飲食、睡眠變化，新出現(xiàn)的癥狀、體征及并發(fā)癥。2、特殊檢查結果及分析、判斷，治療操作經(jīng)過，療效及反映，醫(yī)囑的更改及理由。3、病情分析及今后診療意見和計劃。4、各級醫(yī)師對診斷及治療的意見。5、會診意見。6、病情告知及與家屬或有關人員的談話記錄、簽字。7、原診斷的修正、補充，并說明理由。8、住院時間較長的病人，定期作出階段小結。診斷步驟1.資料的搜集2.分析、評價、整理資料3.得出初步診斷4.驗證或修正診斷臨床思維方法概要現(xiàn)象與本質(zhì)局部與整體共性與個性主要與次要動態(tài)的觀點建立診斷思維的基本原則

1、實事求是的原則2、最好能用一個診斷來解釋全部臨床現(xiàn)象3、診斷疾病時應首先考慮常見病、多發(fā)病或流行病，但亦不能忽略少見病。4、當器質(zhì)性疾病與功能性疾病鑒別有困難時，應首先考慮器質(zhì)性疾病，5、首先考慮可治的疾病6、簡化思維程序的原則完整診斷的內(nèi)容與格式1、病因診斷；2、病理解剖診斷（部位、范圍、性質(zhì)及組織結構的改變）；3、病理生理診斷；4、疾病的分型與分期；5、并發(fā)癥診斷，在發(fā)病機理上與主病