醫(yī)

院

感

染

管

理

工

作

手

冊

年度：年

編制：護理部

填寫說明

1、本手冊是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項內(nèi)容要

求及時填寫，字跡清楚。

2、本手冊應(yīng)由科室護士長指定人員妥善保管。

3、醫(yī)院感染管理科將定期對科室感染管理工作質(zhì)量進行督查，

督查結(jié)果列入考核。

4、對于院感科和本科在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，科室應(yīng)在月質(zhì)量控

制考核小結(jié)上有記錄和評估分析，提出整改措施并落實。

5、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。

6、培訓(xùn)考核筆試必須保留試卷。

7、本手冊按年度編印，每年一冊，每年初更換新冊，同時交回舊

冊，由院感辦集中保管。

目錄

醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡(luò)管理流程...........................................-1-

科室醫(yī)院感染管理小組名單及職賁......................................-2-

科室感染管理小組職...............................................-2-

臨床監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)...................................................-2-

臨床監(jiān)控護士職責(zé)...................................................-3-

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)....................................-3-

醫(yī)院感染管理制度...................................................-4-

第一節(jié)醫(yī)院感染管理工作制度..................................-4-

第二節(jié)醫(yī)院感染會議制度......................................-4-

第三節(jié)醫(yī)院感染培訓(xùn)制度......................................-4-

第四節(jié)醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度............................-6-

第五節(jié)消毒藥械管理制度......................................-6-

第六節(jié)一次性無菌醫(yī)療物品管理制度............................-7-

第七節(jié)抗菌藥物管理制度......................................-7-

第八節(jié)消毒滅菌與隔離制度....................................-8-

第九節(jié)手衛(wèi)生制度............................................-9-

第十節(jié)消毒滅菌效果監(jiān)測制度..................................-10-

第十一節(jié)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度..................................-H-

第十二節(jié)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度..........................-12-

第十三節(jié)醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告制度..........................-13-

第十四節(jié)醫(yī)療環(huán)境衛(wèi)生管理制度................................-13-

一、醫(yī)療場所衛(wèi)生管理制度..........................................-13-

二、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生保潔制度..........................................-14-

三、醫(yī)院污水處理制度..............................................-14.

四、醫(yī)療廢物管理制度..............................................-14-

醫(yī)務(wù)人員標準預(yù)防制度與職業(yè)暴露防護措施...........................-15-

一、標準預(yù)防制度..............................................-15-

二、職業(yè)暴露的防護措施........................................-15-

三、意外暴露后的處理..........................................-16-

醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置.......................................-17-

一、處置、報告流程............................................-17-

二、處置預(yù)案..................................................-18-

醫(yī)院感染報告流程..................................................-19.

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處理流程..........................................-19-

消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測項目、頻率、正常值...................-24-

重點部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制........................................■27-

一、手術(shù)部位感染預(yù)防與捽制（SSD...............................-27-

二、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSI）................................-27-

三、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CR-UTI）.............................-28-

臨床無菌物品使用規(guī)范..............................................-30-

內(nèi)鏡清洗消毒操作流程..............................................-32-

湖北省消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標準（試行）（10分）.........-33-

湖北省檢驗科醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標準（試行）（10分）..............-36-

湖北省手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標準（試行）（10分）..............-38-

湖北省內(nèi)鏡中心（室）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標準（試行）（10分）......-41-

手衛(wèi)生操作考核評分標準（洗手）...................................-44-

科室院感管理年度計劃.............................................-45-

科室感染管理質(zhì)控自杳記錄.........................................-46-

手衛(wèi)生落實情況自查表.............................................-47-

院感環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查記錄.............................................-48-

科內(nèi)培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄.................................................-49-

科內(nèi)培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄.................................................-50-

科內(nèi)考核成績登記.................................................-52-

實習(xí)、進修、新上崗人員考核成績登記...............................-52-

科室感染病例登記一覽表...........................................-53-

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測登記一覽表.........................................-54-

院感監(jiān)測評價及改進追蹤情況記錄...................................-55-

職業(yè)暴露登記表...................................................-56-

多重耐藥管理.....................................................-57-

多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度.......................................-57-

常見多重耐藥菌感染的隔離措施.....................................-58-

醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測登記表.............................................-59-

院感會議記錄.....................................................-60-

科室院感管理年度總結(jié).............................................-61-

醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡(luò)管理流程

醫(yī)院感染委員會

決策、組織、協(xié)調(diào)

醫(yī)院感染管理科

計劃-監(jiān)督-監(jiān)測-培訓(xùn)-指導(dǎo)-檢查

▼

重

點

消毒

械

科

藥

室

醫(yī)

抗

院

一

醫(yī)

及

院

生

感

醫(yī)

性

次

感

染

素

染

療

的

療

醫(yī)

管

理

知

廢

管

品

用

物

制

識

度

理

管

培

理

第

的

建

理

訓(xùn)

設(shè)

A

科室醫(yī)院感染管理小組名單及職責(zé)

組長：副組長：

監(jiān)控醫(yī)生：監(jiān)控護士：

科室感染管理小組職責(zé)

科室感染管理小組由科主任、護士長、監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護士組成。在科主任、護士長領(lǐng)導(dǎo)下

開展工作。其主要職責(zé)：

1、負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組

織實施。

2、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)

現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極辦助調(diào)查。

3、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。

4、組織本科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

5、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護，并按要求做好

職業(yè)暴露后的處置工作。

6、做好對保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生宣教及管理工作。

7、有針對性進行目標監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。

8、配合院感科對本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，做

好登記。

9、按時參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理會議。

10、遇有突發(fā)公共衛(wèi)生事件，科室控感小組按全院統(tǒng)一規(guī)定負責(zé)科內(nèi)消毒隔離措施工作的組

織落實。

臨床監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)

I、在科主任、護士長的帶領(lǐng)下，組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和醫(yī)院感染監(jiān)

控知識，接受本科室人員的技術(shù)咨詢。

2、負責(zé)督促、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和報告感染病例。

3、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標準，參加本科醫(yī)院感染病例會診，向主管醫(yī)師就預(yù)防控制醫(yī)院

感染提出建議。

4、及時反饋和上報有關(guān)醫(yī)院感染信息。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)和流行苗頭時，立即通知

科主任和醫(yī)院感染管理科，積極采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)和流行。

5、監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無菌技術(shù)操作和消毒隔離技術(shù)的應(yīng)用，認真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。

6、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)生合理使用抗菌藥物，提高標本送檢率。

-2-

臨床監(jiān)控護士職責(zé)

1、在科主任、護士長及院感專職人員的指導(dǎo)下，檢查、督促木病區(qū)醫(yī)院感染管理制度、消

毒隔離制度、無菌技術(shù)操作常規(guī)、手衛(wèi)牛.的落實，及時反饋有關(guān)信息。

2、負責(zé)組織本科醫(yī)護人員進行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

3、在日常護理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有感染征象，應(yīng)及時通報主管醫(yī)師，并協(xié)助和督促醫(yī)生及

時報告醫(yī)院感染病例和送檢標本，降低漏報率，預(yù)防和控制感染。

4、督促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離、個人防護及醫(yī)療廢物安全管理等工作。

5、負責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作，不合格者予以反饋。

6.對住院病人進行預(yù)防醫(yī)院感染知識的指導(dǎo)和宣教工作。

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)

1、嚴格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作技術(shù)和規(guī)程。

2、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟適用。

3、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標準。

4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗，查找感染源、感染途徑，積極協(xié)助感染管理科

控制要延，枳極治療病人，并于24小時內(nèi)填報醫(yī)院感染病例調(diào)查表，送至感染管理科：

發(fā)現(xiàn)有感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)杳，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，應(yīng)

按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。

5、枳極參加醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術(shù)知識的

培訓(xùn)。

6、掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器傷和血液污染。

7、嚴格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類收集制度，減少污染及損傷。

-3-

醫(yī)院感染管理制度

第一節(jié)醫(yī)院感染管理工作制度

1.在醫(yī)院感染管理委員會和主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負責(zé)醫(yī)院感奧管理的日常工作。

2.制訂醫(yī)院感染管理計劃，并組織實施。

3.監(jiān)督檢查全院有關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況。

4.定期對醫(yī)院環(huán)境污染情況、消彘藥械使用情況進行監(jiān)測，并提出考評意見。

5.調(diào)杳、收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染的各種監(jiān)測資料，并按要求上報。

6.協(xié)助各科室醫(yī)院感染管理各項工作。

7.對發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行或重大事件，進行流行病學(xué)調(diào)查分析，提出控制措施，及時上報醫(yī)

院感染管理委員會。

8.定期匯總醫(yī)院各臨床標本細菌涪養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，并向臨床反饋，為臨床醫(yī)師合理選用抗

菌藥物提供參考。

9.組織醫(yī)院職工醫(yī)院感染預(yù)防與冷制知識的教育培訓(xùn)工作。

10.開展醫(yī)院感染課題的研究。

11.監(jiān)督進入醫(yī)院的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品、消毒藥械的購置，查驗相關(guān)證件，并定期監(jiān)測消毒效

果和用后的無害化處理。

12.每月組織科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次。

13.每月對臨床科室醫(yī)院感染控制措施進行質(zhì)控考評，將考評結(jié)果上報主管院領(lǐng)導(dǎo)。

第二節(jié)醫(yī)院感染會議制度

1.醫(yī)院感染管理委員會實行例會制度，一般每季度召開一次。遇有特殊情況，隨時召集會議。

2.由醫(yī)院感染管理委員會主任委員主持會議，與會議議題相關(guān)的委員必須參加，其他委員因故

不能到會的需向醫(yī)院感染管理委員會主任請假，不得無故缺席。

3.傳達上級關(guān)于醫(yī)院感染管理方面的文件，擬定有關(guān)感染管理方面的方案、措施。

4.評議本院控制醫(yī)院感染方面的監(jiān)控資料，包括病歷調(diào)查、抗生素調(diào)查、漏報調(diào)查、環(huán)境監(jiān)測、

細菌培養(yǎng)以及感染暴發(fā)流行調(diào)查報告等，并對監(jiān)測方法和措施進行研討，提出改進建議。

5.總結(jié)上季度工作，部署本季度工作重點。

6.研究、討論、分析醫(yī)院感染現(xiàn)狀，針對其感染因素制定控制措施。

7.醫(yī)院感染監(jiān)控員會議每季度召開一次，由醫(yī)院感染控制辦公室主任主持，各科室監(jiān)控員參加，

必要時科主任或護士長參加。

8.每周一上午召開醫(yī)院感染控制辦公室例會，安排本周工作羽點，總結(jié)上周工作。

9.發(fā)現(xiàn)問題及時召開相關(guān)科室的辦調(diào)會議，由醫(yī)務(wù)科主任或分管副院長主持，醫(yī)院感染控制辦

公室和有關(guān)科室參加。

第三節(jié)醫(yī)院感染培訓(xùn)制度

為有效控制醫(yī)院感染，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，醫(yī)院各類人員均應(yīng)接

受醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，作為在職教行的重要組成部分。醫(yī)院感染管理辦公室負責(zé)承擔(dān)

全院各級管理、醫(yī)務(wù)、后勤人員進行預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

一、培訓(xùn)學(xué)時要求

1.醫(yī)院感染管理專職人員參加全國、省市級衛(wèi)生部門的有關(guān)醫(yī)院感染的學(xué)習(xí)班，每年不少于15

學(xué)時。

2.醫(yī)院感染控制辦公室與醫(yī)務(wù)科、護理部、科教科、總務(wù)科等相關(guān)部門一同組織全院各級人員

進行醫(yī)院感染控制知識的培訓(xùn)并考核，對全院醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，每年

不少于6學(xué)時。

3.各科醫(yī)院感染管理小組人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)，每年不少于3學(xué)時。

4.新上崗人員，包括實習(xí)生、進修生進行醫(yī)院感染知識的崗前培訓(xùn)，每年不少于3學(xué)時。

二、培訓(xùn)人員及內(nèi)容

（一）新職工崗前培訓(xùn)

每年對新分配來的醫(yī)務(wù)人員由人事科統(tǒng)一進行上崗前培訓(xùn)I,醫(yī)院感染控制辦公室負責(zé)醫(yī)院

感染知識的培訓(xùn)、考核工作。培訓(xùn)內(nèi)容為：醫(yī)院感染概念和相關(guān)知識、診斷標準及預(yù)防、監(jiān)

控、職業(yè)暴露防護等措施。

（二）全院各類人員的培訓(xùn)

進行針對性的舉辦各種相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容如下：

1.醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容

（1）衛(wèi)生部等上級衛(wèi)生行政部門卜發(fā)的各種新文件和會議精神，上級衛(wèi)生行政機構(gòu)制定的各種

醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及實施細則。

（2）醫(yī)院感染概論（概念、暴發(fā)流行、內(nèi)源性感染、微生態(tài)失衡）。

（3）醫(yī)院感染診斷標準及醫(yī)院感染監(jiān)測。

（4）細菌耐藥機制、抗菌藥物合理應(yīng)用與抗感染治療新知識。

（5）侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。

（6）無菌技術(shù)操作、消毒隔離常識、醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。

<7）本?？瞥Ｒ娽t(yī)院感染的預(yù)防與控制。

2.護上培訓(xùn)內(nèi)容

（I）醫(yī)院感染的概念。

（2）消毒、滅菌、隔離知識與進展及其在醫(yī)院感染預(yù)防與控制中內(nèi)應(yīng)用，消毒、滅菌藥械的合

理使用與濃度監(jiān)測。

（3）重點科室的醫(yī)院感染管理。

（4）醫(yī)院感染的監(jiān)測。

（5）侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。

（6）一次性無菌醫(yī)療用品的醫(yī)院感染管理。

（7）抗感染藥物的合理應(yīng)用與毒副反應(yīng)的監(jiān)測。

（8）本專?科常見醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。

3.醫(yī)技人員培訓(xùn)內(nèi)容

（1）《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的相關(guān)內(nèi)容。

（2）本科室醫(yī)院感染的特點與控制。

（3）消毒劑合理應(yīng)用與濃度監(jiān)測.

（4）侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。

（5）檢驗科微生物人員：臨床微生物學(xué)與醫(yī)院感染管理知識。

（6）藥學(xué)部人員：抗感染藥物的管理與合理應(yīng)用，作用機制與毒副反應(yīng)。

4.行政管理人員培訓(xùn)內(nèi)容

（1）醫(yī)院感染管理工作及其理論的講展，本院、本管格領(lǐng)域醫(yī)院感染管理的要點、相關(guān)管理知

識管理方法。

（2）醫(yī)院感染管理工作的主管院長、醫(yī)務(wù)科長、護理部主任應(yīng)參加各級衛(wèi)生行政部門組織的有

關(guān)培訓(xùn)。

5.后勤人員培訓(xùn)內(nèi)容

（1）消毒、滅菌、隔離基本知識，消毒劑的選用，洗手知識。

-5-

（2）醫(yī)院各類物體表面的消毒和醫(yī)療廢物分類、轉(zhuǎn)運、儲存與處理。

（3）污水站工作人員：《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)醫(yī)院污水處理的規(guī)定。

（4）垃圾站工作人員：《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)醫(yī)院污物消毒處理的規(guī)定。

（5）太平間工作人員：《醫(yī)院消彘技術(shù)規(guī)范》有關(guān)太平間消毒的規(guī)定。

（6）食堂工作人員：《食品衛(wèi)生法》與《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》有美餐具和衛(wèi)生潔具的消毒、餐

飲人員個人衛(wèi)生習(xí)慣等有關(guān)規(guī)定。

（7）洗衣房工作人員：《醫(yī)院感染管理規(guī)范》與《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)洗衣房管理與消毒

的規(guī)定。

6.保潔員培訓(xùn)內(nèi)容

（1）清潔、消毒、隔離基本知識。

（2）相關(guān)消毒藥械的正確使用。

（3）清潔程序及清潔方法。

（4）生活垃圾、醫(yī)療垃圾的分類、分裝、運送、登記。

7.醫(yī)院感染監(jiān)測員培訓(xùn)內(nèi)容

每年至少組織醫(yī)院感染監(jiān)測方面的知識培訓(xùn)1?2次，結(jié)合醫(yī)院感染工作中存在的問題及醫(yī)

院感染的新動向等進行學(xué)習(xí)、討論和傳達。

第四節(jié)醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度

1.建立健全各科室醫(yī)院感染的各項規(guī)章制度，并要求落實到位。

2.臨床科室醫(yī)院感染管理小組每月進行一次院感工作質(zhì)量自直和各項質(zhì)量指標的統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)問

題及時糾正，并有記錄。

3.根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》的要求，結(jié)合本院實際，制定醫(yī)院感染質(zhì)量控制標準。內(nèi)

容包括：科室消毒隔離制度的落實、手衛(wèi)生和無菌技術(shù)操作規(guī)范的執(zhí)行、醫(yī)院感染病例的監(jiān)

測上報、抗菌藥物的合理使用、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測、醫(yī)療廢物的正確處置等。

4.佚院感染控制辦公室按醫(yī)院感染質(zhì)量控制標準每月進行檢杳及評估，并將考核結(jié)果報告財務(wù)

科，依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，實施獎懲，促進醫(yī)療質(zhì)量的提高。

5.對醫(yī)院感染重點部門如：手術(shù)室、產(chǎn)科、消毒供應(yīng)室、醫(yī)療廢物暫存地等單獨立項檢查。

6.考評方法以現(xiàn)場檢查，查看文字及料、記錄，檢查病歷為主。

7.每季度將檢查結(jié)果匯總，上報醫(yī)院感染管理委員會，以及醫(yī)務(wù)科、護理部等相關(guān)部門，對檢

查存在問題進行分析，提出改進意見，以書面或現(xiàn)場的形式反饋科空?？瓶崭鶕?jù)本科情況提

出整改措施，醫(yī)院感染管理辦公室定期I可訪，了解整改情況，督促落實。

8.醫(yī)院感染控制辦公室參與對臨床科室進行的醫(yī)療質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

9.醫(yī)院感染控制辦公室對醫(yī)院感染監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題及時上報分管院長和醫(yī)院感染管理委員

會,分析原因，提出改進意見,反饋科室,指導(dǎo)改進,并通過《醫(yī)院感染控制工作簡報》向全院醫(yī)

務(wù)人員反饋。

第五節(jié)消毒藥械管理制度

1.醫(yī)院感染管理委員會負責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。

2.醫(yī)院感染控制辦公室按照國家有關(guān)規(guī)定，對擬購入的消毒、滅窗藥械的資質(zhì)進行審核，并具

體負責(zé)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢杳和指導(dǎo)。

3.醫(yī)院感染控制辦公室負責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院

感染管理委員會并提出改進措施。

4.采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械的審定意見進行采購，按照

國家有關(guān)規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質(zhì)量。

5.醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負責(zé)。

-6-

6.醫(yī)院自配消毒藥劑，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效期、操作人

員姓名等內(nèi)容，并嚴格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準確配制。

7.使用消毒、滅菌設(shè)備科室的操作員及主管人員應(yīng)掌握設(shè)備的用途、操作方法、技術(shù)指標和安

全要求。定期記錄設(shè)備運行狀況，保證設(shè)備使用完好率100%。

8.藥學(xué)部負貢購入規(guī)格性的消毒制劑（如碘劑、乙醇、戊二醛），每次下發(fā)科室使用前應(yīng)核準消

毒制劑的濃度及有效期。

9.使用部門應(yīng)準確掌握消莓滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項：掌握消毒滅菌藥劑的使用

濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果等因素；現(xiàn)配現(xiàn)用的含氯消毒制劑配制后應(yīng)

監(jiān)測濃度，合格后才可使用。

10.使用科室應(yīng)指定專人負責(zé)消毒藥械的管理和使用，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時與醫(yī)院感染控制辦公室、

設(shè)備科和藥學(xué)部聯(lián)系解決。

第六節(jié)一次性無菌醫(yī)療物品管理制度

1.醫(yī)院所有一次性無菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備科集中統(tǒng)一采購，使用科室一律不得自行購入。

2.醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品，必須取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生

產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊記》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)

生許可批件，以及取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》：進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具

有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。

3.采購部門必須對所有?次性無菌醫(yī)療用品進行質(zhì)量驗收，核時定貨合同、發(fā)貨地點、貨款匯

寄帳號是否與生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗每箱（包）產(chǎn)品檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒

或滅菌日期、產(chǎn)品標志及失效期，進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有滅菌日期和失效

期等中文標識。

4.保管部門應(yīng)有專人負責(zé)建立登定帳冊，記錄每批次到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品

名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經(jīng)辦

人姓名等。

5.一次性物品應(yīng)存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨架上，距地面20cn以匕距墻壁5cm以上。按

失效期的先后順序碼放，禁止與其它物品混放，不得將標識不清楚、包裝破損、失效、霉變

的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。

6.臨床科室在使用一次性無菌醫(yī)療用品時，應(yīng)認真查對單包裝上的有效期，包裝有無破損、產(chǎn)

品有無不潔凈等現(xiàn)象。

7.使用中發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，及時報告醫(yī)院感染控制辦公室、

消毒供應(yīng)室和設(shè)備科，并報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行做退、換貨處理。

8.使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須及時留取標本送檢，應(yīng)詳細記錄發(fā)生

時間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果以及一次性用品的生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)日期、批號及供貨單位、

供貨日期，及時報告相關(guān)部門處理。

9.對骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或介入性醫(yī)療器械，必須建立

詳細的使用記錄，記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品有可追溯性，器械的條形碼應(yīng)貼在病歷

上。

10.一次性無菌醫(yī)療物品使用后，必須就地進行消毒、毀形處理，并按當?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定

交醫(yī)療集中處置中心統(tǒng)一焚燒處理，禁止里復(fù)使用和回流市場。

11.醫(yī)院感染控制辦公室對醫(yī)院一次性無菌醫(yī)療用品的采購、使用、管理和處理實施監(jiān)督。

第七節(jié)抗菌藥物管理制度

1.醫(yī)院使用的抗菌藥物必須是經(jīng)寸醫(yī)院藥事管理委員會討論通過、醫(yī)院招標購進的藥品。

2.醫(yī)院藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會應(yīng)定期調(diào)查分析醫(yī)院抗菌藥物的使用情況，針對

-7-

存在問題提出改進措施?？咕幬飳＜倚〗M負貢全院抗感染藥物應(yīng)用的技術(shù)咨詢和指導(dǎo)。

3.依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提出抗菌藥物分級使用審批管理。

（1）一般輕度與局部感染患者應(yīng)首選非限制性抗菌藥物進行治療,對嚴重感染、免疫功能低下

合并感染或已明確病原菌只對限制或特殊使用抗菌藥物敏感的患者，可使用限制性使用或以

上抗菌藥物治療。三代頭飽菌素以上的抗菌藥物、藥品價格較高、不良反應(yīng)明顯、新上市的

抗菌藥物等，都應(yīng)經(jīng)科主任同意后方能使用。

（2）根據(jù)診斷和患者病情，需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有中級以上專業(yè)技術(shù)職

務(wù)的醫(yī)師開具處方并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物時，應(yīng)嚴格掌握臨床用藥指

征或確鑿依據(jù)，經(jīng)相關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師簽名。萬古霉

素及醫(yī)院規(guī)定加以限制使用的其它抗菌藥物，科室應(yīng)憑處方經(jīng)科主任簽字再使用。

（3）門、急診抗菌藥物每張?zhí)幏讲坏贸^3天量。如有明顯的組織器官感染現(xiàn)象，在抗菌藥物

使用前，應(yīng)先采集標本送病原學(xué)檢查和藥敏試驗，待結(jié)果報告后，及時調(diào)整使用抗菌藥物。

4.加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制。

（1）對主要目標細菌耐藥率超過30$的抗菌藥物，應(yīng)及時符預(yù)警信息通報醫(yī)務(wù)人員。

（2）對主要目標細菌耐藥率超過40釉勺抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥。

（3）對主要目標細菌耐藥率超過50馴勺抗菌藥物，應(yīng)參照藥物敏感試驗結(jié)果選用。

（4）對主要目標細菌耐藥率超過70%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌素的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細

菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。

5.對疑有感染病例，醫(yī)師在使用抗生素之前，必須留標本做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)藥敏試

驗使用抗生素，標本送檢率應(yīng)達50m

6.對無感染征兆的病例，一般不主張預(yù)防使用抗生素，如手術(shù)患者需預(yù)防用藥，應(yīng)嚴格按照術(shù)

前、術(shù)中預(yù)防用藥的時間，途徑及劑量用藥，術(shù)后一般不主張應(yīng)用抗生素。

7.對心臟手術(shù)、顱內(nèi)手術(shù)及骨、關(guān)節(jié)手術(shù)、矯形手術(shù)可以術(shù)前一天開始用藥，術(shù)后使用時間根

據(jù)病情而定。

8.對所有胃腸道手術(shù)及膽囊手術(shù).可術(shù)前0.51小時給予抗生素預(yù)防治療。

9.對嚴重感染、混合感染、難治性感染、二重感染及需要長期用藥又易產(chǎn)生耐藥的病例，可聯(lián)

合用藥，一般以兩聯(lián)為宜，但要合理掌握療程。

10.細菌感染所致發(fā)熱，經(jīng)抗生素治療體溫正常，主要癥狀消失后，及時停用抗生素，但嚴重感

染如敗血癥、骨髓炎、細菌性心內(nèi)膜炎、急性梗阻性膽囊炎、傷寒、慢性腎盂腎炎、彌漫性

腹膜炎、結(jié)核等可視情況而定c

11.檢驗科每年向臨床公布醫(yī)院主要致病菌及其藥敏試驗結(jié)果，藥劑科定期向臨床醫(yī)師提供抗

感染藥物信息，為合理應(yīng)用抗感染藥物提供依據(jù)。

12.需外用抗生素的科室（眼科、耳鼻喉科、外科、婦產(chǎn)科及皮膚科）應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)征，避免

濫用。

13.醫(yī)務(wù)科不定期組織醫(yī)院感染管理委員會及藥事管理委員會成員對全院各科使用抗生素情況

進行檢查，若發(fā)現(xiàn)濫用或用藥不合理者，將按醫(yī)院制定的有關(guān)規(guī)定進行處罰。

第八節(jié)消毒滅菌與隔離制度

1.認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《中華人民共和國傳染病防治法》和

《消毒管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)。

2.醫(yī)務(wù)人員必須嚴格遵守消毒滅菌原則，凡進入人體組織或無菌落官的醫(yī)療用品必須滅菌；接

觸皮膚粘膜的醫(yī)療用品必須消毒。

3.用過的醫(yī)療器材和物品應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；特殊感染患者用過的醫(yī)

療器械和物品，應(yīng)先消毒，再徹底清洗I二凈，最后進行消毒或滅菌處理。所有醫(yī)療器械在檢

修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

-8-

4.根據(jù)物品性能選用物理或化學(xué)方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕的物品首選物理滅菌法；手術(shù)

器械、各種穿刺針、注射器等應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；油劑、粉劑、膏劑等首選干熱滅菌；各

種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等不耐熱物品，可選用環(huán)氧乙烷滅菌或其他低溫方式滅菌：

消毒內(nèi)鏡選用2%的戊二醛浸泡消毒；滅菌內(nèi)鏡、活檢鉗首選環(huán)氧乙烷、過氧化氫等離子滅

菌：盡量減少或取消浸泡滅菌。

5.化學(xué)消毒和滅菌可以根據(jù)不同的情況分別選擇滅菌劑和高效、中效、低效消毒劑。使用時必

須了解消毒劑的性能、作用以及使用方法、作用時間及影響消毒和滅菌的因素?，F(xiàn)配現(xiàn)用的

含氯制劑配制時應(yīng)注意有效濃度，并用濃度試紙進行檢測。

6.采用浸泡方法消毒醫(yī)療用品時.應(yīng)在容器外明顯處標明消毒劑名稱、濃度、有效時間等。

7.更換消毒、滅菌劑時，用于浸泡消毒、滅菌物品的容器必須進行消毒、滅菌處理。

8.自然揮發(fā)的甲醛熏箱不能用于物品的消毒和滅菌，也不可以用于無菌物品的保存。甲醛不宜

用于空氣消毒。

9.連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，

用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)為滅菌水。

10.物體表面、地面應(yīng)保持清潔，濕式清掃。被患者血液、體液、分泌物、排泄物污染時，應(yīng)進

行消毒處理。拖把應(yīng)分區(qū)使用，標記明顯，分開清洗，懸掛瞭干。

11.環(huán)境保持整潔，空氣清新，根據(jù)季節(jié)溫度不同，定時開窗通風(fēng)，凈化空氣，必要時進行空氣

消毒。當遇有呼吸道傳染病患者或呼吸道傳染病暴發(fā)時，應(yīng)當采取有效的措施，保持良好的

空氣流通。

12.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作，按要求著裝，認真進行手的清洗或消毒。

13.患者出院后，病室及室內(nèi)物品必須做好終末消毒。特殊感染患者除嚴格隔離外，其用過的器

械、被服、病室都要嚴格消毒處理，用過的敷料等物品應(yīng)燒毀。

14.患者衣服、床單、被套、枕套每周至少更換一次，如有特殊情況及時更換，臟被服不能在病

室及走廊清點。

15.嚴格按《傳染病防治法》的規(guī)定執(zhí)行，傳染病患者應(yīng)?？剖罩危腥净颊吲c非感染患者分開

安置，同類感染患者相對集中，特殊感染患者單獨安置。

16.傳染病患者入院按常規(guī)隔離，疑為傳染病者應(yīng)隔離觀察，患者轉(zhuǎn)出后的病房及床單位及時做

好終末消毒處理。

17.傳染病患者的各類污染物品和排泄物按有關(guān)規(guī)定處理，其廢棄物按感染性廢物處理。

18.有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的患者，應(yīng)采取嚴格隔離措施，器械、被服及病室都要按常

規(guī)嚴格消毒處理，敷料應(yīng)焚燒后深埋。

19.手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU、母嬰室、血液透析室、內(nèi)鏡室、口腔科、消毒供應(yīng)室等醫(yī)院感染重點

監(jiān)測部門及科室按各科特點進行嚴格消毒、隔離管理。

20.規(guī)范處置醫(yī)療廢棄物，嚴禁醫(yī)療廢物與生活垃圾混裝，針頭、刀片等利器使用后應(yīng)放入利器

盒內(nèi)。

第九節(jié)手衛(wèi)生制度

1.全院必須配備合格的洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施。設(shè)置流動水洗手，重點部門應(yīng)配備非手觸式水

龍頭，提倡用洗手液洗手，盛放皂液的容器應(yīng)清潔、干燥，應(yīng)配備干手物品或設(shè)施，避免二

次污染，應(yīng)配備合格的快速手消毒劑。

2.醫(yī)務(wù)人員禁留長指甲，上班時間禁止佩戴假指甲、戒指。醫(yī)務(wù)人員遵照六步洗手法進行洗手

或衛(wèi)生手消毒，認真揉搓雙手至少15秒，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚。

3.醫(yī)務(wù)人員遵循洗手與衛(wèi)生手消毒的原則，嚴格掌握洗手或使用快速手消毒劑指征。

4.醫(yī)務(wù)人員在下列情況時應(yīng)先洗手，再進行衛(wèi)生手消毒：

（1）接觸患者的血液、體液、分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。

-9-

（2）直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染病患者污物之后。

5.手術(shù)室、產(chǎn)房配備合格的外科手消毒設(shè)施，洗手池應(yīng)每天清潔與消毒，配備清潔指甲用品及

手衛(wèi)生的揉搓用品，用后放在指定的容器中，揉搓用品一人一用一清潔、滅菌或一次性使用，

清潔指甲用品應(yīng)每日清潔與消毒o

6.手消毒劑的出液器應(yīng)采用非手觸式。消毒劑宜采用?次性包裝，重復(fù)使用的消毒劑容器應(yīng)每

周清潔與消毒。

7.配備干手物品，干手巾應(yīng)一人一用一滅菌，盛裝干手巾的容器應(yīng)每次清洗、滅菌。

8.外科手消毒應(yīng)遵循以下原則：

（1）先洗手，后進行手消毒。

（2）不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時應(yīng)重新進行外科手消毒。

9.嚴格按照外科手消毒流程進行外科手消毒，在整個手消毒過程中應(yīng)保持雙手位于胸前并高于

肘部，使水由手部流向肘部。

10.每月對醫(yī)務(wù)人員手進行消毒效果監(jiān)測，當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時，應(yīng)及

時進行監(jiān)測，并進行相應(yīng)致病性微生物的監(jiān)測。

11.手消毒效果應(yīng)達到相應(yīng)要求：衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細菌菌落數(shù)應(yīng)WlOcfu/cm/：外科手消毒，

監(jiān)測的細菌菌落數(shù)應(yīng)W5cfu/c/。

第十節(jié)消毒滅菌效果監(jiān)測制度

1.定期對消毒、滅菌效果進行監(jiān)測。無菌器械滅菌合格率必須達到100%,不合格物品不得進

入臨床科室使用。

2.每月對無菌器械保存液進行監(jiān)測，無菌器械保存液不得檢出任何微生物：每季度對使用中的

化學(xué)消毒液進行監(jiān)測，使用中的化學(xué)消毒液細菌含量應(yīng)V100cfu/ml,不得檢出致病性微生物。

3.壓力蒸汽滅菌監(jiān)測

（1）每鍋滅菌應(yīng)進行物理監(jiān)測，并詳細紀錄壓力、溫度、時間、滅菌物品等項目，以及操作者、

檢瓷者的簽名。

（2）每個滅菌包應(yīng)進行包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測，具體要求為滅菌包包外應(yīng)有化學(xué)指示物，

高度危險性物品包內(nèi)應(yīng)放置包內(nèi)化學(xué)指示物，置于最難滅菌的塞位。通過觀察顏色的變化，

判斷是否達到滅菌條件。采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時，應(yīng)直接將一片包內(nèi)化學(xué)指示物

置于待滅菌物品旁邊進行化學(xué)監(jiān)測。

（3）預(yù)真空和脈動真空壓力蒸汽滅菌器每日開始滅菌前進行B-D測試，B-D測試合格后滅菌器

方可使用；BT）測試失敗，應(yīng)及時查找原因進行改進，監(jiān)測合格后滅菌器方可使用。對于新安

裝和大修后的設(shè)備，B-D試驗合格后滅菌器方可使用。

（4）每周進行1次生物監(jiān)測，生物指示劑應(yīng)置于物品包裹的中心部位，新設(shè)備啟用前和維修后

應(yīng)空載連續(xù)監(jiān)測3次，合格后滅菌器方可使用。采用新的包裝材料和方法進行滅菌時應(yīng)進行

生物監(jiān)測。

（5）緊急情況滅菌植入型器械時，可在生物PCD中加用5類化學(xué)指示物。5類化學(xué)指示物合格

可作為提前放行的標志，生物監(jiān)測的結(jié)果應(yīng)及時通報使用部門。

（6）所用的壓力蒸汽滅菌化學(xué)指示膠帶、指示卡和生物指示劑必如是經(jīng)衛(wèi)生部批準并有衛(wèi)生許

可證的規(guī)定產(chǎn)品，所用指示膠帶、指示卡和生物指示劑不得超過產(chǎn)品規(guī)定的有效期。

4.干熱滅菌監(jiān)測

（1）每滅菌批次應(yīng)進行物理監(jiān)測。監(jiān)測方法為將多點溫度檢測儀的多個探頭分別放于滅菌器各

層內(nèi)、中、外各點，關(guān)好柜門，引出導(dǎo)線，由記錄儀中觀察溫度上升與持續(xù)時間。溫度在設(shè)

定時間內(nèi)均達到預(yù)置溫度，則物理監(jiān)測合格。

（2）每一滅菌包外應(yīng)使用包外化學(xué)指示物，每一滅菌包內(nèi)應(yīng)使用包內(nèi)化學(xué)指示物，并置于最難

滅菌的部位。對于未打包的物品，應(yīng)使用一個或者多個包內(nèi)化學(xué)指示物，放在待滅菌物品附

-10-

近進行監(jiān)測。經(jīng)過一個滅菌周期后取出，據(jù)其顏色的改變判斷是否達到滅菌要求。

（3）每周進行1次生物監(jiān)測，監(jiān)測合格方可放行。

（4）滅菌器新安裝、移位和大修后，應(yīng)進行物理監(jiān)測法、化學(xué)監(jiān)測法和生物監(jiān)測法監(jiān)測（也復(fù)

3次），監(jiān)測合格后，滅菌器方可使用。

5.環(huán)氧乙烷氣體滅菌監(jiān)測

（1）每次滅菌應(yīng)進行物理監(jiān)測，并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數(shù)。滅菌參數(shù)符合

滅菌器的使用說明或操作手冊的要求。

（2）每個滅菌物品包外應(yīng)使用包外化學(xué)指示膠帶，作為滅菌過程的標志；每包內(nèi)最難滅菌位置

放置包內(nèi)化學(xué)指示物，通過觀察其顏色變化，判定其是否達到滅菌合格要求。

（3）每滅菌批次應(yīng)進行生物監(jiān)測，監(jiān)測合格方可放行。

6.過氧化氫等離子滅菌監(jiān)測

（1）每次滅菌應(yīng)進行物理監(jiān)測，并記錄每個滅菌周期的臨界參數(shù)如艙內(nèi)壓、溫度、過氧化氫的

濃度、電源輸入和滅菌時間等滅菌參數(shù)。滅菌參數(shù)符合滅菌器的使用說明或操作手冊的要求。

（2）每個滅菌物品包外應(yīng)使用包外化學(xué)指示膠帶，作為滅菌過程的標志；每包內(nèi)最難滅菌位置

放置包內(nèi)化學(xué)指示物，通過觀察其顏色變化，判定其是否達到滅菌合格要求。

（3）應(yīng)每天至少進行1次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測，監(jiān)測方法應(yīng)符合國家的有關(guān)規(guī)定。

7.紫外線燈管強度監(jiān)測

（1）每半年對紫外線燈管強度進行監(jiān)測，新燈管應(yīng)290uw/cm；舊燈管應(yīng)270u需/cm\W70uw/

cm?的紫外線燈管不得使用。

（2）室內(nèi)紫外線消毒每立方米*L5W,照射時間A30min。

（3）每次紫外線消毒后?，應(yīng)對燈管使用時間，累計照射時間和使月者簽名進行登記，紫外線燈

管累計使用時間不得超過1000小時。

8.各種內(nèi)窺鏡監(jiān)測

（1）各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如門鐐、腸鏡、喉鏡、支氣管鏡等）及其它消毒物品，應(yīng)每季度進行

生物監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果W20cfu/件，不得檢出致病菌。

（2）各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹控鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗每月進行

生物監(jiān)測，不得檢出任何微生物。

9.醫(yī)療用品、器械監(jiān)測

每月對無菌物品、常規(guī)醫(yī)療器械進行隨機抽樣檢測，進入人體組織的醫(yī)療物品、器械不得檢

出任何微生物：接觸粘膜的器械、物品應(yīng)V20cfu/g或100cm2：接觸皮膚的器械、物品應(yīng)V

200cfu/g或100cm"

10.透析液監(jiān)測

透析用水每月進行1次細菌培養(yǎng)，在水進入血液透析機的位置收集標本，細菌數(shù)不能超出

200cfu/ml：透析液每月進行1次細菌培養(yǎng)，在透析液進入透析港的位置收集標本，細菌數(shù)不

能超過200cfu/ml；透析液每三個月進行1次內(nèi)毒素監(jiān)測，內(nèi)毒素不能超過2eu/ml；自行配

置的透析液應(yīng)定期進行溶質(zhì)濃度的檢測，結(jié)果應(yīng)當符合規(guī)定：透析用水的化學(xué)污染物情況至

少每年測定1次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行1次，結(jié)果應(yīng)當符合規(guī)定。

11.醫(yī)院感染控制辦公室將檢測結(jié)果及時反饋到被檢科室，對不合格的項目查找原因，積極改

講。

12.醫(yī)院感染控制辦公室每季度對消毒、滅菌監(jiān)測情況做季度分析?，并將檢測結(jié)果向護理部及醫(yī)

務(wù)科報告。

第十一節(jié)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度

1.對全院各科室的消毒隔離進行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。

-II-

2.按《消毒技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)院感染管理規(guī)范》提供的實驗方法和標準，定期對全院各科室進

行空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手的隹測。

3.每月對手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、ICL\產(chǎn)房、新生兒病房、血液透析室等近點部門進行空氣、物

體表面、醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測。各科的治療室、換藥室每季度進行空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員

手的監(jiān)測。當有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)及時進行監(jiān)測。

4.所有監(jiān)測結(jié)果都應(yīng)符合衛(wèi)生部制定的質(zhì)控標準，并有原始資料及紀錄。

5.對不能達標的項目，科室應(yīng)及時查找原因，改進措施，繼續(xù)監(jiān)測至合格。

6.通過監(jiān)測結(jié)果，協(xié)助各科室制定消毒隔離措施，定期下科室對消毒隔離制度進行檢查、落實。

第十二節(jié)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度

?、加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理

當發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株流行時，醫(yī)院感染控制辦公室及時組織調(diào)查，臨床科室、微生物室必須

密切協(xié)作，并在全院公布感染發(fā)生情況，報告醫(yī)院感染管理委員會、抗菌藥物使用指導(dǎo)小組，

減少使用可促使特殊病原體提選擇性生長的藥物，同時組織人員進行流行病學(xué)調(diào)有。

二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測

1.加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古蠹素場球菌(VRE).產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰

胺醐和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等實施目標性監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患

者和定置患者。

2.加強微生物對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥性的監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)

臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。

3.當發(fā)生多蟲耐藥菌感染暴發(fā)時，應(yīng)當按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定進行報告。

三、采取措施有效預(yù)防與控制多重耐藥菌的傳播

1.加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。對患者實施診療護理活動過程中，應(yīng)當嚴格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。

2.對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可將同類多重耐藥菌感

染患者或定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或定植患者與氣管插管、深

靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同?房間。

3.醫(yī)務(wù)人員實施診療護理操作中.有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛

而、黏膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、類便時，應(yīng)力使用手套，必要時使用隔離

衣。完成對多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護理操作后，必須及時脫去手套和隔離

衣。

4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作過程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、

留置尿管、放置引流管等操作時，應(yīng)當避免污染，減少感染的危險因素。

5.加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當使用專用的物

品進行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當每天進行清潔和擦拭

消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應(yīng)當增加清潔和消毒頻次。

四、加強抗菌藥物合理使用管理

嚴格按照