小腦出血

——個(gè)案分析

目錄一病人資料二GORDON’S11項(xiàng)功能性護(hù)理評(píng)估三病理生理四圍手術(shù)期治療五圍手術(shù)期護(hù)理六護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理問題七藥物一病人資料1.一般資料2.社會(huì)心理發(fā)展情況3.過去史4.家族史5.過敏史6.現(xiàn)病史1.一般資料

患者，女，26歲，家住陜西安康，未婚。高中文化水平，畢業(yè)后在外打工，近兩年在哥哥的餐館里幫忙，與家人關(guān)系和睦，無宗教信仰，家庭經(jīng)濟(jì)條件可，對(duì)于此次住院無費(fèi)用方面的擔(dān)心。愛瑞克森的心理社會(huì)發(fā)展理論ERIKERIKSON是美國(guó)哈佛大學(xué)的一位心理分析學(xué)家。他的理論強(qiáng)調(diào)文化及社會(huì)環(huán)境在人格或情感發(fā)展中的重要作用。他把人的一生分為8個(gè)階段，每個(gè)階段都有發(fā)展任務(wù)要完成，而且所有人都要經(jīng)歷這些階段，順序固定，不能顛倒。每個(gè)發(fā)展階段都有一個(gè)中心問題或危機(jī)必須解決，這些矛盾沖突即是健康人格的形成和發(fā)展過程中所必須遇到的社會(huì)對(duì)個(gè)體的要求或挑戰(zhàn)。因此，愛瑞克森在陳述每個(gè)階段的發(fā)展任務(wù)時(shí)采用了兩極的描述，成功地解決每一個(gè)發(fā)展階段的中心問題，或至少減輕這些壓力，就可健康地進(jìn)入下一階段。反之，將導(dǎo)致不健康的結(jié)果而影響以后的心理社會(huì)發(fā)展。他認(rèn)為人格的各部分是分別在人生發(fā)展的一定時(shí)期形成的，個(gè)體通過個(gè)階段的發(fā)展以形成完整的整體，如果出現(xiàn)行為異?；蛉烁袢毕?，多是由于發(fā)展過程中的中心問題沒有得到較好、及時(shí)解決。概述愛瑞克森的心理社會(huì)發(fā)展理論第一期嬰兒期：0-18個(gè)月，信任對(duì)不信任第二期幼兒期：18個(gè)月-3歲，自主對(duì)羞愧或疑慮第三期學(xué)齡前期：3歲-6歲，主動(dòng)對(duì)內(nèi)疚第四期學(xué)齡期：6歲-12歲，勤奮

對(duì)

自卑第五期青少年期：12歲-18歲自我認(rèn)同

對(duì)

角色紊亂第六期成人早期：18歲-40歲，親密

對(duì)

孤獨(dú)第七期成年期：繁殖或有成就

對(duì)

停滯第八期老年期：完善

對(duì)

失望2.社會(huì)心理發(fā)展情況

根據(jù)愛瑞克森心理社會(huì)發(fā)展理論，患者處于第六期-成人早期，此期的主要任務(wù)是學(xué)習(xí)發(fā)展與他人的親密關(guān)系，承擔(dān)對(duì)他人應(yīng)負(fù)的責(zé)任和義務(wù)，建立起愛情和婚姻的關(guān)系。愛瑞克森認(rèn)為真正的親密感是指兩個(gè)人都愿意分享和相互調(diào)節(jié)他們生活中一切重要的方面。3.過去史:無特殊4.家族史:無特殊5.過敏史:否認(rèn)藥物及食物過敏6.現(xiàn)病史

患者1周前飲酒后感頭暈，無眩暈伴頭痛，呈脹痛，不劇烈可忍受，曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。后患者頭暈癥狀加重，伴行走不穩(wěn)，遂至我院急診，頭顱CT示：左側(cè)小腦半球出血，急診予對(duì)癥支持，2014-7-29我科會(huì)診后擬“腦出血”收治入院?；颊逩CS評(píng)分15，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反應(yīng)靈敏，四肢肢體肌力正常，四肢淺感覺減退，行走不穩(wěn)，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)可疑陽(yáng)性。二GORDON’S護(hù)理評(píng)估1.健康認(rèn)知-健康管理型態(tài)2.營(yíng)養(yǎng)-代謝型態(tài)3.排泄型態(tài)4.活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)5.睡眠-休息型態(tài)6.認(rèn)知-感知型態(tài)7.自我感知-自我概念8.角色-關(guān)系型態(tài)9.性-生殖型態(tài)10.應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受型態(tài)11.價(jià)值-信仰型態(tài)1.健康認(rèn)知—健康管理型態(tài)

患者偶有飲酒，一年一次定期體檢。但是平時(shí)抵抗力較差。2.營(yíng)養(yǎng)-代謝形態(tài)

患者自備普食，食欲良好，體重較術(shù)前增高。3.排泄形態(tài)

無特殊4.活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)形態(tài)無特殊5.睡眠-休息形態(tài)

患者夜間經(jīng)常失眠、入睡困難、易醒、多夢(mèng)，經(jīng)常感疲勞。6.認(rèn)知-感知型態(tài)

患者自己感覺記憶力減退。7.自我感知-自我概念對(duì)于自我健康狀態(tài)感焦慮?；颊邠?dān)心術(shù)后預(yù)后，對(duì)于該疾病不了解。8.角色-關(guān)系型態(tài)無特殊9.性-生殖型態(tài)患者梅毒陽(yáng)性，RPR1：8，患者回避此問題。10.應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受型態(tài)對(duì)于醫(yī)院的生活不習(xí)慣，感到緊張。醫(yī)院的作息時(shí)間、生活方式、飲食習(xí)慣都有差異。11.價(jià)值-信仰型態(tài)無特殊三病理生理定義病理生理癥狀及體征并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查診斷治療預(yù)后病理生理圖1.定義小腦出血：指小腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，較常見是由小腦齒狀核動(dòng)脈破裂所致。此外還有血管畸形導(dǎo)致的出血。高危因素高血壓，以收縮壓升高尤為重要脾氣急躁或情緒緊張，常見于生氣、與人爭(zhēng)吵后吸煙、酗酒、食鹽過多、體重過重過分疲勞，體力和腦力勞動(dòng)過度，排便用力，運(yùn)動(dòng)2.病理生理

小腦齒狀核動(dòng)脈破裂

小腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血

血腫的占位效應(yīng)+血腫周圍組織水腫

顱內(nèi)壓升高腦神經(jīng)功能損傷枕骨大孔疝眩暈、行動(dòng)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫等小腦功能調(diào)節(jié)軀體平衡調(diào)節(jié)肌緊張協(xié)調(diào)隨意運(yùn)動(dòng)3.癥狀與體征起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等，但無肢體癱瘓。少量出血者：意識(shí)清楚或輕度意識(shí)模糊，表現(xiàn)一側(cè)肢體笨拙、行動(dòng)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫。大量出血者，可在12－24小時(shí)內(nèi)陷入昏迷和腦干受壓征象，如周圍性面神經(jīng)麻痹、兩眼凝視病灶對(duì)側(cè)（腦橋受壓）、瞳孔縮小而光反映存在、肢體癱瘓及病理反射等；晚期瞳孔散大，中樞性呼吸障礙，可因枕大孔疝死亡。4.并發(fā)癥感染應(yīng)激性潰瘍癲癇水、電解質(zhì)紊亂：稀釋性低鈉血癥、腦耗鹽綜合征癇性發(fā)作中樞性高熱下肢深靜脈血栓形成再出血5.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)前一套影像學(xué)報(bào)告：顱腦CT平掃6.診斷1.左側(cè)小腦出血2.血管畸形？3.梅毒7.治療內(nèi)科治療：患者臥床，保持安靜；重癥須嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔和意識(shí)變化；保持呼吸道通暢；控制腦水腫；保持營(yíng)養(yǎng)和維持水電解質(zhì)平衡；防治并發(fā)癥。外科治療：可挽救重癥患者生命及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，手術(shù)宜在發(fā)病后6－24h內(nèi)進(jìn)行，預(yù)后直接與術(shù)前意識(shí)水平有關(guān)，昏迷患者通常手術(shù)效果不佳。

8-1在全麻下行后顱窩探查+小腦半球血腫清除術(shù)+后顱窩去骨瓣減壓術(shù)術(shù)中情況：剪開硬腦膜顱內(nèi)壓偏高，分來皮層，見皮層下約1.5cm處血腫，深部混雜伴纖維條索樣包塊，可見大量細(xì)小血管穿行，顯微鏡下予清除血腫，可見異常組織，徹底止血后縫合肌肉，留置硬膜外引流管，切除病變組織送檢，術(shù)中出血300ml,未輸血，術(shù)程順利，術(shù)后麻醉平穩(wěn)，帶氣管插管入ICU。病史2014-8-01術(shù)后氣管插管入ICU。2014-8-20725拔氣管插管，改鼻導(dǎo)管吸氧，1500轉(zhuǎn)出ICU，入神經(jīng)外科病房。8.預(yù)后1.術(shù)后意識(shí)清楚，無肢體癱瘓者，可短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)2.術(shù)后意識(shí)不清，有吞咽困難及肢體癱患者，治療時(shí)間較長(zhǎng)9.病理生理圖小腦出血病理生理圖四.圍手術(shù)期治療一般處理：1.臥床休息，避免情緒激動(dòng)及血壓升高

2.保持呼吸道通暢

3.吸氧

4.對(duì)癥治療：便秘者使用緩瀉劑

5.預(yù)防感染；做好基礎(chǔ)護(hù)理

6.嚴(yán)密觀察病情：監(jiān)測(cè)VS和NS的變化。脫水降壓，減輕腦水腫：遵醫(yī)囑甘露醇等藥物使用。五.圍手術(shù)期護(hù)理

1.保持呼吸道通暢2.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)3.預(yù)防和處理顱內(nèi)壓增高和腦疝抬高床頭15-30°，以利于腦靜脈回流，減輕腦水腫嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情觀察和記錄。4.遵醫(yī)囑使用脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、護(hù)胃等藥物。六.護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理問題1.電解質(zhì)紊亂2.引流管護(hù)理3感染4.心理護(hù)理1.電解質(zhì)紊亂術(shù)后2.引流管護(hù)理硬膜外引流管護(hù)理導(dǎo)尿管護(hù)理3.感染關(guān)注切口愈合情況，患者8-13予間斷拆線。4.心理護(hù)理患者對(duì)于自己恢復(fù)表示擔(dān)心，焦慮。醫(yī)護(hù)人員及時(shí)向患者告知術(shù)后注意事項(xiàng)及預(yù)后情況，家屬陪伴、多關(guān)心患者。七.藥物1.甘露醇2.萬古霉素3.甲強(qiáng)龍4.埃索美拉唑5.馬來酸桂哌齊特6.醒腦靜7.白眉蛇毒血凝酶針8.芐星青霉素甘露醇作用：脫水，降顱壓注意事項(xiàng)：需靜脈快速滴注或加壓推注，250ml必需30分鐘內(nèi)完成甘露醇容易出現(xiàn)結(jié)晶，特別是在低溫時(shí)，不宜加入電解質(zhì)溶液避免藥液外滲治療期間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血漿和尿電解質(zhì)萬古霉素作用：適用于治療對(duì)甲氧西林具有耐藥性的葡萄球菌引起的嚴(yán)重或致命感染注意事項(xiàng)快速點(diǎn)滴萬古霉素時(shí)或之后，可能發(fā)生類過敏性反應(yīng)給予高濃度或快速給藥會(huì)出現(xiàn)低血壓和心動(dòng)過緩(成人建議用量為5毫克/毫升，給藥速度不高于10毫克/分鐘)甲強(qiáng)龍作用：降低毛細(xì)血管的通透性，改善血腦屏障清除氧自由基，減輕腦水腫抑制腦脊液的分泌

注意事項(xiàng)引發(fā)潛在的糖尿病或增加糖尿病患者對(duì)胰島素和口服降糖藥的需求。胃腸道反應(yīng)埃索美拉唑作用：作為當(dāng)口服療法不適用時(shí)，胃食管反流病的替代療法。注意事項(xiàng)：當(dāng)病人被懷疑患有胃潰瘍或已患有胃潰瘍時(shí)，如果出現(xiàn)異常癥狀（如明顯的非有意識(shí)的體重減輕、反復(fù)嘔吐、吞咽困難、嘔血或黑便），應(yīng)排除惡性腫瘤的可能。馬來酸桂哌齊特作用：擴(kuò)血管改善腦代謝注意事項(xiàng)：精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈頭痛失眠嗜睡肝損害

醒腦靜作用：清熱解毒涼血活血開竅醒腦注意事項(xiàng)：偶見皮疹、惡心、