化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎寧波大學附屬醫(yī)院兒科鄒英杰化膿性腦膜炎病例患兒，男，2個月，發(fā)熱3天，抽搐4次體檢:T38.5℃，P160次/分，R40次/分，神志清，精神萎靡，皮膚粘膜無破潰，頭圍40cm，皮膚無出血點，前囟膨隆，張力增高，顱縫分離，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，心肺無異常，頸抵抗，克氏征、布氏征陰性。診斷？治療？化膿性腦膜炎定義它是小兒、尤其嬰幼兒時期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)化膿性細菌的感染性疾病。臨床以急性發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征、以及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣鳌２∷缆嗜栽?％－15％，約1/3幸存者遺留各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎病因（一）致病菌新生兒及出生2－3月以內(nèi)的嬰兒大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、李氏單胞菌等出生2－3月至兒童時期流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌>12歲小兒腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷病的小兒除上述致病菌外，還可為平時少見或條件致病菌：表皮葡萄球菌、綠膿桿菌等化膿性腦膜炎（二）入侵途徑●血行播散●直接播散1鄰近組織器官感染（中耳炎、乳突炎）→波及腦膜2直接感染顱骨骨折、皮膚竇道、腦脊髓膜膨出最常見化膿性腦膜炎鄰近組織器官感染

中耳炎、乳突炎直接途徑

顱腦外傷及手術、腦 脊膜膨出、皮膚竇道入侵途徑及發(fā)病機制(pathogenesy)

呼吸道、皮膚粘膜、臍部、消化道

血液（菌血癥）

血腦屏障腦膜腦膜炎腦實質(zhì)炎顱神經(jīng)炎腦室膜炎化膿性腦膜炎腦脊髓膜膨出化膿性腦膜炎皮膚竇道化膿性腦膜炎致病相關因素年齡季節(jié)：肺炎鏈球菌（冬春），腦膜炎球菌（春）流感桿菌（秋）地區(qū)機體免疫功能頭顱外傷先天性神經(jīng)或皮膚缺陷化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)年齡越小，發(fā)病率越高

--5歲以下占90%，1歲以下占1/2～2/3；

3個月幼嬰及新生兒表現(xiàn)不典型可呈爆發(fā)性、急性、亞急性起病病前數(shù)日有上呼吸道或胃腸道感染病史典型表現(xiàn)為：顱腦急性感染中毒癥狀、急性顱壓增高表現(xiàn)、腦膜刺激癥狀化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎顱腦急性感染中毒癥狀典型表現(xiàn)

--發(fā)熱--煩躁不安和進行性加重意識障礙--30%可有反復全身或局灶性驚厥發(fā)作--腦膜炎雙球菌感染可有瘀點、瘀斑和休克幼嬰及新生兒--體溫正常或降低--不吃、不哭、不動--微小驚厥化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)化膿性腦膜炎流行性腦脊髓膜炎的瘀斑化膿性腦膜炎急性顱壓增高典型表現(xiàn)--頭痛--嘔吐--腦疝：呼吸不規(guī)則、突然意識障礙加重及瞳孔不等大等幼嬰及新生兒--尖叫與皺眉、頻繁吐奶--前囟飽滿緊張，張力增高--顱縫分離、頭圍增大化膿性腦膜炎--臨床表現(xiàn)化膿性腦膜炎腦膜刺激征典型表現(xiàn)

--頸阻

--Kernig’s征

--Brudzinski征幼嬰及新生兒

--不明顯化膿性腦膜炎-臨床表現(xiàn)化膿性腦膜炎新生兒及小嬰兒化腦表現(xiàn)1、體溫可高可低，或不發(fā)熱，甚至體溫不升2、顱壓增高表現(xiàn)可不明顯。易激惹，僅有吐奶、尖叫、或顱縫開裂。3、驚厥不典型。僅見面部或肢體小抽動，呼吸不規(guī)則、屏氣、陣發(fā)性青紫等。4、腦膜刺激征不明顯。與嬰兒肌肉不發(fā)達，肌力弱和反應低下有關?；撔阅X膜炎實驗室檢查腦脊液檢查常規(guī)檢查--壓力：升高--外觀：渾濁至膿樣--白細胞數(shù)：顯著升高，多核細胞為主生化檢查--糖↓--蛋白↑--氯化物↓尋找病原菌--涂片Gram’s或美蘭染色：70-90%陽性--細菌培養(yǎng)+藥敏試驗：80%陽性--抗原快速檢測化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎診斷化腦的確診主要通過腦脊液的檢查化膿性腦膜炎禁忌癥顱高壓時不可測壓力局部有化膿感染顱內(nèi)占位進行性未經(jīng)治療的腦積水病情危重如休克視神經(jīng)水腫伴蛛網(wǎng)膜下腔出血

化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎的腦脊液改變腦脊液壓力(mmH2O）外觀 白細胞數(shù)(個/106）Pandy試驗蛋白

(g/L）糖(mmol/L）

其它改變正常

＜180＜1.76Kpa清＜10－0.2

～0.42.8～4.5氯化物110～120mmol/L

化膿性腦膜炎高米湯樣

數(shù)百～數(shù)萬,多核為主++～+++明顯增高

明顯減少涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。氯化物可降低。 化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎

實驗室檢查

2.其他檢查(1)外周血象：WBC↑↑，N為主，但在嚴重感染或不規(guī)則治療時可出現(xiàn)WBC↓(2)血培養(yǎng)：所有疑似化腦病例(3)皮膚瘀點、瘀斑涂片：是發(fā)現(xiàn)腦膜炎球菌重要而簡便的方法⑷影像學檢查：頭顱CT、頭顱MRI

化膿性腦膜炎診斷早期診斷，早期治療任何發(fā)熱，伴驚厥、意識障礙、顱壓高或腦膜刺激征，而原因不明者，均應考慮此病注意幼嬰、新生兒和不規(guī)則治療后化腦的不典型表現(xiàn)腦脊液檢查是確診的主要依據(jù)化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎鑒別診斷病毒性腦膜、腦炎

--中毒癥狀：相對較輕

--病程：常呈自限性

--CSF檢查：糖正常結核性腦膜炎

--亞急性起病及緩慢進展

--腦外結核灶

--結核接觸史

--OT、PPD

--CSF檢查化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病的腦脊液改變外觀細胞數(shù)（106/L）蛋白(g/L)糖(mmol/L)氯化物(mmol/L)其他正常

清0－5（小嬰兒0－20）0.2-0.42.8-4.5117-127化腦

混濁數(shù)百－數(shù)萬多核為主明顯增加明顯降低正?；蚪档屯科?、培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細菌結腦不太清、毛玻璃樣數(shù)十－數(shù)百淋巴為主增高降低降低涂片、培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)TB病腦多數(shù)清正常－數(shù)百淋巴為主正常或稍高正常正常真菌性腦膜炎不太清數(shù)十－數(shù)百單核為主增高降低降低墨汁涂片、培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)真菌腦膿腫多數(shù)清正常－數(shù)百正?；蛏愿哒Ｕ；撔阅X膜炎抗生素用藥原則盡早靜脈用藥（力求24小時內(nèi)殺滅細菌）選用對血腦屏障有良好通透性藥物用藥量要足療程要夠：流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌感染療程10－14天，腦膜炎球菌者7天大腸桿菌和金葡菌感染療程不少于21天有并發(fā)癥或耐藥時療程要延長化膿性腦膜炎

2、病菌未明：三代頭孢霉素/+萬古霉素/氯霉素3、病菌明確：參照藥敏結果①腦膜炎球菌：PG→三代頭孢霉素②肺炎鏈球菌：PG(50%耐藥)/按病菌未明方案③流感桿菌：三代頭孢霉素聯(lián)合美平或氯霉素療程：①:7d,②/③:CFS正常后5-7d,金葡和大腸桿菌:3-4w化膿性腦膜炎治療化膿性腦膜炎的抗生素選擇化膿性腦膜炎的種類推薦的抗生素流感嗜血桿菌性腦膜炎氨芐西林、氯霉素、頭孢呋辛鈉、頭孢曲松鈉肺炎鏈球菌性腦膜炎青霉素－G、頭孢噻圬鈉腦膜炎球菌腦膜炎青霉素－G革蘭氏陰性菌腦膜炎頭孢噻圬鈉、丁氨卡那霉素金黃色葡萄球菌性腦膜炎乙氧萘青霉素、氨基糖甙類、頭孢噻圬鈉、頭孢呋辛鈉、萬古霉素、利福平新生兒腦膜炎氨芐西林、氨基糖甙類、頭孢呋辛鈉丁氨卡那霉素、頭孢曲松鈉

化膿性腦膜炎（二）皮質(zhì)激素應用作用：抑制炎癥因子產(chǎn)生，減輕腦水腫和顱高壓用法：地塞米松0.6mg/kg.d,分4次用,用2-3d首劑抗生素應用同時使用化膿性腦膜炎

（三）對癥和支持治療

1、降顱壓

2、退熱、止驚

3、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡化膿性腦膜炎化腦的并發(fā)癥、后遺癥硬膜下積液：多見于流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌引起的1歲以內(nèi)的嬰兒腦膜炎

診斷方法：顱骨透照、顱腦B超、頭顱CT或MRI、前囟硬膜下穿刺腦室管膜炎：多見于診治不及時的革蘭氏陰性桿菌引起的新生兒或小嬰兒腦膜炎診斷方法：頭顱CT或MRI、側腦室穿刺腦性低鈉血癥（抗利尿激素異常分泌綜合癥）腦積水其它：顱神經(jīng)受累（可致耳聾、失明等）、腦實質(zhì)受損（可致癲癇、癱瘓、智力低下）

化膿性腦膜炎硬腦膜下積液臨床：化腦有效治療48－72小時后腦脊液有好轉，但體溫不退或下降后再升高；一般癥狀好轉后又出現(xiàn)意識障礙、驚厥、前囟隆起或顱高壓等癥狀時首先考慮本癥。診斷：頭顱透光檢查和CT；確診需硬膜下穿刺治療：少量無需處理，量較多時，應做穿刺放液。放液量每次每側不超過15ml。必要時外科處理。機制推測：炎癥時血管通透性增加，血漿成分滲出；腦膜及腦的表層小靜脈發(fā)生炎性栓塞，導致滲出和出血，局部滲透壓增高，水分進入硬膜下腔形成硬膜下積液?；撔阅X膜炎硬膜下積液化膿性腦膜炎腦室管膜炎臨床：主要發(fā)生在治療被延誤的患兒。在強力抗生素治療下發(fā)熱不退，驚厥，意識障礙不改善，進行性加重的頸項強直甚至角弓反張，腦脊液始終無法正?；T見腦室擴大。診斷：依賴側腦室穿刺，取腦室內(nèi)腦脊液顯示異常。治療：側腦室穿刺且局部注入，但效果差，病死率和致殘率高。化膿性腦膜炎腦室管膜炎化膿性腦膜炎抗利尿激素異常分泌綜合征臨床：低鈉血癥（驚厥和意識障礙加重）機制：炎癥刺激垂體后葉致抗利尿激素分泌過量分泌。加劇腦水腫。治療：對癥治療?；撔阅X膜炎腦n你腦腦積水積水

腦