肥胖與代謝病的外科治療匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)肥胖概述第一節(jié)肥胖概述一、肥胖定義及發(fā)病情況1.定義肥胖是因能量攝入過(guò)多或機(jī)體代謝改變，使體內(nèi)脂肪（尤其是甘油三酯）過(guò)多存積，導(dǎo)致體重過(guò)度增長(zhǎng)，并引起人體一系列病理生理改變的慢性進(jìn)行性代謝性疾病，也叫肥胖與代謝性疾病或肥胖癥。2.發(fā)病情況近幾十年來(lái)，全球肥胖癥發(fā)病率逐年上升。我國(guó)肥胖癥發(fā)病率處于世界中等水平，但病例數(shù)居世界首位。肥胖概述二、肥胖的病因1.先天因素：基因突變等遺傳因素可顯著影響個(gè)體對(duì)肥胖的易感性，能影響食欲、新陳代謝率以及脂肪儲(chǔ)存等生理過(guò)程，增加患病風(fēng)險(xiǎn)。2.后天因素食物種類與結(jié)構(gòu)、進(jìn)食方法、精神壓力、藥物濫用等，可致食物攝入增加或熱量消耗減少，多余熱量轉(zhuǎn)化為脂肪使體重增加。精神壓力下，一些人會(huì)過(guò)量進(jìn)食來(lái)緩解。藥物濫用可能影響食欲或代謝，加劇肥胖。肥胖概述三、肥胖的危害1.代謝性疾?。嚎蓪?dǎo)致胰島素抵抗、2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、痛風(fēng)、非酒精性脂肪肝等。2.非代謝性肥胖相關(guān)疾病阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、骨關(guān)節(jié)病、多囊卵巢綜合征、黑棘皮病、靜脈血栓、心力衰竭、呼吸衰竭以及多種惡性腫瘤，如乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、前列腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、甲狀腺癌等。肥胖程度越高，相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)越大，嚴(yán)重肥胖者預(yù)期壽命縮短，年輕男性尤甚。3.心理健康問(wèn)題：可能引發(fā)抑郁癥、焦慮癥、雙相情感障礙等。肥胖概述四、肥胖診斷相關(guān)指標(biāo)1.BMI國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)：世界衛(wèi)生組織（WHO）的肥胖癥診斷標(biāo)準(zhǔn)是BMI≥30kg/m2。國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)：我國(guó)將BMI24.0～27.9kg/m2

定義為超重（肥胖前期），BMI≥28.0kg/m2

為肥胖。2.體脂率正常范圍：正常成年男性的體脂率為10%～20%，女性為15%～25%。肥胖標(biāo)準(zhǔn)：男性體脂率≥25%、女性≥30%即為肥胖。3.腰圍一般標(biāo)準(zhǔn)：男性腰圍≥85cm，女性≥80cm可診斷為肥胖。地區(qū)特點(diǎn)：亞洲地區(qū)肥胖癥病人多為腹型肥胖（中心性肥胖），腰圍指標(biāo)更具意義。肥胖概述五、肥胖的分期和分度1.分期代償期：此階段僅有肥胖表現(xiàn)，無(wú)代謝與肥胖相關(guān)疾病，約占肥胖人群的30%。失代償期（病態(tài)性肥胖）：肥胖的同時(shí)，伴有一種或多種代謝與肥胖相關(guān)疾病，在肥胖人群中占比約70%。功能衰竭期：肥胖并出現(xiàn)了心/肺功能衰竭等嚴(yán)重情況。肥胖概述五、肥胖的分期和分度2.分度輕度肥胖（Ⅰ

度）：BMI為28～32.49kg/m2。中度肥胖（Ⅱ

度）：BMI為32.50～37.49kg/m2。重度肥胖（Ⅲ

度）：BMI為37.50～49.99kg/m2。極度肥胖（Ⅳ

度）：BMI≥50kg/m2。肥胖概述六、肥胖的治療1.飲食控制與運(yùn)動(dòng)療法：通過(guò)合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、控制熱量攝入，以及增加身體活動(dòng)量，來(lái)減少體內(nèi)脂肪堆積，達(dá)到減輕體重的目的。這是肥胖癥治療的基礎(chǔ)方式，對(duì)改善整體健康狀況有積極作用。2.藥物療法：近年來(lái)減肥藥物治療肥胖癥取得明顯進(jìn)展，能在一定程度上幫助減輕體重。然而，其長(zhǎng)期治療效果往往不盡如人意，可能存在藥物副作用、停藥后體重反彈等問(wèn)題。3.減重手術(shù)：因治療效果顯著且快速，越來(lái)越受到重視。眾多研究顯示，減重手術(shù)不僅能顯著減輕體重，還可逆轉(zhuǎn)或緩解2型糖尿?。═2DM）等代謝疾病以及肥胖相關(guān)疾病。圍繞減重手術(shù)逐漸形成了一門新興學(xué)科——肥胖代謝外科，也稱作減重外科或減重代謝外科。肥胖概述六、肥胖的治療1.飲食控制與運(yùn)動(dòng)療法：通過(guò)合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、控制熱量攝入，以及增加身體活動(dòng)量，來(lái)減少體內(nèi)脂肪堆積，達(dá)到減輕體重的目的。這是肥胖癥治療的基礎(chǔ)方式，對(duì)改善整體健康狀況有積極作用。2.藥物療法：近年來(lái)減肥藥物治療肥胖癥取得明顯進(jìn)展，能在一定程度上幫助減輕體重。然而，其長(zhǎng)期治療效果往往不盡如人意，可能存在藥物副作用、停藥后體重反彈等問(wèn)題。肥胖概述六、肥胖的治療3.減重手術(shù)：因治療效果顯著且快速，越來(lái)越受到重視。眾多研究顯示，減重手術(shù)不僅能顯著減輕體重，還可逆轉(zhuǎn)或緩解2型糖尿?。═2DM）等代謝疾病以及肥胖相關(guān)疾病。圍繞減重手術(shù)逐漸形成了一門新興學(xué)科——肥胖代謝外科，也稱作減重外科或減重代謝外科。4.綜合治療的必要性：與其他慢性疾病相同，肥胖癥通常需要多模式治療，即結(jié)合飲食控制、運(yùn)動(dòng)、藥物及可能的手術(shù)等多種方式，以達(dá)到更好的治療效果，提高患者生活質(zhì)量，降低肥胖相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。肥胖與代謝病的外科治療第二節(jié)肥胖與代謝病的外科治療一、外科治療的發(fā)展歷程肥胖與代謝病的外科治療始于20世紀(jì)50年代，歷經(jīng)70多年，一些復(fù)雜、創(chuàng)傷大、效果差、并發(fā)癥多的手術(shù)方式被淘汰，安全有效的手術(shù)方式得到推廣。我國(guó)肥胖代謝外科起步稍晚，1982年有開(kāi)腹減肥手術(shù)個(gè)案報(bào)告，2000年成功開(kāi)展腹腔鏡減重手術(shù)，近10年快速推廣。肥胖與代謝病的外科治療二、手術(shù)適應(yīng)癥1.BMI≥32.5kg/m2。2.BMI為27.5～32.49kg/m2，伴有兩種或兩種以上代謝疾病或肥胖相關(guān)疾病，且經(jīng)生活方式改變或藥物治療無(wú)效。肥胖與代謝病的外科治療三、手術(shù)禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證包括：①嚴(yán)重濫用藥物或酒精成癮者；②嚴(yán)重智力障礙或嚴(yán)重精神疾病者；③不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣改變者；④全身狀況差，主要器官功能嚴(yán)重障礙，難以耐受全身麻醉或手術(shù)者；⑤癌癥晚期、肝硬化門靜脈高壓癥失代償期、腹壁巨大疝和嚴(yán)重腹腔粘連者。兒童青少年和老年人肥胖癥進(jìn)行減重手術(shù)可慎重開(kāi)展，術(shù)前需多學(xué)科評(píng)估。肥胖與代謝病的外科治療四、術(shù)前評(píng)估多學(xué)科評(píng)估：術(shù)前需由肥胖代謝外科、麻醉科、內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、精神心理科等多學(xué)科對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估。明確手術(shù)適應(yīng)證、確定手術(shù)方式，同時(shí)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及治療效果。高風(fēng)險(xiǎn)病人預(yù)處理：對(duì)于BMI＞50kg/m2

或處于功能衰竭期的高風(fēng)險(xiǎn)病人，需先通過(guò)術(shù)前保守治療，使病人體重降低5%以上，且器官功能衰竭基本緩解后，再擇期進(jìn)行手術(shù)。肥胖與代謝病的外科治療五、手術(shù)方式1.手術(shù)原理及分類：通過(guò)縮小胃有效容積、改變胃腸道內(nèi)分泌激素水平降低饑餓感減少進(jìn)食量，或小腸功能性縮短減少食物消化吸收來(lái)減重。分為胃減容限制攝入型手術(shù)、小腸吸收不良型手術(shù)和混合型手術(shù)。小腸吸收不良型手術(shù)因術(shù)后營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥明顯，較少采用，多作為修正手術(shù)。肥胖與代謝病的外科治療五、手術(shù)方式2.主要術(shù)式（1）袖狀胃切除術(shù)（SG）操作：完全游離胃大彎和胃底，經(jīng)口插入32-40F引導(dǎo)胃管，從距幽門2-3cm處開(kāi)始向上用切割吻合器切除大彎側(cè)大部分胃，完全切除胃底部，形成小彎側(cè)容量為60-80ml的袖狀胃。效果：減重效果顯著，可獨(dú)立開(kāi)展或作為極度肥胖癥（BMI＞50kg/m2）病人第一階段減重術(shù)式。術(shù)后1年多余體重減少60%-70%，T2DM緩解率約為65%。肥胖與代謝病的外科治療五、手術(shù)方式2.主要術(shù)式（2）Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）操作：建立容量10-20ml的近端胃小囊，曠置遠(yuǎn)端胃。在Treitz韌帶以下25-100cm處切斷空腸，將近端空腸（膽胰袢）與空腸斷端以遠(yuǎn)100-175cm處行側(cè)側(cè)吻合，將遠(yuǎn)端空腸（胃袢）斷端與胃小囊行胃空腸吻合，吻合口直徑為1.0-1.5cm，關(guān)閉系膜裂孔。效果：可改善糖代謝及其他代謝異常，是治療肥胖與代謝疾病的有效術(shù)式。術(shù)后1年多余體重減少70%-80%，T2DM緩解率為80%-85%。其他：內(nèi)鏡減重手術(shù)如胃內(nèi)球囊術(shù)、內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)（ESG）等也逐漸被探索和應(yīng)用。袖狀胃切除術(shù)Roux-en-Y胃旁路術(shù)肥胖與代謝病的外科治療六、并發(fā)癥1.消化道漏發(fā)生率：0-7.0%。好發(fā)部位：胃空腸吻合口或殘胃近端近His角。原因：血供不足、縫合不嚴(yán)密、合并糖尿病等。臨床表現(xiàn)：腹膜炎、心動(dòng)過(guò)速、發(fā)熱等。處理方式：診斷明確后及時(shí)禁食、胃腸減壓、抑酸、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持；若治療無(wú)效，可考慮內(nèi)鏡下治療，部分病人需再次手術(shù)。肥胖與代謝病的外科治療六、并發(fā)癥2.出血發(fā)生率：0.1%-4.4%。原因：圍手術(shù)期使用抗凝藥或非甾體類藥物、術(shù)中操作不當(dāng)、術(shù)后嚴(yán)重嘔吐等。臨床表現(xiàn)：血壓下降、心動(dòng)過(guò)速等。預(yù)防與處理：預(yù)防關(guān)鍵在于術(shù)中精準(zhǔn)操作和圍手術(shù)期多學(xué)科協(xié)作，術(shù)中仔細(xì)檢查各吻合口和切緣；術(shù)后出血診斷明確后，根據(jù)出血量及時(shí)止血。肥胖與代謝病的外科治療六、并發(fā)癥3.營(yíng)養(yǎng)不良原因：攝食和/或吸收減少。表現(xiàn)：蛋白質(zhì)、維生素D、葉酸、維生素B12、鐵、鈣等營(yíng)養(yǎng)素缺乏，維生素B1嚴(yán)重缺乏可致韋尼克腦病，表現(xiàn)為眼外肌麻痹、精神異常、共濟(jì)失調(diào)。肥胖與代謝病的外科治療六、并發(fā)癥4.胃食管反流原因：SG術(shù)后His角及其附近組織結(jié)構(gòu)被破壞、食管下括約肌張力降低，食管裂孔疝會(huì)顯著增加發(fā)生率。處理：對(duì)合并食管裂孔疝的病人，應(yīng)在SG術(shù)中同時(shí)行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)。肥胖與代謝病的外科治療六、并發(fā)癥5.其他并發(fā)癥還包括靜脈血栓形成、吻合口或胃切緣潰瘍、傾倒綜合征、內(nèi)疝與腸梗阻、膽囊結(jié)石、低血糖等，總體發(fā)生率較低。

減重手術(shù)雖并發(fā)癥發(fā)生率低，但需重視預(yù)防、早期診斷與及時(shí)治療，以保障手術(shù)效果和患者健康。肥胖與代謝病的外科治療七、術(shù)后管理1.飲食過(guò)渡：術(shù)后飲食需按照全流質(zhì)飲食—半流質(zhì)飲食—軟食—普食的流程逐步過(guò)渡。2.營(yíng)養(yǎng)與生活習(xí)慣：定期隨訪復(fù)查，戒煙酒，根據(jù)自身情況補(bǔ)充足量維生素、鐵、鈣等礦物質(zhì)，保證攝入足量蛋白質(zhì)，控制碳水化合物與脂肪的過(guò)多攝入。3.運(yùn)動(dòng)習(xí)慣：養(yǎng)成適當(dāng)體育運(yùn)動(dòng)的良好習(xí)慣。4.終身隨訪：術(shù)后需終身定期隨訪復(fù)查，內(nèi)容涵蓋體重變化、飲食及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、并發(fā)癥、代謝病與肥胖相關(guān)疾病的緩解情況，并依據(jù)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)和干預(yù)。肥胖與代謝病的外科治療八、療效評(píng)估1.減重效果評(píng)估指標(biāo)：使用總體重減少百分比（%TWL）和多余體重減少百分比（%EWL）評(píng)估。計(jì)算公式：%TWL=（術(shù)前體重-隨訪體重）/術(shù)前體重

×100%。%EWL=（術(shù)前體重-隨訪體重）/（術(shù)前體重-理想體重）×100%（理想體重指BMI=25kg/m2

時(shí)對(duì)應(yīng)的體重）。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：%EWL＞50%為手術(shù)成功；%EWL達(dá)25%-50%為效果不佳；%EWL＜25%為無(wú)效。肥胖與代謝病的外科治療八、療效評(píng)估2.合并癥的緩解效果（以T2DM為例）完全緩解：不使用任何降糖藥物，血糖指標(biāo)（空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白）水平正常。部分緩解：不使用降糖藥物，血糖指標(biāo)高于正常，但未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。改善：術(shù)后降糖藥種類或劑量較術(shù)前明顯減少，且術(shù)后HbA1c＜7.0%。無(wú)效：術(shù)后降糖藥種類或劑量與術(shù)前相比無(wú)明顯變化，或血糖指標(biāo)與術(shù)前相比無(wú)明顯改善。其他代謝病如高血壓、高血脂等，可采用內(nèi)科相應(yīng)治療標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估緩解情況。肥胖與代謝病的外科治療八、療效評(píng)估1.修正手術(shù)定義肥胖癥病人在初次減重手術(shù)后，因手術(shù)效果不佳、術(shù)后復(fù)胖和/或術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥等，需接受的再次手術(shù)。分為修復(fù)手術(shù)（恢復(fù)正常胃腸道解剖結(jié)構(gòu)）、修改手術(shù)（從一種術(shù)式改為另一種術(shù)式）、修理手術(shù)（在原術(shù)式基礎(chǔ)上修改，術(shù)式不變）。肥胖與代謝病的外科治療八、療效評(píng)估2.手術(shù)適應(yīng)證減重效果不佳、無(wú)效或復(fù)胖，且BMI≥32.5kg/m2。肥胖相關(guān)的代謝病與相關(guān)疾病治療效果欠佳或復(fù)發(fā)，且BMI≥27.5kg/m2。保守治療無(wú)效的嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。肥胖與代謝病的外科治療八、療效評(píng)估3.手術(shù)禁忌證除一般手術(shù)禁忌證外，與初次手術(shù)間隔＜24個(gè)月（因手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥而進(jìn)行修正手術(shù)的病人除外）。BMI＜27.5kg/m2（因初次手術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥而需進(jìn)行修正手術(shù)的病人除外）。肥胖與