衛(wèi)生籌資與衛(wèi)生總費(fèi)用

章前案例是否實(shí)行專項(xiàng)稅？專項(xiàng)稅是指定用于具體項(xiàng)目或用途的稅種。如包括用于資助公共廣播的電視許可費(fèi)以及用于道路維護(hù)和升級的養(yǎng)路費(fèi)等。西澳大利亞健康促進(jìn)基金會的Healthway就是在此基礎(chǔ)上于1991年成立的，最初是由煙草產(chǎn)品不斷增加的稅收資助。而韓國在1995年成立了國際健康促進(jìn)基金，通過煙草稅獲得部分資助。2001年成立的泰國健康促進(jìn)基金是通過對煙草和酒精收2%的附加費(fèi)獲得資助。衛(wèi)生部門通常都支持這些稅種，因?yàn)樗鼈兡鼙ＷC籌資，尤其在促進(jìn)健康和疾病預(yù)防方面的籌資。但是，財(cái)政部很少征收指定用途稅。因?yàn)檫@會破壞其在預(yù)算分配上的權(quán)力。事實(shí)上，將某種特殊形式的稅種指定用于衛(wèi)生事業(yè)并不能保證政府在衛(wèi)生上的整體資金投入就會增加。教學(xué)目標(biāo)1.掌握衛(wèi)生籌資和衛(wèi)生總費(fèi)用的概念。2.掌握國際上主要的衛(wèi)生籌資方法及其優(yōu)缺點(diǎn)。3.熟悉衛(wèi)生總費(fèi)用的主要評價指標(biāo)。一、衛(wèi)生籌資的概念

（一）衛(wèi)生資金的概念(一)衛(wèi)生資金的概念衛(wèi)生資金:

指衛(wèi)生資源中表現(xiàn)為貨幣形態(tài)的內(nèi)容。衛(wèi)生資金和衛(wèi)生費(fèi)用存在區(qū)別

衛(wèi)生資金是指一定時期內(nèi)衛(wèi)生領(lǐng)域占用的社會勞動，而衛(wèi)生費(fèi)用是指一定時期內(nèi)消耗的社會勞動。

衛(wèi)生資金兩種具體表現(xiàn)形式：１．流入衛(wèi)生領(lǐng)域的衛(wèi)生資金通常這部分衛(wèi)生資金表現(xiàn)為衛(wèi)生部門的財(cái)務(wù)收入，包括各項(xiàng)撥款和各項(xiàng)業(yè)務(wù)收入。２．流出衛(wèi)生領(lǐng)域的衛(wèi)生資金通常這部分衛(wèi)生資金表現(xiàn)為衛(wèi)生部門的各項(xiàng)費(fèi)用支出，如各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動經(jīng)費(fèi)和基本建設(shè)支出等。（二）衛(wèi)生籌資的概念1．狹義概念狹義的衛(wèi)生籌資是指為各項(xiàng)衛(wèi)生活動籌集所用資金，包括衛(wèi)生資金的來源渠道、各渠道具體內(nèi)容、數(shù)量、比例等。２．廣義概念廣義的衛(wèi)生籌資不僅包括衛(wèi)生資金籌集，還包括衛(wèi)生資金的分配和使用，即不僅要研究衛(wèi)生資金從何而來，資金來源渠道和各渠道的數(shù)量，還要研究資金的去向和數(shù)量，即分配流向，以及資金的使用效率、公平性等問題。

Financing籌資Allocation資金分配

Payment支付籌資、資金分配和支付籌資：籌集資金用于支付衛(wèi)生系統(tǒng)的運(yùn)行

資金分配：分配所籌資金到各種衛(wèi)生服務(wù)中

支付：補(bǔ)償組織或個人所提供的服務(wù)SystemBuildingBlockGoalsOfHealthSystem

Why“HealthFinancing”?GovernanceHealthworkforceHealth

technologyHealthFinancingefficiencyQualitySafetyProviderPerformancecoverageServiceDeliveryresponsivenessHealthFinancialProtectionHealthSystem三個關(guān)鍵問題1--如何籌資？

衛(wèi)生籌資的主要渠道：

政府財(cái)政預(yù)算(國家稅收)

社會醫(yī)療保險個人直接支付

商業(yè)醫(yī)療保險社區(qū)籌資

國際上的主要籌資模式衛(wèi)生籌資模式選擇的關(guān)鍵問題公平

經(jīng)濟(jì)影響

可執(zhí)行性主要籌資模式政府衛(wèi)生籌資

社會健康保險

私人健康保險

現(xiàn)金支付

社區(qū)衛(wèi)生籌資

政府衛(wèi)生支出（國家稅收）

政府支出(Generalgovernmentrevenues)來自國家稅收和非稅性收入，是國家財(cái)政支出的一部分，是衛(wèi)生費(fèi)用的主要來源，特別是低收入國家，在社會保險和商業(yè)保險無法覆蓋到大部分人群時，會更加依賴國家稅收作為醫(yī)療衛(wèi)生的資金來源。稅收包括直接稅和間接稅，衛(wèi)生資金通過稅收籌集的額度取決于一個國家是否愿意放棄其他領(lǐng)域的一些目標(biāo)以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生領(lǐng)域的目標(biāo)。

政府衛(wèi)生支出最傳統(tǒng)的用于籌措衛(wèi)生保健資金的方法，負(fù)擔(dān)衛(wèi)生保健的主要部分。方法：主要是稅收和一些收費(fèi)項(xiàng)目。如，普通稅收和赤字財(cái)政、通貨膨脹的利用、專項(xiàng)稅、政府發(fā)行彩券和組織賭博業(yè)等需要考慮的問題：①人群支付稅款的意愿②政府征收稅款的能力③垂直公平以及經(jīng)濟(jì)影響?；I資的不穩(wěn)定性,易受政治壓力和外部沖擊的影響衛(wèi)生服務(wù)提供的效率低下，服務(wù)態(tài)度差，病人需排隊(duì)接受衛(wèi)生服務(wù)缺點(diǎn)具有更大的籌集資源的范圍，實(shí)現(xiàn)人群更大范圍的覆蓋治理模式簡單，政府進(jìn)行宏觀調(diào)控，資源配置合理、效益高優(yōu)點(diǎn)GOSH

倫敦大奧蒙德街兒童醫(yī)院

NationalHealthService

國民健康服務(wù)體系全球最大規(guī)模的公立醫(yī)療體系15

社會保險社會保險（Socialinsurance）：是由政府或社會舉辦的社會保障項(xiàng)目，一般是強(qiáng)制性的，符合條件的個人都必須參加。同時，其繳費(fèi)金額和受益都是通過法定的社會契約進(jìn)行規(guī)定。

醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)、生育、工傷

社會健康保險顯著特點(diǎn)：①具有強(qiáng)制性的。每一個符合條件的人都必須參加并且要繳納保險費(fèi)來換取相應(yīng)的福利。②其次，社會保險繳納的保險費(fèi)及所享受的權(quán)利都以國家法規(guī)的形式進(jìn)行規(guī)定，并通過法律予以公布。

需要考慮的問題：①公平問題②經(jīng)濟(jì)影響將許多人群排除在外對經(jīng)濟(jì)的負(fù)面影響復(fù)雜而又昂貴的管理成本消費(fèi)者缺乏費(fèi)用意識，導(dǎo)致衛(wèi)生費(fèi)用的急劇增長缺點(diǎn)能為衛(wèi)生系統(tǒng)籌集更多的資源對政府預(yù)算的依賴性不強(qiáng)多方參與，醫(yī)療消費(fèi)公平性好，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險分擔(dān)優(yōu)點(diǎn)兩種主要公共籌資渠道的比較

籌資渠道優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)稅收模式具有強(qiáng)制性、集體性、政治性；容易組織和管理；易產(chǎn)生規(guī)模效應(yīng)、覆蓋范圍廣；累進(jìn)性好；費(fèi)用控制好、宏觀效率高；易造成資源浪費(fèi)和效率低下；受益的不公平社會保險模式容易組織；有利于不同人群之間的交叉補(bǔ)貼；易產(chǎn)生規(guī)模效應(yīng)；比較穩(wěn)定費(fèi)用難以控制；管理成本高；覆蓋人群有限；累進(jìn)性較差；對經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生負(fù)面影響

商業(yè)保險商業(yè)保險（Privateinsurance）：是由非營利性或營利性保險公司經(jīng)營，投保人可以自主選擇最符合本人自身利益的一系列健康保險險種。商業(yè)保險一般不具有強(qiáng)制性。商業(yè)健康保險由保險公司提供的一種私人契約，通過支付一定數(shù)量的某種保險費(fèi)而獲得一系列福利保障。具有以下特點(diǎn)：①由非營利或營利性的保險公司在市場上買賣。②消費(fèi)者自愿的選擇。③保險費(fèi)是以團(tuán)體為基礎(chǔ)的，其風(fēng)險由年齡、性別和健康狀況共同承擔(dān)。④私人保險主要關(guān)心的是消費(fèi)者的逆向選擇。需要考慮的問題：①公平性問題②經(jīng)濟(jì)影響費(fèi)用較高與社會保險相比保費(fèi)成本高出25%-40%公平性較差缺點(diǎn)是一種非常有用的籌資補(bǔ)充渠道優(yōu)點(diǎn)個人直接支付

自愿支付（OOPout-of-pocketpayment）：是指個人在接受各類衛(wèi)生服務(wù)時，以現(xiàn)金方式直接支付的門診、住院、護(hù)理以及其他專業(yè)性醫(yī)療保健費(fèi)用，其來自家庭可支配收入。參保人群未參保人群現(xiàn)金支付是病人在接受醫(yī)療服務(wù)時，直接向服務(wù)提供者支付費(fèi)用。衛(wèi)生部門改革者感興趣的籌資方式需要考慮的問題：①效率及收益②公平性問題③道德問題一般來說不具備風(fēng)險分?jǐn)偟墓δ?；不能保證居民對衛(wèi)生服務(wù)的利用，減少對不必要衛(wèi)生服務(wù)利用的同時，也降低對必要服務(wù)的利用；對貧困人群的基本衛(wèi)生服務(wù)利用影響過大；會給居民造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)影響，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重；反對的觀點(diǎn)擴(kuò)大衛(wèi)生籌資來源，增加衛(wèi)生資源降低過度衛(wèi)生服務(wù)需求通過服務(wù)收費(fèi)來鼓勵人群尋求更有效的衛(wèi)生服務(wù)，提高了衛(wèi)生服務(wù)利用效率使用者付費(fèi)和費(fèi)用減免機(jī)制相結(jié)合，能夠成為使公共補(bǔ)助投向貧困人群和減少補(bǔ)助流向非貧困人群的重要手段。支持的觀點(diǎn)衛(wèi)生籌資體系社區(qū)衛(wèi)生籌資在某些發(fā)展中國家，為相對貧困的農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生保健進(jìn)行的籌資，通常是籌資與保健組織相結(jié)合?；I資依靠一種混合方式，包括地方稅收、參保費(fèi)用、直接付費(fèi)、來自地方企業(yè)或集體的支持、以及省級或國家政府的補(bǔ)助，這種在某個地區(qū)為其人群籌集醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的方式通常稱為社區(qū)籌資。如中國的合作醫(yī)療。假設(shè)：1政府缺乏足夠的資金用于低收入和貧困家庭的基本衛(wèi)生保健2貧困和低收入家庭的衛(wèi)生服務(wù)支出占其家庭收入的顯著比例社區(qū)衛(wèi)生籌資理想典型的社區(qū)衛(wèi)生籌資方案：將地方政治責(zé)任、社區(qū)層面經(jīng)營的初級保健和廣泛的預(yù)付機(jī)制結(jié)合起來。需要考慮的問題：①公平性問題②可執(zhí)行性社區(qū)籌資的主要優(yōu)勢在于：可以產(chǎn)生可信性,以及提供適宜水平的風(fēng)險分擔(dān)。現(xiàn)存的社區(qū)衛(wèi)生籌資通常是一種自愿保險形式面臨可持續(xù)的問題；為貧困者獲益水平有限。缺點(diǎn)讓低收入人群能獲得衛(wèi)生服務(wù)；在其他籌資方案存在的情況下，他是衛(wèi)生籌資體系的一個有用的組成部分。

優(yōu)點(diǎn)三個關(guān)鍵問題2--如何分配籌資？公共衛(wèi)生服務(wù)預(yù)防保健服務(wù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)衛(wèi)生領(lǐng)域其他領(lǐng)域預(yù)防住院27Wheredoyouwanttogo?

你要到那里去？二、衛(wèi)生籌資的職能與目標(biāo)返回目錄頁世界衛(wèi)生組織2000年的報告中指出：衛(wèi)生籌資的基本職能包括資金籌集、風(fēng)險分擔(dān)和服務(wù)購買。

資金籌集：是衛(wèi)生系統(tǒng)從家庭、商業(yè)部門和其他外部渠道籌措資金的一種方式。風(fēng)險分擔(dān)：其功能是確保一個國家所選擇的籌資方式能夠滿足公平有效的用于人群分擔(dān)風(fēng)險。購買功能：確保所籌集的基金能夠購買衛(wèi)生保健服務(wù)，并改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率和質(zhì)量。衛(wèi)生籌資的目標(biāo)1978年WHO和聯(lián)合國兒童基金會在《阿拉木圖宣言》中提出初級衛(wèi)生保健（primaryhealthcare,簡稱PHC）策略，要求各國向居民提供最基本的、人人都能得到的、體現(xiàn)社會平等權(quán)利的、人民群眾和政府都能負(fù)擔(dān)得起的衛(wèi)生保健服務(wù)。2005年WHO又提出全民覆蓋（Universalcoverage)的目標(biāo)，目的是使健康促進(jìn)、預(yù)防、治療和康復(fù)等主要衛(wèi)生干預(yù)措施應(yīng)以承受得起的價格實(shí)現(xiàn)全民可及。衛(wèi)生籌資的目標(biāo)返回目錄頁可持續(xù)性籌資的風(fēng)險保障31一個公平的衛(wèi)生保健系統(tǒng)

應(yīng)具有以下三點(diǎn)：健康的公平：人群在保持生命方面應(yīng)享有同等的機(jī)會和能力；衛(wèi)生服務(wù)提供的公平：具有相同衛(wèi)生保健需要的人可以獲得相同的衛(wèi)生保健；衛(wèi)生籌資公平：人們對衛(wèi)生保健籌資的貢獻(xiàn)是根據(jù)他們支付能力的。32不同籌資方法的公平性Private私人

Self-pay不公平

Private自費(fèi)私人PrivateInsurance

商業(yè)醫(yī)療保險

MixedCommunityFinancing

混合社區(qū)籌資RiskSocialInsurancePoolingPublic社會保險風(fēng)險分擔(dān)公共GovernmentRevenuePublic公共政府財(cái)政公平33不同籌資方法的風(fēng)險分擔(dān)Private私人Self

RelianceSelf-pay自己承擔(dān)

Private自費(fèi)私人PrivateInsurance

商業(yè)醫(yī)療保險

MixedCommunityFinancing

混合社區(qū)籌資RiskSocialInsurancePoolingPublic社會保險風(fēng)險分擔(dān)公共GovernmentRevenuePublic公共政府財(cái)政RiskPooling

風(fēng)險分擔(dān)34籌資的可持續(xù)性公眾滿意度與支持程度=F（服務(wù)質(zhì)量、就診等待時間、就醫(yī)距離與時間、受益者的選則度…….）不同籌資方法的作用激勵作用于投保者和保險單位（例如，逆選擇，風(fēng)險選擇）激勵作用于患者和提供者（例如，道德?lián)p害，誘導(dǎo)需求）三個關(guān)鍵問題3--如何支付提供者？公共預(yù)付預(yù)付現(xiàn)付私人預(yù)付政府衛(wèi)生支出直接稅間接稅非稅性收入社會保險私人保險直接現(xiàn)金支付其它按病種按人頭按總額籌資模式比重代表國家稅收64%英國、新西蘭、加拿大、巴西社會保險31%德國、日本、韓國、馬其頓其他6%菲律賓、土耳其、埃及實(shí)現(xiàn)全民覆蓋不同籌資模式的代表國家

政府社會居民個人資金在機(jī)構(gòu)的使用（經(jīng)濟(jì)用途）資金在不同人群的受益衛(wèi)生資金流動的基本過程各類衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過使衛(wèi)生支出更加合理來提高效率更多的采用預(yù)付和風(fēng)險共擔(dān)的方法改進(jìn)供方支付方法加強(qiáng)針對貧困和脆弱人群的安全網(wǎng)機(jī)制

衛(wèi)生資源分配和使用的國際經(jīng)驗(yàn)39三、我國衛(wèi)生籌資模式發(fā)展歷程我國衛(wèi)生資金籌集的主要來源個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出政府預(yù)算支出社會衛(wèi)生支出衛(wèi)生籌資渠道和使用（一）政府衛(wèi)生籌資在我國，政府衛(wèi)生籌資是指各級政府用于衛(wèi)生保健事業(yè)的財(cái)政預(yù)算撥款，根據(jù)其經(jīng)濟(jì)用途劃分為公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和社會醫(yī)療保險經(jīng)費(fèi)。

我國政府衛(wèi)生籌資指標(biāo)：

1.公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)：評價政府對衛(wèi)生工作投入的重要指標(biāo)中醫(yī)事業(yè)費(fèi)：指衛(wèi)生部門所屬的中醫(yī)醫(yī)院的補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)計(jì)劃生育事業(yè)費(fèi)高等醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費(fèi)預(yù)算內(nèi)基本建設(shè)支出醫(yī)學(xué)科研經(jīng)費(fèi)衛(wèi)生行政管理費(fèi)用政府其他部門衛(wèi)生費(fèi)用

2.社會醫(yī)療保險費(fèi)

（二）社會衛(wèi)生籌資社會衛(wèi)生籌資：在我國，社會衛(wèi)生籌資是指來自于政府預(yù)算外社會各界投入到衛(wèi)生事業(yè)的資金，體現(xiàn)了各界對衛(wèi)生事業(yè)的投入和重視程度。

2004年，樂施會總干事莊陳有獲得中國首屆消除貧困獎──奮斗獎榮譽(yù)。社會衛(wèi)生籌資的內(nèi)容：行政事業(yè)單位衛(wèi)生支出企業(yè)衛(wèi)生支出鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生支出私人辦醫(yī)衛(wèi)生支出其它衛(wèi)生支出（三）個人衛(wèi)生籌資

個人衛(wèi)生籌資：是指居民利用自己可支配收入支付各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用和各項(xiàng)醫(yī)療保險費(fèi)用。

1．城市居民個人衛(wèi)生支出的內(nèi)容：城市居民的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)支出城鎮(zhèn)職工按規(guī)定個人繳納工資總額一定比例的保險費(fèi)城市居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險及各種商業(yè)醫(yī)療保險所支付的保險費(fèi)2．農(nóng)村居民個人衛(wèi)生支出的內(nèi)容：農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)支出農(nóng)村居民參加新農(nóng)合等醫(yī)療保障制度繳納的費(fèi)用農(nóng)村居民參加各種商業(yè)醫(yī)療保險所支付的保險費(fèi)

挑戰(zhàn)1人口統(tǒng)計(jì)學(xué)與流行病學(xué)的變遷人口老齡化疾病譜的改變健康關(guān)注焦點(diǎn)的轉(zhuǎn)移影響衛(wèi)生領(lǐng)域服務(wù)的提供以及資金的籌集中等發(fā)展中國家、未富先老我國在衛(wèi)生籌資領(lǐng)域面臨的主要挑戰(zhàn)挑戰(zhàn)2政府投入比例較低年份Year

挑戰(zhàn)3個人衛(wèi)生支出較高從2002年開始下降，到2009年降至37.65%“看病難、看病貴”“就業(yè)失業(yè)問題”“貧富分化”是目前最突出的三大社會問題

“看病難、看病貴”被排在第一位?！?007年：中國社會形勢分析與預(yù)測》2007年社會藍(lán)皮書調(diào)查顯示：挑戰(zhàn)4“看病難、看病貴”挑戰(zhàn)5城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生負(fù)擔(dān)差異較大返回目錄頁城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)衛(wèi)生籌資體系缺乏平等性衛(wèi)生籌資體制效率低下衛(wèi)生支出模式不平等的情況同樣很嚴(yán)重衛(wèi)生總費(fèi)用及其影響因素

衛(wèi)生總費(fèi)用(nationalhealthexpenditure，NHS)是指一個國家或地區(qū)在一定時期內(nèi)(通常為一年)，