四川大學華西胸外協(xié)會肺移植術后并發(fā)癥、急性排斥反應、慢性排斥反應主講人：楊值制作人：楊值日期：2018年10月26日1目錄Contents1432概述早期呼吸衰竭非感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥2目錄Contents1432概述早期呼吸衰竭非感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥31概述4肺移植術后醫(yī)療的核心是防治并發(fā)癥。肺移植術后并發(fā)癥大致可分為感染性并發(fā)癥、非感染性并發(fā)癥和早期呼吸衰竭三類。術后并發(fā)癥是影響患者生存的最直接因素。在2007年之前的國內文獻報道中，給人印象最深的并發(fā)癥是手術技術問題，嚴重感染和急性排斥。2007年之后最突出的是感染和急性排斥。在這些問題之中，既有肺移植本身發(fā)展過程中共性的問題，也有國內醫(yī)療機構因新開展肺移植技術而所特有的問題。目錄Contents1432概述早期呼吸衰竭非感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥52早期呼吸衰竭6術后早期呼吸衰竭在上個世紀曾是最常見的死亡原因。植體肺保存不良和長期缺氧導致的毛細血管通透性增加，可引起肺水腫；因手術操作不細致而導致的淋巴管破壞，這些因素均可導致術后呼吸衰竭。因此提高術者手術技巧，避免淋巴管損傷，術后密切觀察病情變化，合理應用免疫抑制劑和抗菌素，對肺移植的成功具有重要意義。目錄Contents1432概述早期呼吸衰竭非感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥73非感染性并發(fā)癥8急性排斥反應啟動機制在移植后一段時間才被激活,常發(fā)生于術后幾天至幾周。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、體溫升高、低氧血癥、白細胞計數(shù)增高,乏力,運動耐量下降,聽診有喘鳴或吸氣爆裂音,X線可見肺門陰影增大,或肺內出現(xiàn)大片云霧狀陰影。經典處理方法是前3天經靜脈給予甲強龍(20mg/kg),隨后調整到維持劑量。并用淋巴細胞單抗(如ATGAM、OKT3)治療復發(fā)和頑固性排斥。同時，近期研究表明，吸入環(huán)孢素可以延長患者生存期。圖為發(fā)生了急性排斥反應的肺組織切片3非感染性并發(fā)癥9慢性排斥反應發(fā)生于移植后幾個月至幾年,但啟動機制可在移植即刻激活。多表現(xiàn)為細支氣管閉塞綜合癥。慢性排斥反應是成人肺移植的主要死亡原因。發(fā)病機理尚不清楚,可能與移植后早期炎癥反應等有關。目前尚缺乏有效的預防手段,治療措施是再次肺移植,同時，采用小劑量的阿奇霉素治療有一定的改善作用。3非感染性并發(fā)癥10氣道吻合口并發(fā)癥這是肺移植后吻合口并發(fā)癥中最常見的亞型,氣管/支氣管吻合口裂開可引發(fā)漏氣、出血、壞死、感染等癥狀,患者多因呼吸衰竭或腐蝕血管大出血死亡。吻合口并發(fā)癥的危險因素涉及缺血時間過長、供肺保存技術的好壞、術中休克或低血壓導致的支氣管血液供應不足、排斥反應或感染、吻合口供血不足和應用激素等原因。近年來肺移植生存率已有穩(wěn)定提高,但支氣管吻合口并發(fā)癥的情況在過去十多年來卻沒有明顯的變化。吻合口狹窄或軟化的發(fā)生率為5%～14%,危險因素包括:①缺血氣道損傷;②吻合口套疊;③支氣管內膜感染。吻合口狹窄或軟化的臨床表現(xiàn)為呼吸功能減低、痰多和喘鳴,纖維支氣管鏡可準確診斷。局部氣囊擴張、氣道內支架、局部放療、甚至行局部切除吻合或再移植等均是可采用的有效治療措施。圖為肺移植后支氣管痿，氣管鏡可見吻合口周圍大量黃白色壞死物附著并瘺口形成，氣體隨呼吸進出瘺口3非感染性并發(fā)癥11血管吻合口并發(fā)癥此類并發(fā)癥包括肺動脈狹窄和肺靜脈/左心房袖血栓形成,前者表現(xiàn)氣短、肺動脈高壓、右心室功能不全和通氣/血流比異常,需要肺動脈造影進行確診;后者大的血栓可阻塞肺靜脈流出道,導致嚴重的頑固性肺水腫,小的血栓可引發(fā)體循環(huán)栓塞或腦血管意外,最終因移植肺衰竭、多器官衰竭、或系統(tǒng)抗凝后出血死亡,目前對血管吻合口的并發(fā)癥缺乏標準的治療指南。肺損傷最為常見的是肺的缺血再灌注損傷,而這也是肺移植面對的極為重要的固有危險因素。在不同灌注的時間，會有不同的炎癥細胞導致組織損傷,早期由供肺的肺泡巨噬細胞介導,灌注2h后由受體的白細胞介導。對發(fā)生肺缺血再灌注損傷的患者應給予保護性呼吸機支持、肌松,積極利尿和一氧化氮吸入等,在緊急性情況下可用ECMO。3非感染性并發(fā)癥12自體肺過度膨脹見于單肺移植后受體保留側的肺發(fā)生過度膨脹,通常分為急性自體肺過度膨脹(acutenativelunghyperinflation,ANLH)和慢性自體肺過度膨脹(chronicnativelunghyperinflation,CNLH)兩類。ANLH的影像學表現(xiàn)為縱膈移位和同側膈肌變平,增加了術后早期死亡和晚期肺功能減退的風險。移植術后早期拔管或停機有助于ANLH的防范。如果ANLH伴有嚴重的氣體交換不足、血液動力學異常,可對移植肺采用較高的呼吸頻率并給予PEEP,以提高氧合度。CNLH臨床表現(xiàn)為在COPD患者單肺移植術后數(shù)月甚至數(shù)年緩慢加重的進行性呼吸困難,移植肺受壓。肺容積縮減手術對改善癥狀有一定幫助,但是處理的關鍵還在于慢性排斥、吻合口狹窄、感染等。纖維支氣管鏡活檢和高清胸部CT或許能夠分辨一些可能存在的病因。3非感染性并發(fā)癥13膈神經麻痹可造成患者仰臥位呼吸困難,甚至需要延長機械通氣治療時間或進行氣管切開。胃癱、胃食管反流這是由于手術過程中，迷走神經受到了損傷。肺癌移植患者的肺癌發(fā)病率為1.2～4.1%，高出普通人群20-25倍。同時，受免疫抑制劑的影響,腫瘤的生物學行為更加具有侵襲性。其他主要有上呼吸道阻塞、出血、心律失常、呼吸心跳驟停和氣胸等。目錄Contents1432概述早期呼吸衰竭非感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥144感染性并發(fā)癥15感染對肺移植的轉歸具有重要影響，是術后并發(fā)癥和死亡的主要原因之一?；疾C制為：患者從生存環(huán)境中直接吸入各種各樣的微生物，且再置入肺缺乏有效神經支配，使得移植肺原本固有的“清道夫”機