PAGEPAGE2申請(qǐng)?zhí)枺?申請(qǐng)日期：放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位（公章）填表日期年月日云南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制填寫(xiě)說(shuō)明1．本申請(qǐng)書(shū)用于放射診療許可證校驗(yàn)申請(qǐng)；2．本申請(qǐng)表可從《云南曲靖市衛(wèi)生監(jiān)督網(wǎng)》上下載使用；網(wǎng)址：http：//www./3．填寫(xiě)本申請(qǐng)書(shū)前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)及申報(bào)指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報(bào)材料的，將不予受理；4．申請(qǐng)單位基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容由申請(qǐng)單位填寫(xiě)；5．本申請(qǐng)書(shū)封面“申請(qǐng)單位”處須加蓋單位公章，無(wú)公章應(yīng)附情況說(shuō)明；6．本申請(qǐng)書(shū)“法人代表或負(fù)責(zé)人”欄法人代表是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人的姓名；7．射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等的主要性能參數(shù)；8．非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫(xiě)該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)；9．“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。10．對(duì)于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫(xiě)年最大使用量；11．申請(qǐng)書(shū)一式一份,下載時(shí)雙面打印。申請(qǐng)需提供資料清單請(qǐng)?jiān)谝烟峁┵Y料的□內(nèi)打“√”□1、放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)；□2、《放射診療許可證》正副本及復(fù)印件；□3、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件；□4、放射診療設(shè)備清單、人員一覽表；□5、校驗(yàn)周期內(nèi)放射工作人員職業(yè)健康檢查、個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)情況；□6、校驗(yàn)周期內(nèi)放射診療設(shè)備防護(hù)、性能檢測(cè)報(bào)告；□7、放射事件發(fā)生與處理情況；□8、衛(wèi)生行政部門(mén)要求提供的其它材料。以上材料（申請(qǐng)書(shū)除外）每頁(yè)均應(yīng)加蓋申請(qǐng)單位公章。保證書(shū)申請(qǐng)單位保證：本申請(qǐng)書(shū)中所填報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽名：申請(qǐng)單位（公章）年月日年月日衛(wèi)生監(jiān)督局審查意見(jiàn)衛(wèi)生監(jiān)督員意見(jiàn)：簽名：年月日科室負(fù)責(zé)人意見(jiàn)：簽名：年月日局領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)：簽名