糖尿病總論

內(nèi)分泌科

糖尿病(DM)定義：糖尿病是胰島素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙，導(dǎo)致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。發(fā)病率：我國(guó)最新全國(guó)性糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：我國(guó)20歲以上的成年人糖尿病患病率達(dá)9.7%；糖耐量異常發(fā)病率達(dá)15.5%。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病(DM):FBG≥7.0mmol/LorPBG≥11.1mmol/L糖耐量減低(IGT):FBG<7.0mmol/L,7.8mmol/L≤PBG<11.1mmol/L空腹血糖受損(IFG):6.1mmol/L≤FBG<7.0mmol/LPBG<7.8mmol/L。有癥狀1次結(jié)果可診斷，無癥狀需另日復(fù)測(cè)1型糖尿病是一種由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的，以免疫性胰島炎和選擇性B細(xì)胞損傷為特征的自身免疫性疾病。誘發(fā)因素以病毒感染等為主胰島B細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏起病往往較急，癥狀重，易出現(xiàn)酮體可發(fā)生于任何年齡，多見于25歲以下青少年體型多消瘦需終身依賴胰島素治療2型糖尿病目前我國(guó)為2型糖尿病的第一大國(guó)遺傳因素和環(huán)境因素共同作用：如肥胖、高齡、體力活動(dòng)不足，以及吸煙、精神壓力大等，常有家族史胰島素抵抗和分泌相對(duì)不足起病慢，病程長(zhǎng)，口服藥有效，應(yīng)激情況下可出現(xiàn)酮體多見于40歲以上的成年人妊娠糖尿病妊娠期間發(fā)生的糖尿病胰島素作用異常分娩后絕大多數(shù)可恢復(fù)正常特殊類型糖尿病指上述3型DM以外的糖尿病，此類發(fā)病率不高，常有較明確病因，重要在于對(duì)因治療。常見病因：1.胰腺疾病：胰腺切除后；胰腺腫瘤或創(chuàng)傷；胰腺炎；血色素沉積癥2.內(nèi)分泌疾?。捍贵w生長(zhǎng)激素過多，如肢端肥大癥；腎上腺激素過多，如皮質(zhì)醇增多癥等；甲亢；胰高血糖素瘤3.藥物或化學(xué)制劑所致：外源性激素如皮質(zhì)醇過多；噻嗪類利尿劑；β腎上腺能擷抗劑；α－干擾素等。糖尿病急性并發(fā)癥

酮癥酸中毒—1-DM多見；高滲性昏迷—2-DM多見；乳酸酸中毒—服用雙瓜類藥物。糖尿病慢性并發(fā)癥大血管

-冠心病

-腦血管疾病

-周圍血管病變微血管（典型改變?yōu)槲⒀h(huán)障礙、微血管瘤形成及微血管基底膜增厚。）

-視網(wǎng)膜病變

-腎病

-神經(jīng)病變糖尿病足13糖尿病的危害慢性并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變分型單純型I有微動(dòng)脈瘤或并有小出血點(diǎn)

II有黃白色“硬性滲出”或并有出血斑

III有白色“軟性滲出”或并有出血斑增殖型IV

有新生血管或并有玻璃體出血

V

有新生血管和纖維增殖

VI

有新生血管纖維增殖，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離糖尿病眼病糖尿病腎病分期I期：腎臟體積增加，無臨床癥狀I(lǐng)I期：尿微量白蛋白正常，但腎臟基膜增厚III期：早期糖尿病腎病；系膜基質(zhì)增寬及腎小球基底膜增厚更明顯

尿微量白蛋白（20-200ug/min）尿白蛋白排泌量(30-300mg/24h)IV期：臨床糖尿病腎病。腎小球硬化，腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化

臨床蛋白尿>200ug/min

（或尿白蛋白排泌量>300mg/24h；或尿蛋白>0.5g/day),可伴有水腫、高血壓

V期：終末期腎功能衰竭。腎小球硬化、荒廢，腎小管萎縮及腎間質(zhì)廣泛纖維化

有氮質(zhì)血癥和腎功能衰竭。BUN,Cr顯著升高。治療糖尿病藥物口服藥物：

胰島素促泌劑：磺脲類與非磺脲類（諾和龍）

a-糖苷酶抑制劑：拜糖平

胰島素增敏劑：雙胍類與噻唑烷二酮類新藥：1、GLP-1類似物：利拉魯肽（諾和力），艾

塞那肽（百泌達(dá)）

2、DPP-4抑制劑：磷酸西格列?。ń葜Z維）、沙格列?。ò擦桑└鞣N劑型胰島素胰島素泵磺脲類胰島素促泌劑━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名mg/片半衰期(h)腎排率低血糖作用特點(diǎn)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━甲磺丁脲5003～8100＋～＋＋作用平和價(jià)格便宜─────────────────────────────────格列齊特(達(dá)美康)40、8010～1270＋＋作用時(shí)間較長(zhǎng)─────────────────────────────────格列喹酮(糖適平)301～35＋作用平和腎病可用─────────────────────────────────格列吡嗪(美吡達(dá))52～490＋作用較強(qiáng)快速短效─────────────────────────────────格列苯脲(優(yōu)降糖)2.510～1650＋＋＋作用最強(qiáng)價(jià)格便宜─────────────────────────────────格列美脲1、23－460＋作用快而強(qiáng)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

作用機(jī)制

刺激胰島素釋放，不刺激合成：使細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平、cAMP水平及三磷酸肌醇水平升高。

增強(qiáng)B細(xì)胞對(duì)刺激物的敏感性。

外周作用：增強(qiáng)對(duì)胰島素的敏感性和對(duì)葡萄糖的攝取，降低血糖。

磺脲藥適用對(duì)象

2型糖尿病，有胰島素分泌者。血糖，尤其是空腹血糖較高者。體重較輕或正常者。副作用

低血糖癥：最常見也最危險(xiǎn)。

體重增加：未及時(shí)調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)者。

消化道反應(yīng)：偶有，中毒性肝炎少見。

皮膚過敏反應(yīng)：不常見，較輕。

血細(xì)胞減少：偶見。

神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭暈、視力模糊、共濟(jì)失調(diào)等，也不常見。非磺脲類促泌劑--苯甲酸衍生物類━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名商品名mg/片

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

瑞格列奈諾和龍、孚來迪0.5、1、2

─────────────────────

那格列奈唐力 60mg、120mg

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━苯甲酸衍生物類適用對(duì)象

2型糖尿病，有胰島素分泌但對(duì)磺脲藥效果不佳者。血糖，尤其是空腹血糖較高者。體重較輕或正常者。雙胍類━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

藥名商品名mg/片作用特點(diǎn)

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━二甲雙胍美迪康迪化糖錠250、500副作用小

格華止────────────────────苯乙雙胍降糖靈25副作用較大DB1

雙胍藥適用對(duì)象

現(xiàn)為2型糖尿病一線用藥

各型糖尿病，尤其食欲旺盛、體重較重者無乳酸增高之虞者副作用

乳酸性酸中毒：降糖靈劑量大，老年，或者有心、肺、肝、腎病變及缺氧者易發(fā)生。

消化道反應(yīng)：食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉等。

肝、腎損害：肝、腎功不全者。作用機(jī)制

在腸內(nèi)吸收很少，能在小腸絨毛上競(jìng)爭(zhēng)性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶和麥芽糖酶活性，阻止葡萄糖自多糖鏈或雙糖的斷裂，延緩糖類的吸收，主要降低餐后血糖，同時(shí)緩解餐后高胰島素血癥。副作用

拜唐蘋服用初期有腹脹、排氣多等消化道癥狀，堅(jiān)持服用或減量可減輕。

患者發(fā)生低血糖時(shí)需要糾正時(shí)，應(yīng)使用葡萄糖。

副作用較小，價(jià)格較高。噻唑烷二酮━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

藥名商品名mg/片

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━羅格列酮Avendia文迪雅248

───────────────────吡格列酮Actos艾汀153045

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━作用機(jī)制

增強(qiáng)組織攝取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合成，減少糖原分解和肝糖的輸出，而降低血糖和血漿游離脂肪酸，減輕對(duì)B細(xì)胞的“糖毒性”和“脂毒性”作用。

在多種水平降低機(jī)體胰島素抵抗，增強(qiáng)胰島素的敏感性，又稱胰島素增敏劑。噻唑烷二酮適用對(duì)象

各型糖尿病及血糖增高階段者。胰島素抵抗較重者。經(jīng)濟(jì)條件較好者。

副作用

低血糖發(fā)生率：0.5%。

水腫發(fā)生率：4.8%。

體重增加發(fā)生率：0.9%。

ALT》3倍正常值發(fā)生率：0.17%。新藥1、GLP-1類似物：國(guó)內(nèi)上市的有禮來公司的“艾塞那肽”（商品名

百泌達(dá)），諾和諾德公司的“利拉魯肽”；2、DPP-4抑制劑：通過抑制DDP-4，可使腸促胰島激素的內(nèi)源性水平升高。國(guó)內(nèi)上市的有默沙東公司的“磷酸西格列汀”、施貴寶公司的“沙格列汀”。

GLP-1類似物合成胰高血糖素樣肽（GLP）-1受體激動(dòng)劑exenatide為含39個(gè)氨基酸的多肽，是首個(gè)合成腸促胰島素類似物，其活性類似于GLP-1，與由毒晰蜴(gilamonster)口腔分泌物中分離得到的exendin-4具有50%以上的結(jié)構(gòu)同源性，商品名為Byetta,由Amylin制藥公司和禮來公司聯(lián)合推出，2005年4月獲FDA批準(zhǔn)用于二甲雙肌、磺酰脲類藥物血糖控制不理想的2型糖尿病患者的治療。

GLP-1類似物為腸促胰島素類似物，具有多種藥理效應(yīng)：

1)顯著增加葡萄糖依賴性促胰島素分泌，本品在血糖水平正?；虻脱菚r(shí)并不刺激胰島素的分泌，僅在血糖水平較高時(shí)刺激胰島素分泌；(2)抑制2型糖尿病患者胰高血糖素的分泌，在高血糖時(shí)降低血清中胰高血糖素濃度，但不減弱正常胰高血糖素對(duì)低血糖的反應(yīng)；（3）抑制餐后胃腸動(dòng)力及分泌功能，延遲胃排空從而有利于餐后血糖的控制；GLP-1類似物(4)降低食欲，減少食物的攝入；(5)刺激β細(xì)胞增生或胚胎胰島素成熟分化，抑制β細(xì)胞凋亡從而增加β細(xì)胞的數(shù)量。此外，本品可恢復(fù)2型糖尿病患者喪失的胰島素第一時(shí)相反應(yīng)，顯著增加第一時(shí)相及第二時(shí)相胰島素的分泌。屬于一類創(chuàng)新藥物——二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑。和其它任何一類降血糖制劑的作用機(jī)制都不一樣，能夠有效改善2型糖尿病患者自身的血糖控制，提高一種被稱為“腸促胰島激素”的生理機(jī)制，通過影響胰腺中的β細(xì)胞和α細(xì)胞來調(diào)節(jié)葡萄糖水平，幫助2型糖尿病患者改善血糖控制水平、保護(hù)β細(xì)胞、延緩病程，同時(shí)減少低血糖發(fā)生和體重增加的風(fēng)險(xiǎn)。且每天只需服一次。

捷諾維、安立澤DPP-4抑制劑胰島素（Insulin）是一種合成激素促進(jìn)：葡萄糖氧化、代謝，降低血糖；氨基酸、脂肪酸、鉀、鎂離子進(jìn)入細(xì)胞；肝和肌糖原合成，脂肪合成，蛋白質(zhì)合成；抑制：糖原分解糖異生脂肪和蛋白質(zhì)分解酮體產(chǎn)生胰島素按作用時(shí)間分類

超短效速效胰島素類似物：諾和銳短效胰島素可溶性胰島素:諾和靈?R中效胰島素低精蛋白鋅胰島素，NPH：諾和靈?N長(zhǎng)效胰島素魚精蛋白鋅懸濁液:PZI長(zhǎng)效胰島素類似物:諾和平、來得時(shí)模擬餐時(shí)胰島素：超短效、短效胰島素模擬基礎(chǔ)胰島素：中效、長(zhǎng)效胰島素兼顧餐時(shí)及基礎(chǔ)胰島素成分：預(yù)混胰島素胰島素應(yīng)用方法1補(bǔ)充治療：（FBG〉7mmol/l，應(yīng)在原治療基礎(chǔ)上聯(lián)合治療。）1）睡前單加中長(zhǎng)效胰島素:2）早餐前和睡前2次NPH注射方案：胰島素的應(yīng)用2替代治療：（FPG〉10mmol/l，應(yīng)使用INS進(jìn)行強(qiáng)化治療）1）2次預(yù)混胰島素治療方案：早、晚餐前（30R50R)（2：1）2）3次胰島素注射方案：R-R-R+N.早、中、晚餐前3）4次胰島素注射方案：R-R-R-NPH3早、中、晚餐前+睡前4）5次胰島素注射方案：R+NPH-R-R+NPH

早餐前和睡前NPH和3餐前R胰島素的適應(yīng)癥：1-DM2-DM：飲食及藥物控制血糖無效者；急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥；應(yīng)激狀態(tài)下（感染、外傷、手術(shù)等）；嚴(yán)重疾?。ㄈ缃Y(jié)核等）；肝腎功能衰竭妊娠糖尿??；各種繼發(fā)糖尿??；難以分型的消瘦患者。胰島素治療的不良反應(yīng)常見：低血糖反應(yīng)胰島素性水腫眼屈光不正體重增加罕見：皮下脂肪萎縮或肥大胰島素過敏胰島素耐藥胰島素泵持續(xù)性皮下胰島素輸注(CSII)可據(jù)血糖變化規(guī)律個(gè)體化地設(shè)定一個(gè)持續(xù)的基礎(chǔ)輸注量和餐前大劑量。適于：1型糖尿病磺脲類繼發(fā)失效的2型糖尿病有嚴(yán)重的、不易察覺（無癥狀）的低血糖妊娠糖尿病對(duì)胰島素非常敏感的糖尿?。ㄐ∮?0u/天或0.4u/kg）黎明現(xiàn)象嚴(yán)重者有糖尿病早期并發(fā)癥需要更多社會(huì)活動(dòng)者糖尿