危重患者的營養(yǎng)支持

冉啟容

1.危重癥與營養(yǎng)支持2.腸外營養(yǎng)支持3.腸內(nèi)營養(yǎng)支持4.營養(yǎng)支持的相關(guān)問題5.危重病人營養(yǎng)支持原則1.危重癥與營養(yǎng)支持1.1流行病學1.2營養(yǎng)不良1.3營養(yǎng)支持概念1.4危重病人營養(yǎng)支持目的1.5危重病人營養(yǎng)支持時機1.6營養(yǎng)支持途徑與選擇原則1.7危重病人能量補充原則1.1流行病學

住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率40-60%年齡>75歲住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率65%呼吸道疾病營養(yǎng)不良發(fā)生率45%惡性腫瘤營養(yǎng)不良發(fā)生率85%ICU患者營養(yǎng)不良發(fā)生率40-100%低蛋白血癥

血清總蛋白包括清蛋白和球蛋白兩部分血清總蛋白60-80g/l血清清蛋白40-55g/l血清總蛋白＜60g/l或清蛋白＜25g/l稱為低蛋白血癥營養(yǎng)消耗營養(yǎng)需求營養(yǎng)攝入營養(yǎng)不良并發(fā)癥疾病

并發(fā)癥增加傷口愈合延遲吸收不良死亡率增加住院期延長

營養(yǎng)不良的結(jié)果醫(yī)療費用增高1.病史

營養(yǎng)不良的原因

2.靜態(tài)指標－－人體測量指標標準值%

=×100％

體重

實測體重

標準或平時體重

體重下降和營養(yǎng)不良狀況％標準值營養(yǎng)狀況>90無營養(yǎng)不良80~90輕度營養(yǎng)不良60~80中度營養(yǎng)不良<60重度營養(yǎng)不良

營養(yǎng)不良的篩查和評價

營養(yǎng)不良的篩查和評價

體質(zhì)指數(shù)（BMI）BMI=體重（kg）/身高（㎡）20-25：正常>30：肥胖18-20：可能營養(yǎng)不良<18：營養(yǎng)不良

男性BMI<10，女性BMI<12，死亡風險極大BMI<20，臨床轉(zhuǎn)歸不佳老年人BMI<22即可提示營養(yǎng)不良1.4危重病人營養(yǎng)支持目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標。應(yīng)該指出，營養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥病人嚴重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。但合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。1.5營養(yǎng)支持的時機1、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正。2、休克復(fù)蘇后，循環(huán)、呼吸功能趨于穩(wěn)定。3、臨床無大出血情況。4、血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)。5、肝、腎衰竭經(jīng)過初步處理或經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定；6、膽道梗阻解除。1.6營養(yǎng)支持途徑與選擇原則根據(jù)營養(yǎng)素補充途徑，臨床營養(yǎng)支持分為腸外營養(yǎng)支持（PN）與腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持（EN）兩種方法。隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN），經(jīng)胃腸道途徑供給營養(yǎng)應(yīng)是重癥病人首先考慮的營養(yǎng)支持途徑。因為它可獲得與腸外營養(yǎng)相似的營養(yǎng)支持效果，并且在全身性感染等并發(fā)癥發(fā)生及費用方面較全腸外營養(yǎng)更具有優(yōu)勢。1.7危重病人能量補充原則重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；被認為是大多數(shù)重癥病人能夠接受并可實現(xiàn)的能量供給目標,即所謂“允許性”低熱卡喂養(yǎng)。在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）。2腸外營養(yǎng)支持（PN）2.1應(yīng)用指征；2.2經(jīng)腸外補充的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則；2.3腸外營養(yǎng)支持途徑和選擇原則。2.1應(yīng)用指征不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，應(yīng)選擇完全腸外營養(yǎng)支持（TPN）的途徑。主要指1）胃腸道功能障礙的重癥病人；2）由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。對于腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，如不及時有效地給予PN，將使其死亡的風險增加3倍。存在以下情況時，不宜給予腸外營養(yǎng)支持

①早期復(fù)蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡；②嚴重肝功能衰竭，肝性腦??；③急性腎功能衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥；④嚴重高血糖尚未控制。2.2經(jīng)腸外補充的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則

【脂肪乳劑】脂肪乳劑是PN支持的重要營養(yǎng)物質(zhì)和能量來源，提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細胞膜磷脂的構(gòu)成。脂肪可供給較高的非蛋白質(zhì)熱量。脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注?！景被?蛋白質(zhì)】：

一般以氨基酸液作為腸外營養(yǎng)蛋白質(zhì)補充的來源，靜脈輸注的氨基酸液，含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA與NEAA的比例為1:1～1:3。重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN。

【微營養(yǎng)素的補充（維生素與微量元素）】重癥病人血清抗氧化劑含量降低，腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)時可添加VitC、VitE和β-胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì)。維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當增加抗氧化維生素及硒的補充量。ICU病人多選擇經(jīng)中心靜脈途徑。營養(yǎng)液容量、濃度不高，和接受部分腸外營養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑。經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑。3腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）

3.1腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征禁忌征3.2腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置3.3腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估

3.4腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥3.5鼻十二指腸營養(yǎng)管3.1腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征

腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征：胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)。，重癥病人在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)。通常早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指：“進入ICU24-48小時內(nèi)”，并且血液動力學穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。任何原因引起的腹內(nèi)壓增高所導(dǎo)致的心血管、肺、腎、胃腸以及顱腦等多器官系統(tǒng)的功能障礙稱為腹腔間室綜合征（Abdominalcompartmentsyn-drome，簡稱ACS）

（1）經(jīng)鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的病人。優(yōu)點是簡單、易行。缺點是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。（2）經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加。但要求在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。（3）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）：PEG是指在纖維胃鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔。優(yōu)點是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長期留置營養(yǎng)管。適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥病人。（4）經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）：PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置。其優(yōu)點除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風險，并在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)胃/空腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。

3．3腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估

重癥病人往往合并胃腸動力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性。研究發(fā)現(xiàn)ICU病人半臥位（30-45度）較平臥位時，呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降。經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險。通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr，如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度。在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性：對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物；腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受。3.4腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

機械性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、返流、誤吸、腹脹、腹瀉、便秘代謝性并發(fā)癥3.5鼻十二指腸營養(yǎng)管1營養(yǎng)管植入法2腸內(nèi)營養(yǎng)液的配置3腸內(nèi)營養(yǎng)給予方法4營養(yǎng)管的護理3.5.1營養(yǎng)管置入法術(shù)前將營養(yǎng)管插入胃管側(cè)孔，經(jīng)鼻腔插入胃腔，術(shù)中將營養(yǎng)管與胃管分開，在營養(yǎng)管頭端系一指套包好的“糖球”，由“糖球”導(dǎo)引將營養(yǎng)管頭端送入十二指腸水平部以下，部分病人可直接由導(dǎo)絲導(dǎo)引置入，尾端在鼻孔外固定。3.5.2腸內(nèi)營養(yǎng)液的配制

（1）藥廠生產(chǎn)的能全力、瑞素等營養(yǎng)液。（2）食品廠家生產(chǎn)的葡萄糖粉、奶粉等加適量鹽配成營養(yǎng)液。（3）食物加工的米湯、肉湯、魚湯等營養(yǎng)湯。3.5.3腸內(nèi)營養(yǎng)給予方法

術(shù)后第2天經(jīng)營養(yǎng)管注入5%GS40ml+10%KCL10ml，每天2～3次，以刺激腸蠕動；第3天營養(yǎng)液注入采用重力勻速滴注或泵持續(xù)泵入，總量約500ml，以50ml/h泵入；第4天約1000ml，以70ml/h泵入；第5天約1500ml，以100ml/h泵入，逐日根據(jù)患者情況調(diào)整，但每日總量不超過2000ml。同時根據(jù)管喂量適當調(diào)整輸液量，但需保證每天的液體量在2500～3000ml。手術(shù)后第6、7天開始經(jīng)口進流質(zhì)飲食后，逐步增加口服量，營養(yǎng)液灌注量應(yīng)逐漸減少，以過渡到順利拔除十二指腸營養(yǎng)管。3.5.4營養(yǎng)管的護理（1）術(shù)前向患者宣傳留置營養(yǎng)管帶給患者的好處，術(shù)后應(yīng)配合醫(yī)生和護士保留好營養(yǎng)管，不要隨意拔出。（2）術(shù)后檢查營養(yǎng)管尾端是否用膠布固定好。（3）每次給完營養(yǎng)液后都應(yīng)該用溫開水沖洗營養(yǎng)管，以確保營養(yǎng)管的通暢無阻，沖洗完后再將營養(yǎng)管封閉，以免營養(yǎng)液或消化液經(jīng)營養(yǎng)管倒流。（4）營養(yǎng)管的留置時間可依據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)的情況而定，患者恢復(fù)良好則在術(shù)后10～14d拔除；若患者的聲帶麻痹，飲水嗆咳，為了維持患者每天的液體量，則應(yīng)該等到患者聲帶功能代償，飲水不再嗆咳后拔除，若患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，不能經(jīng)口進食，這時就完全靠營養(yǎng)管來給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)，直到吻合口瘺愈合并能經(jīng)口進食后再拔除營養(yǎng)管。對于食管癌和賁門癌患者，均應(yīng)考慮置入營養(yǎng)管，術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，既維持了患者營養(yǎng)需要量，促進了傷口愈合，又減少了靜脈輸液的量和時間，而且減輕了患者的負擔。4.營養(yǎng)支持的相關(guān)問題4.1谷氨酰胺在重癥病人的應(yīng)用4.2重癥病人的血糖控制與強化胰島素治療谷氨酰胺(Gln)是機體內(nèi)含量最多的游離氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是腸粘膜細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等快速生長細胞的能量底物，對蛋白質(zhì)合成及機體免疫功能起調(diào)節(jié)與促進作用。接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補充藥理劑量的谷氨酰胺。靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經(jīng)腸道補充谷氨酰胺可使其獲益。應(yīng)激性高血糖是ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象，并成為一獨立因素直接影響各類重癥病人的預(yù)后。目標血糖控制在≤110mg～150mg/dl（6.1～8.3mmol/L）范圍，可獲得較好的改善危重癥預(yù)后的效果，同時可降低低血糖的發(fā)生率。任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平≤150mg/dl，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生。危重病人營養(yǎng)支持原則推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始推薦意見3：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。(時機)危重病人能量補充原則

——“允許性”低熱卡推薦意見4：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應(yīng)