基層醫(yī)療機構(gòu)處方點評管理與實施

處方點評背景2007年5月1日新的《處方管理辦法》實施，要求各級醫(yī)院實行處方點評制度。

2010年衛(wèi)生部再次下發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》。2012年6月江西省衛(wèi)計委下發(fā)《江西省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面實施處方點評工作方案》——《處方管理辦法》

什么是處方？

處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡稱藥師)審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。（一）處方點評的定義與意義處方點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分；是提高臨床藥物治療水平的重要手段；能夠確保合理用藥！處方點評的目的與意義

20世紀(jì)90年代以來，“安全、有效、經(jīng)濟、適當(dāng)”成為國際藥學(xué)專家對合理用藥原則達成的共識。藥品的安全性：指按規(guī)定的適應(yīng)證和用法、用量使用藥品后，人體產(chǎn)生毒副作用的程度。藥品的有效性：指在規(guī)定的適應(yīng)證和用法、用量條件下，能滿足預(yù)防、治療、診斷人的疾病，有目的地調(diào)節(jié)人的生理功能的要求。藥品的經(jīng)濟性：指獲得單位用藥效果所投入的成本盡可能低，即支付盡可能少的藥品費用而取得盡可能大的治療收益。藥品的適當(dāng)性：指將適當(dāng)?shù)乃幤罚赃m當(dāng)?shù)膭┝?，在適當(dāng)?shù)臅r間，經(jīng)適當(dāng)?shù)耐緩剑o適當(dāng)?shù)幕颊?，使用適當(dāng)?shù)寞煶蹋罱K達到合理的治療目標(biāo)。

醫(yī)院處方點評工作在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門共同組織實施。（二）處方點評的管理與實施——《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）——《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）藥事管理與藥物治療學(xué)委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會處方點評專家組藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成提供技術(shù)咨詢處方點評工作小組二級及以上醫(yī)院處方點評工作小組成員應(yīng)具有中級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（基層醫(yī)療機構(gòu)處方點評工作小組或者指定專（兼）職人員至少應(yīng)具有（中）藥士及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格）處方點評具體工作組織管理構(gòu)架處方管理辦法醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）北京市醫(yī)療機構(gòu)處方專項點評指南（試行）各類治療指南（2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則）藥典、說明書國家基本藥物目錄疾病名稱縮寫（國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼ICD－10）……處方點評依據(jù)

根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點評的范圍和內(nèi)容：特定的藥物使用情況特定疾病的藥物使用情況重點：抗菌藥物、國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、輔助治療藥物、激素等臨床使用情況超說明書用藥情況腫瘤患者用藥情況圍手術(shù)期用藥情況等——《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）專項點評處方點評的內(nèi)容處方點評的內(nèi)容應(yīng)圍繞用藥的合理性而進行，包括用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟性、適當(dāng)性四大基本原則。將臨床常見的不合理用藥按這四大原則進行歸類，主要分為以下幾個類別：1、點評是否有用藥指征用藥有指征是指選擇使用藥物的適應(yīng)癥要與患者疾病的診斷、臨床表現(xiàn)以及預(yù)防用藥的目的相符合（不包括科研用藥），它是臨床用藥所遵循的基本原則之一。沒有用藥指征而盲目使用藥物的情況在臨床上多見（尤以抗菌藥物最為嚴(yán)重）。一般來說，由于門診處方的疾病診斷信息大多不全，而且手寫門診病歷一般由患者自己保管，因此，此項多用于點評住院用藥醫(yī)囑或具有完整可查閱的門診電子病歷的電子處方。而對于點評門診手寫處方，則需要結(jié)合門診病歷、處方以及當(dāng)場咨詢醫(yī)生和患者的情況而進行。2、點評藥物選用是否恰當(dāng)藥物選用恰當(dāng)是指選用的藥物要根據(jù)患者所患疾病、患者的自身綜合情況以及藥物的特征等綜合因素選擇最適合患者個體的針對性強的藥物。選擇的藥物既能有效解決或緩解患者的疾病，又能將副作用和藥物不良反應(yīng)降低到最小。選用藥物不當(dāng)，是指患者雖然具有某適應(yīng)癥，但醫(yī)生在選用藥物時忽略了藥物潛在的不良反應(yīng)以及患者的年齡、特殊生理期及其他疾病史等因素，而選用了不適合患者個體情況的藥物。處方點評的內(nèi)容3、點評藥物用法用量是否正確正確的用法用量是指藥物使用的劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、給藥濃度和療程既能達到應(yīng)有的療效，又能避免發(fā)生不必要的不良反應(yīng)給藥劑量不正確是指每次或每天劑量不正確，劑量過大或過小。給藥次數(shù)不正確是指兩次用藥的時間間隔不正確，使用頻率過低或過高。給藥途徑不正確是指由于選擇的用藥方式達不到用藥的目的或加大了用藥風(fēng)險的發(fā)生，其中最突出的是過度使用靜脈給藥的現(xiàn)象。給藥療程不正確是指一個療程的用藥時段過長或不足。給藥濃度不正確是指液體制劑沒有按規(guī)定的濃度配制給藥或靜脈滴速不正確。處方點評的內(nèi)容4、點評聯(lián)合用藥是否恰當(dāng)聯(lián)合用藥是指在疾病的治療過程中，只用一種藥物治療難以奏效，而需同時使用兩種或兩種以上的藥物，以達到提高療效、減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生以及控制多種疾病的目的。聯(lián)合用藥的指征主要有：①單用一種藥物不能很好地控制疾病，為了增強藥物的療效而聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用的藥物；②為了減輕藥物的不良反應(yīng)或克服耐藥性而需采用聯(lián)合用藥的方法達到目的。不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥主要有三方面：一是沒有聯(lián)合用藥指征。二是沒有明顯協(xié)同作用的藥物無意義多聯(lián)使用，包括作用機制、功效以及受體相同的同一類別活性成分的不同制劑同時使用；中成藥具有處方相近、功能主治相同的不同制劑同時使用等。三是聯(lián)合用藥出現(xiàn)配伍禁忌（體外）或相互作用拮抗（體內(nèi)），使得療效降低或不良反應(yīng)增加，有些甚至出現(xiàn)毒性反應(yīng)等。處方點評的內(nèi)容7、點評中西藥物的聯(lián)用是否合理中西藥物的聯(lián)用同樣要符合聯(lián)合用藥的原則（見第4點），但是目前中西藥物間的相互作用影響在臨床上沒有引起足夠重視，相當(dāng)部分的醫(yī)生在沒有熟悉中西藥物的成分和相互間作用影響的情況下盲目聯(lián)合用藥，忽略了中西藥物間由于相互作用拮抗而帶來的療效降低和不良反應(yīng)的增加。不合理的中西藥物聯(lián)用現(xiàn)象隨著中藥及中成藥的廣泛應(yīng)用所發(fā)生的比例也越來越高，應(yīng)引起足夠的重視。8、點評使用中藥、中成藥是否按辨證施治的原則辨證施治是指運用中醫(yī)的診斷方法，對于病人復(fù)雜的癥狀，進行分析綜合，判斷為某種性質(zhì)的證（癥候），進而根據(jù)中醫(yī)的治療原則，確定相應(yīng)的治法，癥候與治法要相符合。辨證施治是使用中藥、中成藥的基本原則。目前，臨床中使用中藥、中成藥最突出的不合理問題就是未按辨證施治的原則進行用藥，這也是引起中藥、中成藥療效降低的主要原因之一。處方點評的內(nèi)容9、點評藥物的使用是否符合經(jīng)濟性的原則藥物經(jīng)濟性的原則是指藥物的選擇除了遵照安全、有效的基本原則以外，還應(yīng)當(dāng)顧及經(jīng)濟效益，即選擇成本效果最好的藥物，以減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)和節(jié)約有限的衛(wèi)生資源，它也是合理用藥的基本原則之一。目前，在臨床用藥中不少醫(yī)生選擇藥物時不考慮藥物的經(jīng)濟性問題，盲目使用價格昂貴的藥品，這也是目前醫(yī)療衛(wèi)生體制下比較突出的不合理用藥現(xiàn)象之一。10、點評與用藥相關(guān)的檢查是否完善完善與用藥相關(guān)的檢查是指有些用藥方案的正確選擇必須要有一些相關(guān)的檢查結(jié)果作支持。與用藥相關(guān)的檢查一般分成兩大部分：一部分是檢查（或檢驗）結(jié)果可作為合理選用藥物的有效依據(jù)，另一部分是檢查（或檢驗）結(jié)果可用來監(jiān)測藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，特別是易引起人體功能或結(jié)構(gòu)損傷的嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。完善與用藥相關(guān)的檢查是保證安全用藥的重要內(nèi)容。處方點評的內(nèi)容——《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）不合理處方處方點評結(jié)果合理處方根據(jù)處方書寫規(guī)范性、用藥適宜性超常處方不規(guī)范處方用藥不適宜處方處方點評結(jié)果不規(guī)范處方（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的（三）藥師未對處方進行適宜性審核的；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等寫不規(guī)范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；不規(guī)范處方（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的;（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。用藥不適宜處方1表示有或合理，0表示無或不合理?明確抗菌藥物的范圍《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部84號令）所指抗菌藥物是治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種。只包括全身作用的抗菌藥物（含抗真菌藥），不包括抗結(jié)核病藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥、不包括具有抗菌作用的中藥制劑、不包括抗皮膚感染藥、眼科抗感染藥等外用品規(guī)。定期公布處方點評結(jié)果，通報不合理處方；根據(jù)處方點評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質(zhì)量改進建議，并向醫(yī)院藥事會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時采取措施，防止損害發(fā)生；醫(yī)院相關(guān)組織研究制訂有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進措施；建立相關(guān)獎懲制度，處方點評結(jié)果納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價體系和醫(yī)師考核指標(biāo)體系。干預(yù)管理與持續(xù)改進——《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）

姓名：王**年齡：28歲臨床診斷：Ⅱ型糖尿病R消渴丸0.25g*120丸2盒Sig：口服每天3次，每次10丸格列齊特緩釋片30mg*30片2盒Sig：口服每天1次，每次1片醫(yī)生簽名：**調(diào)配：**核對：**

處方一（三）處方點評實戰(zhàn)與練習(xí)處方一

點評用藥不合理之處重復(fù)用藥門診處方超七日量，未注明理由（并加簽名）

處方分析一、紅核婦潔洗液用法用量：每次150ml不適宜。二、不良相互作用：克霉唑陰道片中含添加劑硬脂酸鎂能與納米銀抗菌水凝膠的基質(zhì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生不溶性化合物。處方二

點評用藥不合理之處用法用量不適宜存在不良相互作用姓名：花**年齡：50歲臨床診斷：胃炎R阿莫西林克拉維酸鉀片(4:1)312.5mg*10片*3盒Sig:口服，每天3次，每次4片鹽酸左氧氟沙星膠囊0.1g*6粒*6盒Sig:口服，每天2次，每次200mg埃索美拉唑鎂腸溶片20mg*7片*3盒Sig:口服，每天1次，每次40mg枸櫞酸鉍鉀膠囊0.3g*40粒*1盒Sig:口服，每天4次，每次0.3g醫(yī)生簽名：**調(diào)配：**核對：**處方三

處方分析鹽酸左氧氟沙星膠囊：為喹諾酮類藥物，可與多價金屬離子螯合影響其吸收。含鋁、鎂的制酸藥、鐵劑均可減少本品的口服吸收?？膳c處方中埃索美拉唑鎂腸溶片發(fā)生化學(xué)反應(yīng)。處方三

點評用藥不合理之處存在配伍禁忌一般情況男，72歲，70Kg主訴突發(fā)右側(cè)肢體無力、意識不清15h入院前突發(fā)右側(cè)肢體無力倒地,呼之不應(yīng),左側(cè)肢體抽搐,約3分鐘緩解,仍意識不清現(xiàn)病史既往史高血壓病20年，否認藥物過敏史查體T38.3℃,昏迷,疼痛刺激有反應(yīng),右側(cè)病理征(+)輔助檢查頭顱CT示左額、顳、頂、基底節(jié)區(qū)大面積腦梗死檢驗報告WBC12.8×109/L，中性97.7%，鉀5.5mmol/L，鈉129mmol/L，肌酐200μmol/L病例一診斷：腦梗死，高血壓病1.20%甘露醇注射液250ml，qid，ivgtt2.燈盞細辛注射液40ml+5%葡萄糖注射液250ml，qd，ivgtt3.奧扎格雷注射液120mg+5%葡萄糖注射液250ml，qd，ivgtt4.依達拉奉注射液30mg+5%葡萄糖注射液100ml，qd，ivgtt病例一男，72歲，70Kg，肌酐200μmol/L20%甘露醇注射液250ml，qid，ivgtt用藥分析：甘露醇利尿脫水作用起效迅速，但作用持續(xù)時間短（2~3小時），大劑量快速滴注可加重腎功能損害（尤其在老年人），甚至導(dǎo)致腎衰竭。循證醫(yī)學(xué)證明甘露醇脫水效果良好，而且對中等體重患者用125ml和用250ml效果是相當(dāng)?shù)牟±粺舯K細辛40ml+5%GS.250ml，qd，ivgtt用藥分析：燈盞細辛：其酚酸類成分可能游離析出，不宜和酸性較強的藥物配伍燈盞細辛與5%GS（PH值為3.2～5.5）存在配伍禁忌

——《400種中西藥注射液臨床配伍檢索表》病例一男，72歲，70Kg，肌酐200μmol/L依達拉奉30mg+5%GS.100ml，qd，ivgtt用藥分析：可致腎功能衰竭加重，易引起急性腎衰，應(yīng)慎用原則上必須用生理鹽水稀釋(說明書)腦保護劑，可抑制腦細胞、神經(jīng)細胞的氧化損傷病例一病例一

點評用藥不合理之處用法用量不適宜遴選藥品不適宜存在配伍禁忌一般情況男，18歲頭痛，伴發(fā)作性意識喪失、四肢抽搐20天查體輔助檢查腦脊液：蛋白增高，腦電圖：全導(dǎo)聯(lián)廣泛慢波淺昏迷、雙側(cè)babinski征(+)主訴病程予抗病毒、抗癲癇治療。兩天后右手大拇指出現(xiàn)紅腫，外科會診為甲溝炎，予左氧氟沙星治療，靜滴20分鐘后，出現(xiàn)抽搐發(fā)作病例二診斷:病毒性腦炎；繼發(fā)性癲癇；甲溝炎4.左氧氟沙星注射液0.3g+0.9%NaCL100ml，qd，ivgtt3.氟比洛芬酯注射液50mg+0.9%NaCL100ml,qd，ivgtt2.苯巴比妥鈉注射液0.1g，bid，im1.注射用阿昔洛韋0.25g+0.9%NaCL100ml,q8h,ivgtt病例二用藥分析：氟比洛芬酯為非甾體類抗炎藥，鎮(zhèn)痛對癥治療左氧氟沙星為喹諾酮類藥，抗感染治療給予阿昔洛韋抗病毒、苯巴比妥鈉抗癲癇治療病例二用藥分析：病例二左氧氟沙星易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，癲癇患者慎用，與氟比洛芬酯合用，可能引發(fā)抽搐。病例二

點評用藥不合理之處不良的相互作用遴選藥品不適宜一般情況男，61歲發(fā)熱4天，伴精神異常1天查體既往史T38℃，神清躁動，查體不合作，視乳頭未見水腫，頸強直，腦膜刺激征(+)糖尿病史13年主訴輔助檢查肝、腎功能正常，腰穿壓力＞330mmH2O，腦脊液