妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜ITP護理查房產(chǎn)科孫利敏

特發(fā)性血小板減少性紫癜是一種常見的自身免疫性血小板減少性疾病。因免疫性血小板減少破壞過多致外周血小板減少。臨床主要表現(xiàn)為皮膚黏膜出血、月經(jīng)過多，嚴重者可致內(nèi)臟出血而死亡，甚至顱內(nèi)出血而死亡。本病是產(chǎn)科常見的血液系統(tǒng)合并癥。

分為急性型與慢性型，急性型好發(fā)于兒童，慢性型多發(fā)于成年女性。慢性型與自身免疫有關(guān)，80%-90%的患者血液中可測到血小板相關(guān)免疫球蛋白。當結(jié)合了這些抗體的血小板經(jīng)過脾、肝時，可被單核巨噬細胞系統(tǒng)破壞，使血小板減少?！景l(fā)病機制】

主要表現(xiàn)是皮膚黏膜出血、月經(jīng)過多和貧血。輕者僅有四肢及軀干皮膚的出血點、紫癜及淤斑、鼻出血、牙齦出血，嚴重者可出現(xiàn)消化道、生殖道、視網(wǎng)膜及顱內(nèi)出血。脾臟不大或輕度增大。實驗室檢查，血小板<100×10^9/L.一般血小板<50×10^9/L時才有臨床癥狀。骨髓檢查，巨核細胞正常或者增多，成熟型血小板減少。血小板抗體測定大部分為陽性。通過以上表現(xiàn)及實驗室檢查，本病診斷不難。但應(yīng)除外其他引起的血小板減少的疾病，如再生性障礙性貧血、藥物性血小板減少、妊娠合并HELLP綜合征、遺傳性血小板減少等。【臨床表現(xiàn)及診斷】妊娠期處理分娩期處理產(chǎn)后處理

治療妊娠期處理ITP患者一旦妊娠一般不必終止，只有當嚴重血小板減少未獲緩解者，在妊娠初期就需要用腎上腺皮質(zhì)激素治療者，可考慮終止妊娠。除支持療法、糾正貧血外，可根據(jù)病情進行下述治療：（1）腎上腺皮質(zhì)激素：是治療ITP的首選藥物。孕期血小板<50×10^9/L、有出血癥狀，可用潑尼松40-100mg/d。待病情緩解后逐漸減量至10-20mg/d維持。該藥能減輕血管壁通透性，減少出血，抑制抗血小板抗體的合成及阻斷巨噬細胞破壞已被抗體結(jié)合的血小板。（2）輸入丙種球蛋白：可競爭性抑制單核巨噬細胞系統(tǒng)的Fc受體與血小板結(jié)合，減少血小板破壞。大劑量丙種球蛋白400mg/(kg.d),5-7日為一療程。（3）脾切除：激素治療與血小板無改善，有嚴重出血傾向，血小板<10×10^9/L，可考慮脾切除，有效率達70%-90%。手術(shù)最好在妊娠3-6個月間進行。（4）輸血小板：輸入血小板會刺激體內(nèi)產(chǎn)生抗體血小板抗體，加快血小板破壞。因此，只有在血小板<10×10^9/L、有出血傾向、為防止重要器官出血（腦出血）時，或手術(shù)、分娩時應(yīng)用。可輸入新鮮血或血小板。分娩期處理

分娩方式原則上以陰道分娩為主。孕婦最大的危險是分娩時出血。若行剖宮產(chǎn)，手術(shù)創(chuàng)口大、增加出血危險。另一面，孕婦有一部分胎兒血小板減少，經(jīng)陰道分娩時有發(fā)生新生兒顱內(nèi)出血的危險，故孕婦剖宮產(chǎn)的適應(yīng)癥可適當放寬。剖宮產(chǎn)指征為：血小板<50×10^9/L；有出血傾向；胎兒頭皮血或胎兒臍血證實胎兒血小板<50×10^9/L。產(chǎn)前或者術(shù)前應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素：氫化可的松500mg或者地塞米松20-40mg靜脈滴注，并準備好新鮮血或者血小板。病例簡介

黃夢如，女，22歲，漢族，2013年5月24日11時47分因孕足月，發(fā)現(xiàn)貧血及血小板減少3月余入院?；颊呦档谝惶ィ剿卦陆?jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2012年8月25日，預(yù)產(chǎn)期2013年6月2日。3月前于當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)貧血及血小板減少，血紅蛋白80g/L,血小板56×10^9/L，3天前發(fā)現(xiàn)右眼鞏膜出血，于渦陽醫(yī)院就診，血紅蛋白61g/L、血常規(guī)檢查示血小板23×10^9/L于是轉(zhuǎn)入我院進一步治療。體格檢查：T37.3°CP88次/分R20次/分BP136/82mmHg營養(yǎng)發(fā)育正常，神清，精神稍差，貧血貌，皮膚黏膜無黃染、皮疹、瘀點、瘀斑。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，雙瞳孔等大等圓，右眼鞏膜局部充血，對光反射存在。雙下肢浮腫+++，四肢肌力正常，生理反射存在。?？茩z查：宮高32cm,腹圍100cm，胎先露頭，胎心144次/分。處理：入院后予以完善相關(guān)檢查，予紅懸8u，血小板2個治療量輸入，5月27日在全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中取一男嬰，良好，Apgar10分。產(chǎn)婦宮內(nèi)填塞紗布止血，手術(shù)順利，術(shù)中出血約500ml，予以術(shù)中輸入紅懸2u、血漿400ml、，術(shù)后安返病房，繼續(xù)給予血漿800ml輸入并預(yù)防感染、促進子宮收縮，對癥處理。術(shù)后2天予以取出紗布，陰道出血少，術(shù)后8天，新生兒仍在兒科治療，產(chǎn)婦傷口愈合好。復(fù)查血小板為23×10^9/L，請血液科會診后建議行骨髓穿刺，患者家屬要求轉(zhuǎn)外地治療。返回護理診斷有損傷的危險（出血）--與血小板減少有關(guān)恐懼--與血小板過低、隨時有出血危險有關(guān)有感染的危險--與激素治療及手術(shù)切口有關(guān)

疾病知識缺乏--與患者所受教育有關(guān)護理措施增加臥床休息時間，防止身體受傷，如跌倒、碰撞，保證充足睡眠，避免情緒激動。保持大便通暢，大便時不可用力過大，必要時用開塞露等幫助排便，避免腹內(nèi)壓增高引起出血。

皮膚出血的預(yù)防及護理保持床單平整，被褥衣服輕軟。避免皮膚摩擦及肢體受壓，勤剪指甲，以免抓傷皮膚。保持皮膚清潔，定期洗澡，輕擦不可用力。盡量避免人為的創(chuàng)傷，如進行各種穿刺時必須快速、準確、盡量做到一針見血，避免反復(fù)穿刺造成出血。

預(yù)防腦出血注意觀察有無頭痛、惡心、嘔吐等腦出血先兆。護理措施

預(yù)防感染做好各種管道的消毒護理，保持傷口清潔干燥，定時更換敷料，遵醫(yī)囑正確應(yīng)用抗生素加強病房巡視注意觀察患者生命體征的變化及身上有無瘀斑，術(shù)后子宮收縮及陰道出血情況定時翻身拍背，避免局部組織長期受壓心理護理效果評價

產(chǎn)婦一般情況可，陰道出血少，飲食睡眠佳，大小便正常，生命體征正常，腹部切口愈合好，無感染。緊張恐懼心理消除，戰(zhàn)勝疾病信心加強。

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