應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響

遵醫(yī)五院普外科

應(yīng)激反應(yīng)是指機(jī)體受到傷害性刺激,導(dǎo)致以交感神經(jīng)興奮和垂體一腎上腺皮質(zhì)分泌增多為主的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng),并由此而引起機(jī)體的各種功能和代謝變化的過(guò)程。Hansselye（1907.01-1982.10)匈牙利人最早研究應(yīng)激的人。ASyndromeProducedbyDiverseNocuousAgents,”byHansSelye(DepartmentofBiochemistry,McGillUniversity,Montreal,Canada)isreprintedbypermissionfromNature(vol.138,July4,1936,p.32);copyright?1936MacmillanMagazinesLtd.若干年hansselye提出應(yīng)激三要素：應(yīng)激原、應(yīng)激、適應(yīng)性反應(yīng)；適應(yīng)性反應(yīng)就是在應(yīng)激原刺激下發(fā)生應(yīng)激過(guò)程產(chǎn)生的適應(yīng)性狀態(tài)，其內(nèi)容包括發(fā)生的機(jī)制及最終的結(jié)果。最后通過(guò)摸索研究又首先提出機(jī)體應(yīng)激過(guò)程中神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫反應(yīng)軸這個(gè)概念。到這里hansselye已經(jīng)把應(yīng)激這個(gè)樹干豎起來(lái)了。Recentinvestigationhasdemonstratedthattheresponsetostressismediatedbycomplexinteractionsbetweenthenervous,endocrine,

immune,andhematopoieticsystems.Notonlyistheneuroendocrine

system

operativebutmonokinesandlymphokines,suchasIL-1,IL-6,andTNF,alsoplayimportantroles.Thediscoveryofthesemediators,alongwiththatofmacrophage-derivedsubstancesthatoperateatthelocalwoundlevel,suchasplatelet-derived,basicfibroblast,transforming,andepidermalgrowthfactors,coupledwithadvancesinmolecularbiologyportendsmuchforthefuture.Theabilitytoaltertheendocrineresponsewithtechniquessuchasepiduralanesthesia,theabilitytospecificallyblockcertainaspectsoftheresponse(e.g.,withadrenergicandprostaglandinantagonists),andtheabilitytosynthesizepotentialbeneficialmediatorswithrecombinantDNAtechniques(e.g.,GH)mayallowformodulatingtheresponsetodecreasedebilityandcomplications.一

應(yīng)激反應(yīng)的誘發(fā)機(jī)制

1麻醉和情緒引起的應(yīng)激反應(yīng)

手術(shù)前病人的焦躁不安、恐懼失眠、術(shù)中麻醉和手術(shù)的侵襲、術(shù)后疼痛均可使循環(huán)血內(nèi)垂體-腎上腺皮質(zhì)終末激素皮質(zhì)醇和分解代謝激素兒茶酚胺等濃度急劇上升2

外科創(chuàng)傷的范圍和嚴(yán)重程度

傳入神經(jīng)刺激

體液因子傳入神經(jīng)刺激傷害性信號(hào)從損傷部位中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳入主要通過(guò)有髓鞘(A)和無(wú)髓鞘(C)感覺(jué)傳入神經(jīng)纖維。神經(jīng)到達(dá)中樞后,引起HPA軸興奮,自主神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng),導(dǎo)致各種應(yīng)激激素的釋放,從而介導(dǎo)了經(jīng)典的內(nèi)分泌一代謝反應(yīng)。其基本特征是分解激素(可的松,高血糖素)水平升高,合成激素(胰島素)分泌減少,導(dǎo)致底物動(dòng)員,呈高代謝狀態(tài),造成血糖升高,血脂分解,蛋白質(zhì)消耗。免疫系統(tǒng)免疫細(xì)胞在各種抗原刺激下可合成并釋放一些典型的內(nèi)分泌激素和神經(jīng)肽類,如β-內(nèi)啡膚、ACTH、TsH、GH、PRL等多種激素均可有免疫細(xì)胞合成、釋放,從而產(chǎn)于調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)。另外,免疫細(xì)胞受抗原刺激后產(chǎn)生各種細(xì)胞因子(IL-1,IL-2,IL-6,TNF)在應(yīng)激反應(yīng)中亦發(fā)揮重要作用，有人發(fā)現(xiàn)內(nèi)毒素可誘發(fā)TNF產(chǎn)生,TNF可使體內(nèi)AcTH和腎上腺激素水平提高。IL-1還引起外周淋巴細(xì)胞釋放ACTH類物質(zhì),并能直接引起胰島素和胰高血糖素釋放。這些因子還作用于下丘腦、垂體、腎上腺水平,繼而激活HPA軸,從而增強(qiáng)并延長(zhǎng)應(yīng)激反應(yīng)。AdrianM.Splanehnicischemiaandmultipleorganfailuer[J」,Washington:Thec.vmosbycompanyWshington.1989,365-378.

二

應(yīng)激反應(yīng)對(duì)各系統(tǒng)的影響心血管系統(tǒng)

應(yīng)激反應(yīng)時(shí),引起交感-腎上腺素軸興奮,兒茶酚胺水平增高十倍，在早期,這一應(yīng)激反應(yīng)具有代償意義,心率增高、心排出量增加,小血管收縮,使組織回流量增多,外周阻力升高,有利于維持血壓和保證腦、心等重要臟器的血液供應(yīng)。但是如果應(yīng)激反應(yīng)持續(xù)存在,大量的內(nèi)源性去甲腎上腺素和腎上腺素,能引起致命性心律失常和心肌壞死,與隨后激活的腎素-血管緊張素系統(tǒng)和皮質(zhì)激素系統(tǒng),共同造成動(dòng)-靜脈短路開放,血流重新分布,引起內(nèi)臟供血不足,特別是腎臟和胃腸器官的功能障礙。呼吸系統(tǒng)

應(yīng)激狀態(tài)下,呼吸加快、換氣增加,但因應(yīng)激激素使肺血管收縮,而致肺動(dòng)脈壓力增高、肺間質(zhì)水腫、通氣/血流比例失調(diào),而有可能引起ARDS。所以有人認(rèn)為SR和ARDS可能是MOF的啟動(dòng)器官.消化系統(tǒng)

所有重大創(chuàng)傷、燒傷、各種休克、心、腦、腎、肝、肺等臟器功能衰竭時(shí),均有可能引起應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎。除胃粘膜缺血、缺氧損傷之外,組織細(xì)胞嚴(yán)重缺氧時(shí),釋放的細(xì)胞介質(zhì),如腫瘤壞死因子(TNF)、內(nèi)皮素(ET)、5-HT、組織胺等,更加重了內(nèi)臟血管的收縮。皮質(zhì)激素還可促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶分泌增加,破壞胃粘膜屏障。陳擷珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第10版.北京:人民衛(wèi)生出版社.1997,1561-1568.內(nèi)分泌系統(tǒng)

由于內(nèi)臟缺血、缺氧,胰島對(duì)糖的刺激反應(yīng)降低,胰島素分泌減少,胰高搪素分泌增加,組織利用糖明顯減少,糖原分解增加。腎上腺皮質(zhì)缺血、激素分泌減少,引起機(jī)體應(yīng)激及抗病能力下降。內(nèi)環(huán)境

由于血液重新分布導(dǎo)致動(dòng)靜脈分流而繼發(fā)內(nèi)臟局部組織及器官缺血缺氧造成代謝產(chǎn)物積聚和局部酸中毒,細(xì)胞通透性增加;除引起內(nèi)臟器官本身功能障礙之外,還會(huì)引起全身內(nèi)環(huán)境紊亂,如代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂等。內(nèi)臟缺血、氧輸送不足造成的細(xì)胞無(wú)氧酵解,可引起血乳酸水平明顯升高。免疫系統(tǒng)

應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體分解代謝亢進(jìn)，合成代謝下降，營(yíng)養(yǎng)不足，機(jī)體成相對(duì)免疫抑制狀態(tài)。三

應(yīng)激反應(yīng)的評(píng)估

對(duì)人體應(yīng)激反應(yīng),目前文獻(xiàn)報(bào)道中主要從生理、生化、心理方面來(lái)評(píng)估與監(jiān)測(cè)以及進(jìn)行綜合評(píng)估,由于生化指標(biāo)的客觀性及可操作性強(qiáng),多數(shù)研究者用生化指標(biāo)來(lái)評(píng)估人體應(yīng)激反應(yīng)。主要包括：血漿兒茶酚胺水平、促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇激素、醛固酮、胰島素、胰高血糖素和血糖等，還包括一些細(xì)胞因子及急相蛋白。四

圍手術(shù)期應(yīng)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)

術(shù)前向病人詳細(xì)介紹住院環(huán)境、疾病及其治療過(guò)程、出院后的注意事項(xiàng)等內(nèi)容,消除病人對(duì)醫(yī)院和治療的陌生及恐懼感;采用微創(chuàng)技術(shù)或創(chuàng)傷最小的手術(shù)方式減少手術(shù)創(chuàng)傷;術(shù)中嚴(yán)格的保溫措施;適量而不是過(guò)多地補(bǔ)液;盡量不輸血以避免免疫功能抑制;避免濫用胃腸減壓、導(dǎo)尿管和機(jī)械性腸道準(zhǔn)備;術(shù)后盡早拔除氣管插管;采用硬膜外止痛(不使用全身止痛劑);早期進(jìn)食、恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及離床活動(dòng);適當(dāng)應(yīng)用止吐劑、抗生素及對(duì)癥治療等措施

五

應(yīng)激反應(yīng)對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響

胰島素抵抗術(shù)后早起就會(huì)出現(xiàn)，一般持續(xù)數(shù)周，胰島素抵抗一方面會(huì)增加葡萄糖的合成,另一方面導(dǎo)致外周肌肉組織葡萄糖的攝入減少。術(shù)后胰島素抵抗與手術(shù)大小直接相關(guān)，研究顯示：腹腔鏡膽囊切除術(shù),術(shù)后胰島素敏感性比術(shù)前僅下降15%~20%,而開腹的膽囊切除術(shù)比術(shù)前下降了約75%。圍術(shù)期血液的丟失量多少也影響到術(shù)后胰島素抵抗的程度。

另外有資料提示：在非復(fù)雜的開腹膽囊切除手術(shù)患者中,術(shù)后胰島素抵抗引起的代謝異常如要正?；謴?fù),一般需要約2~3周的時(shí)間。

術(shù)后胰島素抵抗在三個(gè)方面影響到患者術(shù)后的康復(fù)速度:(l)胰島素抵抗直接引起高血糖,而高血糖己是公認(rèn)的導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一。(2)胰島素是合成激素,當(dāng)發(fā)生胰島素抵抗時(shí),會(huì)導(dǎo)致肌肉的蛋白質(zhì)丟失增加。(3)胰島素抵抗發(fā)生時(shí),一方面由于肌肉對(duì)葡萄糖的攝入減少,糖元貯備減少;另一方面由于肌肉的蛋白質(zhì)丟失增加,會(huì)引起手術(shù)后患者肌肉強(qiáng)度的下降,導(dǎo)致體弱而影響康復(fù)。

研究表明:腫瘤手術(shù)、心臟手術(shù)病人基礎(chǔ)IL-6水平與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān),脊柱手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的病人較未并發(fā)癥患者術(shù)前的術(shù)前CRP濃度明顯偏高,術(shù)前CRP能夠預(yù)測(cè)術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生。這說(shuō)明術(shù)前應(yīng)激狀態(tài)亦會(huì)對(duì)術(shù)后康復(fù)造成影響,術(shù)前CRP、IL-6水平與術(shù)后康復(fù)有一定的相關(guān)性.醛固酮與術(shù)后康復(fù)

應(yīng)激反應(yīng)時(shí)腎素-血管緊張素-醛固酮的作用增強(qiáng),導(dǎo)致血漿醛固酮濃度的增加。醛固酮是人體內(nèi)主要的鹽皮質(zhì)激素,其主要作用是與腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管細(xì)胞中醛固酮受體結(jié)合,引起保鈉排鉀和水鈉儲(chǔ)留。醛固酮除作為調(diào)節(jié)機(jī)體水鹽代謝的重要激素之外,也是膠原合成和有絲分裂的強(qiáng)烈刺激劑之一,可以促進(jìn)心肌、肝臟、肺、腎及血管周圍等多種組織或器官纖維化的形成。

總的來(lái)說(shuō)，應(yīng)激反應(yīng)是一個(gè)錯(cuò)綜復(fù)雜的