重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA)靜脈溶栓治療缺血性卒中內(nèi)容

深入認(rèn)識(shí)缺血半暗帶靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥

時(shí)間就是大腦靜脈溶栓實(shí)施

靜脈溶栓后臨床管理靜脈溶栓的并發(fā)癥及干預(yù)措施缺血半暗帶——影響因素缺血半暗帶的存在，主要依賴于兩個(gè)要素：1、側(cè)枝循環(huán)

2、缺血持續(xù)時(shí)間。側(cè)枝循環(huán)是缺血半暗帶存在的解剖學(xué)基礎(chǔ)，其決定了缺血半暗帶的大小和范圍。

由于不同患者，血管基礎(chǔ)病變不同、血管的側(cè)支循環(huán)不同，缺血半暗帶存在的時(shí)間存在時(shí)間有明顯個(gè)體差異。缺血半暗帶——演變模式驟變型缺血事件發(fā)生后,由于患者的腦組織血流儲(chǔ)備能力、側(cè)支循環(huán)代償建立不完善,患者的缺血耐受能力差,在缺血發(fā)生的早期,神經(jīng)組織快速壞死梗死形成,由于梗死形成迅速,盡管在溶栓時(shí)間窗內(nèi)(3小時(shí)),由于沒(méi)有可挽救的腦組織,患者溶栓效果通常較差，同時(shí),由于腦組織壞死,溶栓后出血的風(fēng)險(xiǎn)較高。

漸變型急性缺血性事件發(fā)生后,缺血組織有一定的血流儲(chǔ)備能力、周圍側(cè)支循環(huán)在一定程度上代償供血,但這種代償仍然不能滿足組織正常代謝的需求,隨著缺血時(shí)間的延長(zhǎng),缺血半暗帶的范圍隨缺血時(shí)間的延長(zhǎng)在逐漸縮小,腦組織終將發(fā)生梗死。這種類型是臨床上最為常見,對(duì)于這類患者,缺血半暗帶存在的范圍隨時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸減小,所以臨床醫(yī)生要爭(zhēng)分奪秒,積極進(jìn)行干預(yù),最大限度的挽救可挽救的腦組織。缺血半暗帶——演變模式緩沖型在缺血事件發(fā)生的開始,腦組織血流下降,但是由于腦血流儲(chǔ)備能力的有效啟動(dòng)、側(cè)支循環(huán)代償?shù)募皶r(shí)建立,原先處于缺血狀態(tài)的組織,供血得到及時(shí)補(bǔ)充,其功能得到維持。雖然這種代償是在一定的限度內(nèi)、一定時(shí)間范圍內(nèi)發(fā)揮作用,隨著缺血程度的加重,腦組織供血最終將失代償,發(fā)生梗塞,但由于快速、有效的代償機(jī)制建立,為臨床干預(yù)贏得了寶貴的時(shí)間,延長(zhǎng)患者治療“時(shí)間窗”。臨床對(duì)于這部分患者,盡管其發(fā)病時(shí)間超過(guò)了現(xiàn)有指南規(guī)定的溶栓治療時(shí)間窗,同樣應(yīng)該積極干預(yù),使閉塞的血管再通,積極挽救可挽救腦組織,避免更嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙發(fā)生。缺血半暗帶——演變模式靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥

3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓適應(yīng)癥：①有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀②癥狀出現(xiàn)<3h③年齡

≥18歲；④患者或家屬簽署知情同意書。靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥

3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓相對(duì)禁忌癥：①輕型卒中、癥狀快速改善的卒中；

②妊娠；③癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀；④近2周內(nèi)曾行大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷；⑤近3周內(nèi)有消化或泌尿系統(tǒng)出血；⑥近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死；靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥

3-4.5h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓適應(yīng)癥：①有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀②癥狀持續(xù)3-4.5h③年齡

≥18歲；④患者或家屬簽署知情同意書。靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥

3-4.5h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓禁忌癥：同3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓禁忌癥靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥

3-4.5h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓相對(duì)禁忌癥：①年齡>80歲；②嚴(yán)重卒中（NIHSS評(píng)分＞25分）；③口服抗凝藥（不考慮INR水平）；④有糖尿病或缺血性卒中史；靜脈溶栓禁忌癥向適應(yīng)癥的轉(zhuǎn)換①年齡>80歲；早期rt—PA的隨機(jī)對(duì)照研究中將年齡>80歲的患者排除在外，但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)年齡>80歲的急性缺血性卒中患者在時(shí)間窗內(nèi)(多數(shù)為<3h)使用靜脈rt—PA依然獲益。匯總分析顯示，年齡>80歲患者rt—PA靜脈溶栓后的整體預(yù)后差于<80歲患者，但優(yōu)于同齡不溶栓患者，且并不顯著增加癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。靜脈溶栓禁忌癥向適應(yīng)癥的轉(zhuǎn)換④輕型卒中、癥狀快速改善的卒中；美國(guó)跟著指南走的大宗卒中登記資料顯示：輕型卒中或癥狀快速改善卒中患者如果不接受rt-PA治療，有近1/3的患者將出現(xiàn)遠(yuǎn)期不良結(jié)局。有溶栓登記研究顯示NIHSS<5分的患者，在3～4．5h時(shí)間窗內(nèi)接受rt-PA靜脈溶栓后出現(xiàn)包括sICH在內(nèi)的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)很低。尚有其他小型臨床觀察研究提示對(duì)NIHSS1～5分、癥狀快速改善的患者，時(shí)間窗內(nèi)靜脈使用rt—PA不增加slCH風(fēng)險(xiǎn)，且存在一定臨床獲益。靜脈溶栓禁忌癥向適應(yīng)癥的轉(zhuǎn)換⑤嚴(yán)重卒中；NINDS研究對(duì)其顱內(nèi)出血研究分析顯示：NIHSS>20分是癥狀性顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素。其他幾個(gè)溶栓研究也顯示高NIHSS、基線CT顯示大面積梗死早期征象(如大腦中動(dòng)脈高密度影、腦室受壓、腦溝變淺等)者溶栓后顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增高。然而針對(duì)NINDS、ECASS—I、Ⅱ和ATLANTIS的匯總分析發(fā)現(xiàn)即使其基線NIHSS>20分，其溶栓依然獲益，獲益程度并不劣于<20分者，且NIHSS不是腦實(shí)質(zhì)血腫-Ⅱ型出血轉(zhuǎn)換的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。靜脈溶栓禁忌癥向適應(yīng)癥的轉(zhuǎn)換⑥多模式影像學(xué)技術(shù)指導(dǎo)下的4.5～9h溶栓；對(duì)發(fā)病4.5-9h的患者，應(yīng)用多模式CT或多模式MRI明確有無(wú)存在缺血半暗帶，如存在缺血半暗帶，可行靜脈rt-PA治療或血管內(nèi)介入治療。目前仍為研究熱點(diǎn)。時(shí)間就是大腦從急診科護(hù)士分診到靜脈溶栓實(shí)施有下列工作要做：1、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師初步篩查，并開化驗(yàn)單及顱腦CT申請(qǐng)單。2、急診科護(hù)士建立兩條靜脈通道，并抽血送檢（血常規(guī)、血型、血糖、凝血、腎功、電解質(zhì)）。3、快速行顱腦CT平掃檢查，必要時(shí)行CT灌注成像及頸部顱腦CTA檢查。4、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師再次篩查，并取得患者及家屬知情同意。5、靜脈溶栓以上工作需統(tǒng)籌安排，并列進(jìn)行，在60分鐘內(nèi)完成。時(shí)間就是大腦發(fā)病在4.5小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)能接受靜脈溶栓治療的，可直接走上述流程；發(fā)病超過(guò)4.5小時(shí)時(shí)間窗的，需行CT灌注成像及MRI灌注成像檢查，確認(rèn)存在缺血半暗帶后行靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓或取栓。時(shí)間就是大腦建立卒中綠色通道建立神經(jīng)科、急診科、檢驗(yàn)科、放射科多個(gè)學(xué)科協(xié)作特殊通道。對(duì)需要緊急進(jìn)行相關(guān)檢查的患者，開具卒中綠色通道專用申請(qǐng)單，避免患者排隊(duì)等候的時(shí)間延誤。溶栓期間，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、血管再通情況、神經(jīng)功能變化以及過(guò)敏征象①血壓監(jiān)測(cè)：靜脈溶栓最初2小時(shí)內(nèi)，1次/5分鐘；隨后1次/15分鐘，直至24小時(shí)。②TCD檢測(cè)血管再通情況，1次/15分鐘，一旦再通嚴(yán)格控制血壓，維持血壓在90-110/50-70mmHg。③神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)：靜脈溶栓最初2小時(shí)內(nèi)，1次/15分鐘；隨后6小時(shí)，1次/30分鐘；此后1次/60分鐘，直至24小時(shí)。④過(guò)敏征象監(jiān)測(cè)：注意觀察患者有無(wú)皮膚發(fā)癢、皮疹、水腫等過(guò)敏癥狀和體征，如果發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即停藥，酌情使用抗組胺制劑和糖皮質(zhì)激素。⑴用藥過(guò)程中，如果患者的神經(jīng)功能障礙明顯改善(兩次NIHSS評(píng)分差值>4分)可停止繼續(xù)給藥。⑵藥物達(dá)到最大劑量時(shí)，無(wú)論患者有無(wú)神經(jīng)功能改善終止靜脈溶栓劑使用。⑶溶栓過(guò)程中出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、急性血壓增高、神經(jīng)功能障礙加重，應(yīng)立即停用溶栓藥物。判定終止靜脈溶栓藥物使用的指征靜脈溶栓后臨床管理㈠靜脈溶栓后24小時(shí)內(nèi)，一般不使用抗凝、抗血小板制劑。㈡24小時(shí)后如無(wú)禁忌可使用阿司匹林300mg/日，共

10天，以后改為維持量100mg/日。對(duì)阿司匹林不能耐受者可換用氯吡格雷75mg/日。應(yīng)用抗血小板制劑期間需要監(jiān)測(cè)皮膚、粘膜、臟器出血的癥狀和體征。㈢常規(guī)使用改善腦循環(huán)、清除自由基、腦保護(hù)等藥物。

靜脈溶栓的并發(fā)癥及干預(yù)措施㈠顱內(nèi)出血㈡再灌注損傷。㈢血管再閉塞。顱內(nèi)出血引起靜脈溶栓后顱內(nèi)出血的因素：⑴溶栓前神經(jīng)功能缺損癥狀嚴(yán)重；⑵溶栓前頭部CT存在腦梗死早期征象如腦水腫等；⑶治療時(shí)間窗長(zhǎng)于6小時(shí)；⑷伴發(fā)房顫、糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病⑸抗凝及血小板制劑的使用等均與繼發(fā)顱內(nèi)出血有關(guān)。顱內(nèi)出血靜脈溶栓后顱內(nèi)出血的處理：⑴靜脈溶栓時(shí)，當(dāng)患者突然表現(xiàn)意識(shí)障礙、頭痛、惡心、嘔吐、急性血壓增高、肢體障礙加重等應(yīng)考慮到腦出血的可能，即刻停止靜脈溶栓藥物的使用。⑵盡快復(fù)查頭顱CT、血常規(guī)、凝血四項(xiàng)等檢查明確診斷。⑶積極控制血壓，避免腦出血持續(xù)增多，必要時(shí)可輸注新鮮冰凍血漿和血小板。再灌注損傷腦梗死后再灌注損傷是指：在腦梗死發(fā)生后的一段時(shí)間，缺血腦組織血供重建，但其功能未得到恢復(fù)，反而出現(xiàn)了更加嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損。是臨床溶栓治療所必須重視的問(wèn)題。再灌注損傷引起腦梗死再灌注損傷的發(fā)病機(jī)制主要包括：⑴自由基大量生成，引發(fā)脂質(zhì)過(guò)氧化瀑布效應(yīng)，促使蛋白質(zhì)變性，影響細(xì)胞膜屏障功能和離子轉(zhuǎn)運(yùn)功能；⑵興奮性氨基酸使細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路異?；罨?，通過(guò)增加致炎基因的表達(dá)而起到細(xì)胞毒性作用；⑶線粒體功能的障礙引起細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，造成能量生成障礙及細(xì)胞不可逆損傷，活化相關(guān)酶類，使前列腺素、游離脂肪酸等物質(zhì)加劇對(duì)損傷細(xì)胞的毒害；⑷梗死造成血腦屏障破壞導(dǎo)致白細(xì)胞的滲出、聚集，發(fā)揮吞噬、免疫作用的同時(shí)，還可釋放炎性物質(zhì)進(jìn)一步引起內(nèi)皮細(xì)胞和組織損傷。再灌注損傷減輕再灌注損傷的方法：⑴嚴(yán)格的血壓管理⑵脫水藥物的合理應(yīng)用⑶溶栓術(shù)后的腦保護(hù)治療血管再閉塞靜脈溶栓后血管的再閉塞發(fā)生率為10%-20%。目前對(duì)于其發(fā)生率、機(jī)制及處理方法的研究均較少。導(dǎo)致血管發(fā)生再閉塞的機(jī)制可能涉及溶栓后血管內(nèi)凝血及纖溶系統(tǒng)的酶學(xué)平衡變化以及原血栓部位凝血過(guò)程的再次激活。被溶解的血栓脫落、移位可能導(dǎo)致遠(yuǎn)端分支血管的栓塞。血管再閉塞目前有研究者提出，溶栓治療后可適當(dāng)應(yīng)用抗血小板藥物或抗凝藥物，除了可促進(jìn)血管完全再通外，也可能有避免再閉塞的作用。思考目前高血壓是rt-PA溶栓后不良預(yù)后和slCH的危險(xiǎn)因素，溶栓時(shí)收縮壓>180mmHg或者舒張壓>100mmHg被視為溶栓研究的排除標(biāo)準(zhǔn)，所以在溶栓前和溶栓后24h內(nèi)應(yīng)控制血壓小于