慢性腎衰竭

(CRF)

12021精選ppt主要內(nèi)容定義流行病學(xué)病因發(fā)病機制臨床－病理表現(xiàn)診斷與鑒別診斷防治22021精選ppt腎臟的功能32021精選ppt

各種慢性腎臟病持續(xù)進展,導(dǎo)致代謝產(chǎn)物潴留，水電解質(zhì)及酸堿代謝失衡，并產(chǎn)生各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。定義42021精選pptCKD（慢性腎臟?。┑亩x1.腎損害≥3個月，腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴或不伴GFR降低，表現(xiàn)為：病理學(xué)異常腎損害標志，包括血、尿成份異常，或影像學(xué)檢查異常2.GFR<60ml/min≥3個月，伴或不伴腎損害52021精選ppt主要內(nèi)容定義流行病學(xué)病因發(fā)病機制臨床－病理表現(xiàn)診斷與鑒別診斷防治62021精選ppt流行病學(xué)CRF患病率1970s:300-500/106(0.3-0.5/103)1990s:美國，日本1100-1300/106

歐洲，加拿大：500-900/106在人類死亡原因中的位置：第5－9位72021精選ppt主要內(nèi)容定義流行病學(xué)病因發(fā)病機制臨床－病理表現(xiàn)診斷與鑒別診斷防治82021精選ppt主要病因1970s:

1.慢性腎小球腎炎(CGN)2.慢性間質(zhì)性腎炎(CIN)3.糖尿病腎病(DN)4.高血壓腎小動脈硬化(HT-RAS)5.遺傳性腎?。篜KD，Alport’Syndrome…..6.其它92021精選ppt主要病因1990s（發(fā)達國家）:1.糖尿病腎病(USA:>40%)2.高血壓腎損害(USA:33%)3.慢性腎炎(USA:約10%)

4.囊性腎病變(如PKD，5-10%)5.慢性間質(zhì)性腎炎6.其它:缺血性腎病1990s（發(fā)展中國家）:1.慢性腎炎2.糖尿病腎病或高血壓腎損害3.間質(zhì)性腎炎4.其它…..

102021精選ppt主要內(nèi)容定義流行病學(xué)病因進展機制臨床－病理表現(xiàn)診斷與鑒別診斷防治112021精選ppt進展機制健存腎單位學(xué)說

矯枉失衡學(xué)說腎小球高濾過學(xué)說腎小管高代謝學(xué)說脂質(zhì)代謝紊亂多肽生長因子和細胞因子的作用

122021精選ppt健存腎單位學(xué)說

132021精選ppt

矯枉失衡學(xué)說

GFR↓血中某物質(zhì)(P)↑(矯枉)濃度正常某因子(PTH)↑機體損害(失衡)(促進排泄)142021精選ppt矯枉失衡學(xué)說GFR↓→P的排泄↓→高血P、低血Ca2+→刺激PTH分泌↑→腎小管排P↑→血P正常當腎功能進一步惡化→GFR↓↓→P的排泄也進一步↓→PTH的分泌增多也不足以排泄過多的P→血P↑、血Ca2+↓→刺激PTH分泌↑→繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進→溶骨作用↑，骨P釋放↑，但同時有引起了腎性骨營養(yǎng)不良、轉(zhuǎn)移性鈣化、周圍神經(jīng)病變和皮膚瘙癢等癥狀。152021精選ppt

健存腎單位負荷增加，代償性高灌注、高壓力和高濾過?！叭摺币穑荷掀ぜ毎阃蝗诤希的ぜ毎突|(zhì)顯著增生，腎小球肥大→硬化內(nèi)皮細胞損傷，血小板聚集→微血栓→促進硬化腎小球通透性→蛋白尿→損傷腎小管間質(zhì)惡性循環(huán)，腎功能不斷惡化健存腎單位學(xué)說162021精選ppt

尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機制

尿毒癥毒素：影響細胞的基本功能，引起組織器官功能異常小分子物質(zhì)（<300D），如尿素、肌酐中分子物質(zhì)（300－12000D），如PTH、高分子物質(zhì)（>12000D），如β2-微球蛋白、糖基化終末產(chǎn)物、瘦素水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)內(nèi)分泌激素產(chǎn)生及代謝障礙

促紅細胞生成素和1，25（OH）2D3產(chǎn)生減少多肽類激素滅活減少172021精選ppt主要內(nèi)容定義流行病學(xué)病因發(fā)病機制臨床－病理表現(xiàn)診斷與鑒別診斷防治182021精選ppt臨床表現(xiàn)早期可以沒有任何臨床癥狀尿常規(guī)和腎功能的篩查對于早期發(fā)現(xiàn)和診斷非常重要全身各系統(tǒng)均可能受累，臨床表現(xiàn)廣泛192021精選ppt（一）胃腸道癥狀最早、最常見的癥狀與毒素刺激胃腸粘膜，水、電解質(zhì)、酸堿失衡等有關(guān)表現(xiàn)為納差、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉，唇舌潰爛，口中可有尿臭味嚴重者可有消化道出血202021精選ppt（二）血液系統(tǒng)

1.貧血正細胞、正色素性貧血原因：腎臟促紅細胞生成素產(chǎn)生減少、鐵、葉酸缺乏、感染、出血等

2.出血傾向凝血功能異常血小板減少或功能減退212021精選ppt（三）心血管系統(tǒng)

心力衰竭最常見的死亡原因(容量負荷、高血壓、貧血)高血壓、左心室肥厚

80％的患者（容量負荷、RAS激活等）

動脈粥樣硬化：冠心病尿毒癥性心肌病、心包炎222021精選ppt（四）腎性骨病是尿毒癥時的骨骼改變原因：鈣磷代謝異常、繼發(fā)性甲旁亢、

1,25（OH）2D3缺乏加重因素：鋁中毒、鐵負荷過重、營養(yǎng)不良、貧血等表現(xiàn)：關(guān)節(jié)周圍炎和關(guān)節(jié)炎、骨痛、骨折、肌無力、原發(fā)性肌腱斷裂、骨骼變形、生長遲緩、骨質(zhì)疏松、轉(zhuǎn)移性鈣化等232021精選ppt慢性腎衰時嚴重血管鈣化、缺血性壞死242021精選ppt動脈鈣化局部組織缺血壞死（calciplylaxis)軀干或四肢皮膚青紫色改變，進展至潰瘍252021精選ppt動脈鈣化局部組織缺血壞死（calciplylaxis)皮膚活檢示：血管鈣化，血栓形成262021精選ppt慢性腎衰骨骼外鈣化——動脈鈣化272021精選ppt（五）精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

外周神經(jīng)病

對稱性、緩慢進展早期有肢體麻木，后可出現(xiàn)不安腿綜合征燒灼足綜合征，較少見后期出現(xiàn)運動神經(jīng)異常，下肢遠端多見，特征有深腱反射消失、肢體無力、步態(tài)不穩(wěn)等

植物神經(jīng)病變

常見有胃輕癱、體位性低血壓、汗腺分泌減少、性功能障礙等282021精選ppt精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀尿毒癥腦病

常見于老年患者隨病程進展，出現(xiàn)情緒、性格改變早期表現(xiàn)：淡漠、疲乏、神志昏亂、注意力下降、記憶減退、嗜睡、晝夜節(jié)律改變等后期表現(xiàn)：判斷力喪失、易激惹、行為改變、幻覺、妄想、焦慮、昏睡、昏迷等292021精選ppt（六）呼吸系統(tǒng)癥狀肺水腫，胸膜炎、胸腔積液肺部感染，結(jié)核，肺炎肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性鈣化302021精選ppt（七）皮膚癥狀瘙癢常見面色萎黃尿素隨汗排出，在皮膚表面形成一層尿素霜312021精選ppt（八）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水平衡失調(diào)①脫水②水潴留鈉平衡失調(diào)①失鈉②鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒

(是尿毒癥病人最常見的死亡原因之一)低鈣血癥高磷血癥高鎂血癥322021精選ppt（九）內(nèi)分泌及代謝紊亂促紅細胞生成素減少1，25（OH）2-D3減少腎素可正?；蛏呃^發(fā)性甲旁亢下丘腦-垂體-腎上腺軸功能異常，性腺功能降低，甲狀腺功能異常一些激素的代謝清除下降，如胰島素332021精選ppt（十）免疫功能失調(diào)體液和細胞免疫功能都可受影響易于并發(fā)感染感染是CRF病人的主要死亡原因之一342021精選ppt主要內(nèi)容定義流行病學(xué)病因發(fā)病機制臨床－病理表現(xiàn)診斷與鑒別診斷防治352021精選ppt診斷明確腎衰竭的存在鑒別是急性還是慢性腎衰尋找可逆因素分析慢性腎衰竭的程度診斷慢性腎衰竭的原發(fā)病因362021精選ppt明確腎衰竭的存在血尿素氮、血肌酐升高GFR下降372021精選ppt鑒別是急性還是慢性腎衰腎炎或腎綜的病史長期夜尿腎性骨營養(yǎng)不良無失血情況下的嚴重貧血高鈣、低磷伴PTH升高影像學(xué)檢查顯示雙腎萎縮支持慢性腎衰竭382021精選ppt分析慢性腎衰竭的程度腎功能代償期腎儲備功能減退GFR50~80ml/min，血肌酐>

133μmol/L氮質(zhì)血癥期GFR25~50ml/min，血肌酐133~221μmol/L尿毒癥早期GFR10～25ml/min，血肌酐221～445μmol/L尿毒癥晚期GFR<10ml/min,血肌酐>445μmol/L(需腎臟替代治療)392021精選ppt分期疾病狀態(tài)GFR1期腎損害

GFR正常/增加≥902期腎損害

GFR輕度下降60893期GFR中度下降30594期GFR重度下降15295期終末期腎?。?5注GFR：腎小球濾過率(ml/min）慢性腎臟病分期402021精選ppt尋找促使腎功能急性惡化的危險因素

原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重

膜增殖性腎炎、急進性腎炎、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、骨髓瘤腎病等進展較快

加重慢性腎衰病情的可逆因素

①血容量不足/腎臟局部血供急劇↓）②嚴重感染③腎毒性藥物④尿路梗阻⑤心血管病變⑥嚴重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)⑦急性應(yīng)激狀態(tài)⑧飲食未控制412021精選pptCRF漸進性發(fā)展的危險因素高血糖、高血壓、蛋白尿、低蛋白血癥、吸煙貧血、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、老年、營養(yǎng)不良、尿毒癥毒素蓄積422021精選ppt病因診斷1.原發(fā)性或繼發(fā)性腎病2.慢性腎小球腎炎或慢性間質(zhì)性腎炎432021精選ppt主要內(nèi)容定義流行病學(xué)病因發(fā)病機制臨床－病理表現(xiàn)診斷與鑒別診斷防治442021精選ppt治療一般治療原發(fā)疾病和加重因素的治療慢性腎衰竭的一體化治療452021精選ppt一、一般治療避免受涼、過度勞累，防止感冒避免腎毒性藥物合理攝入水分營養(yǎng)治療462021精選ppt二、治療原發(fā)病和

去除致腎功能惡化的危險因素治療原發(fā)病(病因）積極尋找并糾正加重病情的可逆因素：水、電解質(zhì)及酸堿失衡，感染，腎毒性藥物，尿路梗阻，心衰，高血壓等472021精選ppt積極治療可逆的基礎(chǔ)疾病

狼瘡性腎炎的治療有下述適應(yīng)癥之一者，透析保駕的基礎(chǔ)上，應(yīng)給予激素及環(huán)磷酰胺沖擊迅速發(fā)展至腎衰者影象學(xué)顯示腎臟尚未縮小者病史未超過兩年者有狼瘡活動者腎活檢病變?yōu)橹械榷嚷曰?，而有活動性表現(xiàn)者482021精選ppt糾正可逆因素

有效循環(huán)血量不足特征腎功突然惡化，血壓沒有升高納差、惡心、嘔吐、腹瀉、過度利尿體位性低血壓，心率加快消化道大量出血處理飲水、補液、不限鹽一般應(yīng)避免單獨使用葡萄糖492021精選ppt感染特征尿路感染最常見，且大多沒有尿路感染的癥狀，僅有尿白細胞增多及細菌尿常見的腎外感染在呼吸道處理非腎毒性抗菌藥物的有效治療糾正可逆因素502021精選ppt

特征突然尿量減少，腎功能惡化超聲或核素檢查判斷有無梗阻存在最常見的原因是結(jié)石（多伴感染），其次是腫瘤、前列腺肥大、神經(jīng)性膀胱處理盡快解除梗阻糾正可逆因素尿路梗阻512021精選ppt

特征最常見者是氨基糖甙類、造影劑、甘露醇病腎組織耐受性差，易引起近端小管細胞溶酶體的破壞和細胞壞死

處理盡量不用，確實必要，小劑量一旦造成腎功惡化，立即停藥根據(jù)藥物生化特性可考慮血透析或腹透速去除糾正可逆因素腎毒性藥物522021精選ppt營養(yǎng)治療

優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食

“低蛋白”——能滿足人體基本生理需要，又不攝入過多的氮

“優(yōu)質(zhì)”——富含必需氨基酸的蛋白質(zhì)532021精選ppt營養(yǎng)治療

必需氨基酸和酮酸療法低蛋白飲食（每天每公斤體重0.3g）的同時，給予外源性必需氨基酸和/或α-酮酸治療542021精選ppt營養(yǎng)治療

足量熱量飲食熱量攝入：每天每公斤體重30~35千卡，老人及肥胖患者應(yīng)適當減少碳水化合物應(yīng)占熱量攝入的60%~70%

脂肪應(yīng)占總熱量的30%~40%

飽和脂肪酸與不飽和脂肪酸比例為1:1552021精選ppt營養(yǎng)治療

其他

限制磷的攝入限制食鹽攝入限制鉀的攝入，如尿量正常可不伴水潴留患者應(yīng)嚴格限制液體入量；無水潴留患者，應(yīng)多飲水，以利代謝產(chǎn)物排泄補充維生素和微量元素，尤B族維生素、鋅和鐵補充肉毒堿562021精選ppt三、1.糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡

水鈉平衡失調(diào)

限制水鹽攝入使用利尿劑在腎功能重度減退而容量過多造成心衰等嚴重情況時，緊急行透析治療572021精選ppt水、電解質(zhì)及酸堿失衡

高鉀血癥

1.去除引起高鉀的原因，如高鉀食物，含鉀及易致高鉀的藥物

2.處理：輕度高鉀血癥者，口服降鉀樹脂血鉀>6.5mmol/L，出現(xiàn)心電圖改變、肌無力等癥狀時，須緊急處理：10%葡萄糖酸鈣靜注或5%碳酸氫鈉靜推，或葡萄糖（4~6g）-胰島素（1u）溶液輸入。上述處理無效者，緊急血液透析582021精選ppt水、電解質(zhì)及酸堿失衡

鈣磷代謝失調(diào)

少食含磷高的食物增加飲食中鈣的攝入餐時服用含鈣的磷結(jié)合劑：如碳酸鈣活性維生素D3治療592021精選ppt水、電解質(zhì)及酸堿失衡

代謝性酸中毒

輕、中度：口服小蘇打

嚴重：患者出現(xiàn)意識障礙，深長呼吸時，靜脈補充5%碳酸氫鈉溶液藥物不能糾正時，應(yīng)緊急血液透析602021精選ppt2.心血管并發(fā)癥

高血壓

CKD目標值，一般在130/80mmHg以下；

低鹽飲食，體育鍛煉和減肥藥物治療，常需聯(lián)合治療：Diuretic、ACEI、ARB、CCB、β－blocker612021精選ppt2.心血管并發(fā)癥

心力衰竭

限制水鈉攝入常用強力利尿、擴血管藥物藥物如洋地黃類、利尿劑、氨茶堿等通常效果不佳，且易致藥物蓄積中毒難以控制的心衰：積極行透析超濾622021精選ppt2.心血管并發(fā)癥

尿毒癥性心包炎

經(jīng)積極透析，心包炎可望改善心包填塞時應(yīng)急行心包穿刺引流縮窄性心包炎內(nèi)科治療無效可行部分心包切除術(shù)632021精選ppt重組人促紅細胞生成素（EPO）的應(yīng)用Hct<25%開始使用，目標值為Hct30%－35%，血紅蛋白100－120g/L。其它治療：補充鐵、葉酸、輸血、維持性透析等3.腎性貧血642021精選ppt4.腎性骨病早期：降磷補鈣，糾正酸中毒已發(fā)生繼發(fā)性甲旁亢：血PTH>400ng/ml時，補充活性維生素D3，采取羅鈣全沖擊治療可考慮超聲介入治療或甲狀旁腺切除術(shù)652021精選ppt5.神經(jīng)、精神和肌病癥狀

充分透析腎移植補充B族維生素使用活性維生素D3、促紅素，加強營養(yǎng)補充662021精選ppt6.中醫(yī)中藥

中藥大黃可延緩腎衰進展冬蟲夏草、黃芪、川穹、六月雪、紅參等中藥均有不同程度改善慢性腎衰病變的作用672021精選ppt8.替代治療682021精選ppt開始透析時機

（適時透析

TimelyDialysis）血尿素氮>28.6mmol/L，血肌酐>707μmol/L，肌酐清除率≤10ml/min，即可開始透析如未達以上數(shù)值，但出現(xiàn)嚴重消化道癥狀、藥物難以控制的高血壓、心力衰竭、心包炎、腦病、神經(jīng)病變及嚴重營養(yǎng)不良等，均可開始透析兒童、老年人及糖尿病患者開始透析時間較一般患者早692021精選ppt血液透析

（Hemodialysis，HD）機制：通過血液和透析液之間的物質(zhì)彌散以清除機體代謝廢物適應(yīng)證：大多數(shù)慢性腎衰患者，尤其適于合并腹部疝或腹膜、腸道疾患，或先前腹膜透析失敗患者透析通路：血透前數(shù)周應(yīng)預(yù)先作動靜脈瘺，內(nèi)瘺位置一般在前臂，能耐受針頭反復(fù)穿刺作為血流通道，可使用多年702021精選ppt712021精選ppt血液透析方法：一般每周血透三次，每次4~6小時效果：對水平衡及中、小分子毒素清除快速有利缺點：對血流動力學(xué)影響較大（低血壓、心絞痛），肝炎病毒感染，抗凝出血風(fēng)險，肌肉痙攣及惡心、嘔吐等722021精選ppt732021精選ppt742021精選ppt不斷衍生的新血液透析方式血液濾過（Hemofiltration，HF）血液透析濾過（Hemodiafiltration，HDF）血液灌流（Hem