腦膠質(zhì)瘤診療常規(guī)

一\概述

腦膠質(zhì)瘤是指起源于腦神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，是最常見的原發(fā)性

顱內(nèi)腫瘤，世界衛(wèi)生組織（WHO）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將腦膠質(zhì)瘤

分為I-IV級(jí)，I、II級(jí)為低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤，IILIV級(jí)為高級(jí)別腦膠質(zhì)

瘤。本規(guī)范主要涉及星形細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞和室管膜細(xì)胞來源的高、

低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的診治。

我國腦膠質(zhì)瘤年發(fā)病率為5-8/10萬，5年病死率在全身腫瘤中僅次

于胰腺癌和肺癌。腦膠質(zhì)瘤發(fā)病機(jī)制尚不明了，目前確定的兩個(gè)危險(xiǎn)

因素是：暴露于高劑量電離輻射和與罕見綜合征相關(guān)的高外顯率基因

遺傳突變。此外，亞硝酸鹽食品、病毒或細(xì)菌感染等致癌因素也可能

參與腦膠質(zhì)瘤的發(fā)生。

腦膠質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)主要包括顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)功能及認(rèn)知功能障

礙和癲癇發(fā)作三大類。目前，臨床診斷主要依靠計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）

及磁共振成像（MRI）檢查等影像學(xué)診斷，磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）、

磁共振彌散張量成像（DTI）、磁共振灌注成像（PWI）、磁共振波譜成

像（MRS）、功能磁共振成像（fMRI）、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）

等對(duì)腦膠質(zhì)瘤的鑒別診斷及治療效果評(píng)價(jià)有重要意義。

腦膠質(zhì)瘤確診需要通過腫瘤切除或活檢獲取標(biāo)本，進(jìn)行組織和分

子病理學(xué)檢查，確定病理分級(jí)和分子亞型。目前主要的分子病理標(biāo)記

物包括：異檸檬酸脫氫酶（IDH）突變、染色體lp/19q聯(lián)合缺失狀態(tài)

(co-deletion).06-甲基鳥喋吟-DNA甲基轉(zhuǎn)移酶(MGMT)啟動(dòng)子區(qū)

甲基化、a地中海貧血伴智力低下綜合征X連鎖基因(ATRX)突變、

端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶(TERT)啟動(dòng)子突變、人組蛋白H3.3(H3F3A)K27M

突變、BRAF基因突變、PTPRZBMET基因融合、miR-181d.室管膜

瘤RELA基因融合等「2。這些分子標(biāo)志物對(duì)腦膠質(zhì)瘤的個(gè)體化治療及

臨床預(yù)后判斷具有重要意義。

腦膠質(zhì)瘤治療以手術(shù)切除為主，結(jié)合放療、化療等綜合治療方法。

手術(shù)可以緩解臨床癥狀，延長生存期，并獲得足夠腫瘤標(biāo)本用以明確

病理學(xué)診斷和進(jìn)行分子遺傳學(xué)檢測。手術(shù)治療原則是最大范圍安全切

除腫瘤，而常規(guī)神經(jīng)導(dǎo)航、功能神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測和術(shù)

中MRI實(shí)時(shí)影像等新技術(shù)有助于實(shí)現(xiàn)最大范圍安全切除腫瘤。放療可

殺滅或抑制腫瘤細(xì)胞，延長患者生存期，常規(guī)分割外照射是腦膠質(zhì)瘤

放療的標(biāo)準(zhǔn)治療。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(GBM)術(shù)后放療聯(lián)合替莫嗖胺(TMZ)

同步并輔助化療，已成為成人新診斷GBM的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

腦膠質(zhì)瘤治療需要神經(jīng)外科、神經(jīng)影像科、放射治療科、神經(jīng)腫

瘤科、病理科和神經(jīng)康復(fù)科等多學(xué)科合作，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，采取

個(gè)體化綜合治療，優(yōu)化和規(guī)范治療方案，以期達(dá)到最大治療效益，盡

可能延長患者的無進(jìn)展生存期(PFS)和總生存期(OS),提高生存質(zhì)

量。為使患者獲得最優(yōu)化的綜合治療，醫(yī)師需要對(duì)患者進(jìn)行密切隨訪

觀察，定期影像學(xué)復(fù)查，兼顧考慮患者的日常生活、社會(huì)和家庭活動(dòng)、

營養(yǎng)支持、疼痛控制、康復(fù)治療和心理調(diào)控等諸多問題。

二、影像學(xué)診斷

(一)腦膠質(zhì)瘤常規(guī)影像學(xué)特

神經(jīng)影像常規(guī)檢查目前主要包括CT和MRL這兩種成像方法可

以相對(duì)清晰精確地顯示腦解剖結(jié)構(gòu)特征及腦腫瘤病變形態(tài)學(xué)特征，如

部位、大小、周邊水腫狀態(tài)、病變區(qū)域內(nèi)組織均勻性、占位效應(yīng)、血

腦屏障破壞程度及病變?cè)斐傻钠渌喜⒄飨蟮取Ｔ趫D像信息上MRI優(yōu)

于CToCT主要顯示腦膠質(zhì)瘤病變組織與正常腦組織的密度差值，特

征性密度表現(xiàn)如鈣化、出血及囊性變等，病變累及的部位，水腫狀況

及占位效應(yīng)等；常規(guī)MRI主要顯示腦膠質(zhì)瘤出血、壞死、水腫組織等

的不同信號(hào)強(qiáng)度差異及占位效應(yīng)，并且可以顯示病變的侵襲范圍。多

模態(tài)MRI不僅能反映腦膠質(zhì)瘤的形態(tài)學(xué)特征，還可以體現(xiàn)腫瘤組織的

功能及代謝狀況。

常規(guī)MRI掃描，主要獲取T1加權(quán)像、T2加權(quán)像、FLAIR像及進(jìn)

行磁共振對(duì)比劑的強(qiáng)化掃描。腦膠質(zhì)瘤邊界不清，表現(xiàn)為長T1、長T2

信號(hào)影，信號(hào)可以不均勻，周邊水腫輕重不一。因腫瘤對(duì)血腦屏障的

破壞程度不同，增強(qiáng)掃描征象不一。

腦膠質(zhì)瘤可發(fā)生于腦內(nèi)各部位。低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤常規(guī)MRI呈長T1、

長T2信號(hào)影，邊界不清，周邊輕度水腫影，局部輕度占位征象，如鄰

近腦室可致其輕度受壓，中線移位不明顯，腦池基本正常，病變區(qū)域

內(nèi)少見出血、壞死及囊變等表現(xiàn)；增強(qiáng)掃描顯示病變極少數(shù)出現(xiàn)輕度

異常強(qiáng)化影。高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤MRI信號(hào)明顯不均勻，呈混雜T1/T2信

號(hào)影，周邊明顯指狀水腫影；占位征象明顯，鄰近腦室受壓變形，中

線結(jié)構(gòu)移位，腦溝、腦池受壓；增強(qiáng)掃描呈明顯花環(huán)狀及結(jié)節(jié)樣異常

強(qiáng)化影。

不同級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的PET成像特征各異。目前廣泛使用的示蹤劑

為18RFDG。低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤一般代謝活性低于正常腦灰質(zhì)，高級(jí)別腦

膠質(zhì)瘤代謝活性可接近或高于正常腦灰質(zhì)，但不同級(jí)別腦膠質(zhì)瘤之間

的18RFDG代謝活性存在較大重疊（2級(jí)證據(jù)）3。氨基酸腫瘤顯像具

有良好的病變-本底對(duì)比度，對(duì)腦膠質(zhì)瘤的分級(jí)評(píng)價(jià)優(yōu)于I'F-FDG,但

仍存在一定重疊。

臨床診斷懷疑腦膠質(zhì)瘤擬行活檢時(shí)，可用PET確定病變代謝活性

最高的區(qū)域。I'F-FET和11C-MET比，18F-FDG具有更高的信噪比和

病變對(duì)比度（2級(jí)證據(jù)）41\PET聯(lián)合MRI檢查比單獨(dú)MRI檢查更能

準(zhǔn)確界定放療靶區(qū)（1級(jí)證據(jù)）6。相對(duì)于常規(guī)MRI技術(shù)，氨基酸PET

可以提高勾畫腫瘤生物學(xué)容積的準(zhǔn)確度，發(fā)現(xiàn)潛在的被腫瘤細(xì)胞浸潤/

侵襲的腦組織（在常規(guī)MRI圖像上可無異常發(fā)現(xiàn)），并將其納入到患者

的放療靶區(qū)中（2級(jí)證據(jù)）7?。I8F_FDGPET由于腫瘤/皮層對(duì)比度較低，

10

因而不適用于輔助制定放療靶區(qū)（2級(jí)證據(jù)）o

表1腦膠質(zhì)瘤影像學(xué)診斷要點(diǎn)

腫瘤類型影像學(xué)恃征性表現(xiàn)

低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤主要指彌漫性星形膠質(zhì)細(xì)彌漫性星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤MRI信號(hào)相對(duì)均

胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、少勻，長T1,長T2和FLAIR高信號(hào)，多

突星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤3種。無強(qiáng)化；少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤表現(xiàn)同彌漫性星

特殊類型還包括：多形性黃形腦膠質(zhì)瘤，常伴鈣化。PXA多見于顆葉，

色星形細(xì)胞瘤（PXA）、第位置表淺，有囊變及壁結(jié)節(jié)。增強(qiáng)掃描，

三腦室脊索瘤樣腦膠質(zhì)瘤壁結(jié)節(jié)及鄰近腦膜有強(qiáng)化。第三腦室脊索

和毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤等瘤樣腦膠質(zhì)瘤位于第三腦室內(nèi)。毛細(xì)胞型

星形細(xì)胞瘤以實(shí)性為主，常見于鞍上和小

腦半球。

間變性腦膠質(zhì)瘤（III級(jí)）主要包括間變性星形細(xì)胞當(dāng)MRI/CT表現(xiàn)似星形細(xì)胞瘤或少突膠質(zhì)

瘤、間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞細(xì)胞瘤伴強(qiáng)化時(shí)，提示間變腦膠質(zhì)瘤可能

瘤。性大。

IV級(jí)腦膠質(zhì)瘤膠質(zhì)母細(xì)胞瘤；彌漫性中線膠質(zhì)母細(xì)胞瘤特征為不規(guī)則形周邊強(qiáng)化

膠質(zhì)瘤和中央大量壞死，強(qiáng)化外可見水腫。彌漫

中線膠質(zhì)瘤常發(fā)生于丘腦、腦干等中線結(jié)

構(gòu)，MRI表現(xiàn)為長T1長T2信號(hào)，增強(qiáng)掃

描可有不同程度的強(qiáng)化。

室管膜腫瘤主要指II級(jí)和III級(jí)室管膜室管膜腫瘤邊界清楚，多位于腦室內(nèi)，信

腫瘤。特殊類型：黏液乳頭號(hào)混雜，出血、壞死、囊變和鈣化可并存,

型室管膜瘤為I級(jí)。瘤體強(qiáng)化常明顯。黏液乳頭型室管膜瘤好

發(fā)于脊髓圓錐和馬尾。

（二）腦膠質(zhì)瘤鑒別診斷

1.腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變：腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變以多發(fā)病變較為常見，多位

于腦皮層下，大小不等，水腫程度不一，表現(xiàn)多樣，多數(shù)為環(huán)狀或結(jié)

節(jié)樣強(qiáng)化影。腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變的I8F-FDG代謝活性可低于、接近或高

于腦灰質(zhì)；氨基酸代謝活性一般高于腦灰質(zhì)。單發(fā)轉(zhuǎn)移癌需要與高級(jí)

別腦膠質(zhì)瘤鑒別，影像學(xué)上可以根據(jù)病變大小、病變累及部位、增強(qiáng)

表現(xiàn)，結(jié)合病史、年齡及相關(guān)其他輔助檢查結(jié)果綜合鑒別。

2.腦內(nèi)感染性病變：腦內(nèi)感染性病變，特別是腦膿腫，需與高級(jí)

別腦膠質(zhì)瘤鑒別。兩者均有水腫及占位征象，強(qiáng)化呈環(huán)形。腦膿腫的

壁常較光滑，無壁結(jié)節(jié)，而高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤多呈菜花樣強(qiáng)化，囊內(nèi)信

號(hào)混雜，可伴腫瘤卒中。絕大部分高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的氨基酸代謝活性

明顯高于正常腦組織，而腦膿腫一般呈低代謝。

3.腦內(nèi)脫髓鞘樣病變：與腦膠質(zhì)瘤易發(fā)生混淆的是腫瘤樣脫髓鞘

病變，增強(qiáng)掃描可見結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化影，診斷性治療后復(fù)查，病變縮小明

顯，易復(fù)發(fā)，實(shí)驗(yàn)室檢查有助于鑒別診斷。

4.淋巴瘤：對(duì)于免疫功能正常的患者，淋巴瘤的MRI信號(hào)多較均

勻，瘤內(nèi)出血及壞死少見，增強(qiáng)呈明顯均勻強(qiáng)化。I8F-FDG代謝活性一

般較高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤高且代謝分布較均勻。

5.其他神經(jīng)上皮來源腫瘤：包括中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤等。可以根據(jù)腫

瘤發(fā)生部位、增強(qiáng)表現(xiàn)進(jìn)行初步鑒別診斷。

（三）腦膠質(zhì)瘤影像學(xué)分級(jí)

1.常規(guī)MRI檢查：除部分n級(jí)腦膠質(zhì)瘤（如多形性黃色星形細(xì)胞

瘤、第三腦室脊索瘤樣腦膠質(zhì)瘤和室管膜瘤等）外，高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤

MRI常有強(qiáng)化伴卒中、壞死及囊變。MRI有無強(qiáng)化及強(qiáng)化程度受到諸

多因素影響，如使用激素、注射對(duì)比劑的量、機(jī)器型號(hào)及掃描技術(shù)等。

2.多模態(tài)MRI檢查：包括DWI、PWI及MRS等。DWI高信號(hào)

區(qū)域，提示細(xì)胞密度大，代表高級(jí)別病變區(qū)；PWI高灌注區(qū)域，提示

血容量增多，多為高級(jí)別病變區(qū)；MRS中Cho和Cho/NAA比值升高，

與腫瘤級(jí)別正相關(guān)。

3.18F-FDGPET（必要時(shí)需外院）：腦膠質(zhì)瘤代謝成像的腫瘤-本

底對(duì)比度偏低，而氨基酸腫瘤顯像具有較好的組織對(duì)比度，因此建議

采用氨基酸PET腦顯像評(píng)價(jià)腦膠質(zhì)瘤級(jí)別（2級(jí)證據(jù)）11，%nc-MET

PET評(píng)估準(zhǔn)確度高于MRI,高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的11C-MET代謝活性通常

高于低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤，但高/低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤間仍存在一定的重疊（2

級(jí)證據(jù)）317。必要時(shí)建議使用I8F-FDGPET動(dòng)態(tài)成像分析以提高對(duì)腦

膠質(zhì)瘤的影像學(xué)分級(jí)。

（四）腦膠質(zhì)瘤治療后影像學(xué)評(píng)估

腦膠質(zhì)瘤術(shù)后24-72小時(shí)內(nèi)需復(fù)查MRI（平掃+增強(qiáng)），評(píng)估腫瘤切

除程度，并以此作為腦膠質(zhì)瘤術(shù)后基線影像學(xué)資料，用于后續(xù)比對(duì)。

膠質(zhì)瘤治療效果的影像學(xué)評(píng)價(jià)參見RANO標(biāo)準(zhǔn)18（表2）。

表2腦膠質(zhì)瘤治療效果評(píng)估RANO標(biāo)準(zhǔn)

完全緩解部分緩解疾病穩(wěn)定疾病進(jìn)展

(CR)(PR)(SD)(PD)

T1增強(qiáng)無縮小少0%變化在-50%至+25%之增加以5%

間

T2/FLAIR穩(wěn)定或減小穩(wěn)定或減小穩(wěn)定或減小增加

新發(fā)病變無無無有

激素使用無穩(wěn)定或減少穩(wěn)定或減少不適用*

臨床癥狀穩(wěn)定或改善穩(wěn)定或改善穩(wěn)定或改善惡化

需要滿足條件以上全部以上全部以上全部任意一項(xiàng)

*在出現(xiàn)持續(xù)的臨床癥狀惡化時(shí)，即為疾病進(jìn)展，但不能單純的將激素用量增加作為疾病進(jìn)展的依據(jù)。

腦膠質(zhì)瘤按照復(fù)發(fā)部位包括原位復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)和脊髓播散等特

殊方式，其中以原位復(fù)發(fā)最為多見I：組織病理學(xué)診斷仍然是金標(biāo)準(zhǔn)。

假性進(jìn)展多見于放/化療后3個(gè)月內(nèi)，少數(shù)患者可見于10-18個(gè)月內(nèi)。常

表現(xiàn)為病變周邊的環(huán)形強(qiáng)化，水腫明顯，有占位征象，需要結(jié)合臨床

謹(jǐn)慎判斷。對(duì)于高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤，氨基酸PET對(duì)鑒別治療相關(guān)變化（假

性進(jìn)展、放射性壞死）和腫瘤復(fù)發(fā)/進(jìn)展的準(zhǔn)確度較高（2級(jí)證據(jù)）2。3。

放射性壞死多見于放療3個(gè)月后，目前尚無特異性檢查手段鑒別放射性

壞死與腫瘤進(jìn)展/復(fù)發(fā)。對(duì)于高級(jí)別膠質(zhì)瘤，I8F-FDGPET用于評(píng)價(jià)術(shù)后

腫瘤復(fù)發(fā)和放射性壞死較MRI優(yōu)勢(shì)不明顯，氨基酸PET用于鑒別腫瘤進(jìn)

展和治療相關(guān)反應(yīng)具有較高的敏感度和特異度。對(duì)于低級(jí)別膠質(zhì)瘤，

18F-FDGPET不適用于評(píng)價(jià)腫瘤治療反應(yīng)，而氨基酸PET的評(píng)價(jià)作用也

有限（1級(jí)證據(jù)）23-25。定期MRI或PET檢查，有助于鑒別假性進(jìn)展和腫

瘤進(jìn)展/復(fù)發(fā)（表3）。

表3腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)、假性進(jìn)展及放射性壞死鑒別方法

項(xiàng)目腫瘤復(fù)發(fā)假性進(jìn)展放射性壞死

發(fā)生時(shí)間任何時(shí)間多見于放/化療后3個(gè)治療后數(shù)月至數(shù)年

月內(nèi)，少數(shù)患者可見于

10個(gè)月內(nèi)

臨床癥狀惡化不變或惡化不變或惡化

MRI增強(qiáng)掃描多病變和肺膿體受侵大片長T1和T2信號(hào)，MRI增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)

通常是復(fù)發(fā)內(nèi)有不規(guī)則的強(qiáng)化，占化，晚期表現(xiàn)為高信

位效應(yīng)明顯。號(hào)

PWI通常高濯注通常低灌注通常低灌注

MRSCho/NAA,Cho/Cr較Cho/NAA,Cho/Cr較Cho/NAA,Cho/Cr較

高低低

DWI彌散受限比腫瘤信號(hào)低比腫瘤信號(hào)低

葡萄糖PET通常高代謝高代謝或低代謝低代謝

氨基酸PET和高代謝低代謝低代謝

18F-FDGPET

好發(fā)因素RT+TMZRT

與放療關(guān)系可在放射治療野范圍多在放射治療野范圍多在放射治療野范圍

外內(nèi)內(nèi)

發(fā)生率幾乎全部總20%-30%,在同步與劑量有關(guān)，大約在

放化療中常見，特別是2%-18%

MGMT啟動(dòng)子區(qū)甲基

化者發(fā)生率更高

三、神經(jīng)病理學(xué)與分子病理學(xué)診斷

（一）2016版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)

腫瘤分類WHO分級(jí)ICD-0編碼

彌漫性星形細(xì)胞和少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤

彌漫性星形細(xì)胞瘤，IDH突變型II9400/3

肥胖細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，IDH突變型9411/3

彌漫性星形細(xì)胞瘤，IDH野生型II9400/3

彌漫性星形細(xì)胞瘤，NOSII9400/3

間變性星形細(xì)胞瘤，IDH突變型III9401/3

間變性星形細(xì)胞瘤，IDU野生型III9401/3

間變性星形細(xì)胞瘤，NOSIII9401/3

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，IDH野生型IV9440/3

巨細(xì)胞型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤9441/3

膠質(zhì)肉瘤9442/3

上皮樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤9440/3

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，IDH突變型IV9445/3

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，NOSIV9440/3

彌漫性中線膠質(zhì)瘤，113K27M突變型IV9385/3

少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，［DH突變和lp/19q聯(lián)合缺失型II9450/3

少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，NOSII9450/3

間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，IDH突變和lp/19q聯(lián)合缺失型III9451/3

間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，NOSIII9451/3

少突星形細(xì)胞瘤，NOSII9382/3

間變性少突星形細(xì)胞瘤，NOSIII9382/3

其他星形細(xì)胞腫瘤

毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤I9421/1

毛黏液樣型星形細(xì)胞瘤9425/3

室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤I9384/1

多形性黃色星形細(xì)胞瘤II9424/3

間變性多形性黃色星形細(xì)胞瘤III9424/3

室管膜腫瘤

室管膜下瘤I9383/1

黏液乳頭型室管膜瘤I9394/1

室管膜瘤II9391/3

乳頭型室管膜瘤9393/3

透明細(xì)胞型室管膜瘤9391/3

伸長細(xì)胞型室管膜瘤9391/3

室管膜瘤，RELA融合基因陽性II/III9396/3

間變性室管膜瘤III9392/3

其他腦膠質(zhì)瘤

第三腦室脊索樣型腦膠質(zhì)瘤II9444/1

血管中心型腦膠質(zhì)瘤I9431/1

星形母細(xì)胞瘤9430/3

（二）腦膠質(zhì)瘤病理學(xué)綜合診斷

腦膠質(zhì)瘤是一組具有膠質(zhì)細(xì)胞表型特征的神經(jīng)上皮腫瘤的總稱，

2016年世界衛(wèi)生組織發(fā)布了第四版《中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤WHO分類》（修

訂版），首次整合了腫瘤的組織學(xué)特征和分子表型，提出了新的腫瘤分

類標(biāo)準(zhǔn)。這一標(biāo)準(zhǔn)是目前腦膠質(zhì)瘤診斷及分級(jí)的重要依據(jù)。

1.腫瘤組織學(xué)分類與分子表型

（1）星形細(xì)胞腫瘤

①彌漫性星形細(xì)胞瘤，IDH突變型

定義以〃切或〃物基因突變?yōu)樘卣?，可伴?P53及477次基因

突變。細(xì)胞分化程度較高，生長緩慢?？砂l(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)任何部

位，額葉多見；腫瘤具有惡變潛能，可進(jìn)展成〃羽突變型間變性星形

細(xì)胞瘤，甚或力見突變型GBM。

大體腫瘤邊界不清，位于灰質(zhì)或白質(zhì)內(nèi)，可見大小不等的囊腔、

顆粒樣區(qū)域及軟硬度不同的區(qū)域。

鏡下腫瘤由分化好的纖維型星形細(xì)胞組成，細(xì)胞密度中等，核不

典型，核分裂像少或缺如。間質(zhì)疏松，常伴微囊形成，不伴有血管內(nèi)

皮細(xì)胞增生。Ki-67增殖指數(shù)常小于4虬

免疫組織化學(xué)膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）、波形蛋白（Vimentin）、

Ki-67/MIB-hp53蛋白、IDH1RI32H和ATRX。

分子病理學(xué)7Wcodon132、IDH2codon172基因突變。

肥胖細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，IDH突變型

定義是彌漫性星形細(xì)胞瘤，〃切突變型的一個(gè)亞型，以含有大量

肥胖型星形細(xì)胞為特點(diǎn)，且肥胖型星形細(xì)胞含量大于20%o

大體與其他低級(jí)別彌漫性腦膠質(zhì)瘤無區(qū)別。

鏡下腫瘤細(xì)胞呈多角形，胞質(zhì)豐富、嗜酸性、毛玻璃樣，核常偏

位，染色質(zhì)簇狀，偶見核仁。血管周圍淋巴細(xì)胞套常見。

②彌漫性星形細(xì)胞瘤，IDH野生型

定義具備彌漫性星形細(xì)胞瘤的形態(tài)學(xué)特征，但無〃火基因突變的

一類腫瘤。這類腫瘤較少見，被認(rèn)為是一種暫定的亞型。

③彌漫性星形細(xì)胞瘤，NOS

定義具備彌漫性星形細(xì)胞瘤的形態(tài)學(xué)特征，但缺乏〃族基因突變

信息的一類腫瘤。

④間變性星形細(xì)胞瘤，IDH突變型

定義具備間變性特征的星形細(xì)胞瘤，增生活躍，伴〃必或〃必

基因突變。這類腫瘤可進(jìn)展為〃坂突變型GBM。

大體腫瘤邊界常較清，部分呈顆粒狀，不透明，較軟，囊變少見。

鏡下可見區(qū)域性或彌漫性細(xì)胞密度增高，腫瘤細(xì)胞核有一定異形

性，可見病理性核分裂像，可有不同程度的血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，但無

壞死。免疫組織化學(xué)GFAP、p53蛋白、Ki-67/MIB-l、IDHlR132H、ATRX。

分子病理學(xué)〃必codon132、IDH2codon172基因突變。

⑤間變性星形細(xì)胞瘤，IDH野生型

定義具備間變性星形細(xì)胞瘤的形態(tài)學(xué)特征，但無〃羽基因突變的

一類腫瘤。較少見，約占所有間變性星形細(xì)胞瘤的20%。這類腫瘤惡性

程度高于突變型的間變性星形細(xì)胞瘤，與〃歸野生型的GBM相似。

⑥間變性星形細(xì)胞瘤，N0S

定義具備間變性星形細(xì)胞瘤的形態(tài)學(xué)特征，但缺乏〃羽基因突變

信息的一類腫瘤。

(2)GBM

①GBM,IDH野生型

定義是惡性程度最高的星形細(xì)胞腫瘤，由分化差的腫瘤性星形細(xì)

胞組成，無/如基因突變，占所有GBM的90%。主要見于成人，男性多

發(fā)。這類腫瘤一旦發(fā)生即為原發(fā)性GBM,多位于幕上，可累及周圍及遠(yuǎn)

處腦組織。

大體腫瘤界限不清，切面顏色不一，呈灰色或灰白色，壞死區(qū)呈

黃色，伴出血時(shí)呈現(xiàn)紅色或棕色。壞死物液化后可形成含混濁液體的

大囊腔。

鏡下由分化差的腫瘤性星形細(xì)胞組成，細(xì)胞密度高，核異型性明

顯，核分裂像多見，并見大量病理性核分裂像。明顯的微血管增生，

經(jīng)常可出現(xiàn)“腎小球樣”血管內(nèi)皮細(xì)胞增生和（或）壞死，腫瘤細(xì)胞

圍繞壞死灶呈“假柵欄狀”排列是診斷的基本要點(diǎn)。

免疫組織化學(xué)GFAP、S-100.OLIG2、EMA、Nestin、WTT、p53蛋

白、Ki-67/MIB-KIDHR132H、VEGF、MMP-9、EGFR、EGFRvIIIo

分子病理學(xué)IDH1codon132、IDH2codon172基因突變、腋陽T啟

動(dòng)子區(qū)甲基化、仇加？"77重排、徹T啟動(dòng)子區(qū)突變（C228T和C250T）。

檢測7號(hào)/10號(hào)染色體相關(guān)基因（MET、PTEN等）及融合基因

（FGFR1-TACC1,FGFR3-TACC3）有助于患者預(yù)后的評(píng)估及靶向藥物的

選擇（2級(jí)證據(jù)）。此外，/力?-18/d對(duì)于GBM是一個(gè)預(yù)后相關(guān)的可靠指

標(biāo)，其表達(dá)狀態(tài)可以預(yù)測對(duì)TMZ化療的敏感度（2級(jí)證據(jù)）27

巨細(xì)胞型GBM

定義是〃R野生型GBM的一個(gè)亞型，罕見。腫瘤主要由含怪異形

核的細(xì)胞及多核巨細(xì)胞組成，偶可見豐富的網(wǎng)狀纖維。AURKB表達(dá)反

獷53突變常見，龍質(zhì)基因擴(kuò)增少見。此亞型患者預(yù)后優(yōu)于其他類型GBM。

免疫組織化學(xué)GFAP、p53蛋白、S-100、Vimentin、B-tubulinIII.

EGFR、IDHR132H.AURKBO

膠質(zhì)肉瘤

定義是〃歸野生型GBM的一個(gè)亞型，具有膠質(zhì)和間葉組織雙向分

化的特點(diǎn)。此亞型常與GBM有關(guān)，也可由室管膜瘤和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤

轉(zhuǎn)化而來。主要見于成人，可原發(fā)或繼發(fā)，預(yù)后較差。

大體因含大量結(jié)締組織，腫瘤質(zhì)地較硬、界限清楚。

鏡下腫瘤含兩種成分：膠質(zhì)成分和肉瘤成分。

免疫組織化學(xué)GFAP、IDHR132H、p53蛋白及其他膠質(zhì)腫瘤和間葉

腫瘤標(biāo)志物。

特殊染色：網(wǎng)織纖維染色。

上皮樣GBM

定義是〃斤野生型GBM的一個(gè)亞型，好發(fā)于小兒及青年人，常見

于大腦和間腦，預(yù)后差。

鏡下含有密集排列的上皮樣細(xì)胞，部分橫紋肌樣細(xì)胞，核分裂活

躍，微血管增生，以及壞死。

免疫組織化學(xué)GFAP、S-100,EMA、0LIG2、KI-67/MIB-1.Syn、

NFP、VE1、SMARCBKSMARCA4、IDHR132HO

分子病理學(xué)即bV600E、IDH1codon132、IDH2codon172基因

突變。與其他GBM相比，阮小V600E突變率較高（?50%）。

②GBM,IDH突變型

定義伴有〃以或〃壓基因突變的一類GBM,由彌散性星形細(xì)胞

瘤或間變性星形細(xì)胞瘤發(fā)展而來，故稱繼發(fā)性GBM,占所有GBM的10%。

鏡下組織學(xué)特征與〃）〃野生型GBM相似，但壞死范圍更小。

免疫組織化學(xué)GFAP、IDHR132H、ATRX、p53蛋白、EGFRO

分子病理學(xué)IDH1codon132、IDH2codon172基因突變。檢測7

號(hào)染色體/10號(hào)染色體相關(guān)基因QEGFR、MET和PTEN等）及融合基因

（PTPRZ1-MET）有助于患者預(yù)后的評(píng)估及靶向藥物的選擇（2級(jí)證據(jù)）

28

o

③GBM,NOS

定義缺乏〃放突變信息的一類GBM。

（3）彌漫性中線膠質(zhì)瘤，H3K27M突變型

定義發(fā)生于中線的高級(jí)別星形細(xì)胞腫瘤，伴有H3F3A或

HIST1H3B/C基因K27M突變。主要發(fā)生于兒童，也可見于成人。最常見

的發(fā)病部位包括腦干、丘腦和脊髓。預(yù)后差，2年生存率小于10%。

鏡下腫瘤由大小一致的小細(xì)胞或大的多形性細(xì)胞組成，多數(shù)細(xì)胞

呈星形細(xì)胞形態(tài)，少數(shù)呈少突膠質(zhì)細(xì)胞形態(tài)。約10%病例缺乏核分裂象、

微血管增生和壞死，組織學(xué)相當(dāng)于WH0II級(jí)。其余均為高級(jí)別，其中

25%病例可見核分裂像，75%病例既可見核分裂像，也可見壞死和微血

管增生。

免疫組織化學(xué)GFAP、NCAM1、S-100.0LIG2.MAP2,p53蛋白、ATRX、

H3K27Mo

分子病理學(xué)H3F3A、HIST1H3B.HIST1H3c基因突變。

（4）少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤

①少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，IDH突變和lp/19q聯(lián)合缺失型

定義一種彌漫浸潤、生長緩慢的腦膠質(zhì)瘤，伴〃羽基因突變和

lp/19q聯(lián)合缺失。主要發(fā)生于成年人，多數(shù)位于大腦半球，尤其是額

葉。

大體腫瘤界限清楚，呈灰粉色，質(zhì)軟。鈣化、囊變、瘤內(nèi)出血

常見。

鏡下腫瘤細(xì)胞呈中等密度，大小較一致，核圓，核周空暈。其他

特征包括微鈣化、黏液/囊性變和致密分枝狀毛細(xì)血管網(wǎng)。Ki-67增殖

指數(shù)＜5%。

免疫組織化學(xué)IDHR132H,p53蛋白、ATRX、0LIG2、CIC、FUBP1、

MAP2、S-100,LEU7、NeuN、NOGO-A、Ki-67/MIB-lo

分子病理學(xué)/勿/codon132、IDH2codon172基因突變、lp/19q

原位雜交、儂T啟動(dòng)子區(qū)突變（C228T和C250T）,MGMT甲基化狀態(tài)。

②少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，N0S

定義具有少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的組織學(xué)特點(diǎn)，但缺乏〃火基因突變和

染色體〃〃〃為缺失狀態(tài)信息的一類腫瘤。

③間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤

間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，IDH突變和lp/19q聯(lián)合缺失型

定義具有間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的組織學(xué)特征，伴〃放基因突變

和〃）/7為聯(lián)合缺失。

大體與少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤相似，并見壞死區(qū)。

鏡下腫瘤細(xì)胞具備少突膠質(zhì)細(xì)胞的特征，并見間變性特征，包括

細(xì)胞密度高、細(xì)胞異型性明顯、核分裂像增多、微血管增生及壞死。

免疫組織化學(xué)IDHR132H,p53蛋白、ATRX、OLIG2、CIC、FUBP1、

MAP2、S-100,LEU7、NeuN、NOGOA、Ki-67/MIB-lo

分子病理學(xué)/codon132、IDH2codon172基因突變、lp/19q

原位雜交、，MGMT甲基化狀態(tài)、羯(7啟動(dòng)子區(qū)突變(C228T和C250T)。

④間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，NOS

定義具有間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的組織學(xué)特征，但缺乏〃及基因

突變和染色體功/7%缺失狀態(tài)信息的一類腫瘤。

(5)少突星形細(xì)胞瘤

由少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和星形細(xì)胞瘤兩種成分組成，且分子表型不明

確的一類腫瘤。WHO分類不推薦此類診斷，依據(jù)77旅基因突變和lp/19q

聯(lián)合缺失狀態(tài)，大多數(shù)少突星形細(xì)胞瘤可以歸入星形細(xì)胞瘤或少突膠

質(zhì)細(xì)胞瘤的范疇。依據(jù)組織學(xué)特點(diǎn)和增殖活性，又可分為少突星形細(xì)

胞瘤，NOS和間變性少突星形細(xì)胞瘤，NOSo

(6)其他星形細(xì)胞腫瘤

①毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤

定義一種界限清楚，生長緩慢的星形細(xì)胞瘤，多見于兒童和年輕

人，常呈囊性，具有雙相組織學(xué)特點(diǎn)：即含Rosenthal纖維的密集雙

極細(xì)胞區(qū)，以及含微囊和嗜酸性顆粒小體/透明滴的疏松多極細(xì)胞區(qū)。

蛛網(wǎng)膜下腔浸潤是常見的特點(diǎn)。

免疫組織化學(xué)GFAP、S-100,OLIG2、Syn.IDHR132H.NFP、pMAPK、

VElo

分子病理學(xué)舐館V600E基因突變、A7441549-配伊融合基因。

毛黏液樣型星形細(xì)胞瘤

定義是一種毛細(xì)胞樣腫瘤，與毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤密切相關(guān)，具

有明顯的黏液樣基質(zhì)和以血管為中心的形態(tài)單一的雙極性腫瘤細(xì)胞，

通常沒有Rosenthal纖維和嗜伊紅顆粒小體。

免疫組織化學(xué)GFAP、S-100.Vimentin.Syn、NFP、CD34、VE1、

Ki-67/MIB-lo

分子病理學(xué)AT加1549-⑸窗廠融合基因。

②室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤

定義一種良性、生長緩慢的腫瘤，典型部位是側(cè)腦室壁，由大的

節(jié)細(xì)胞樣星形細(xì)胞構(gòu)成，與結(jié)節(jié)硬化復(fù)征密切相關(guān)。

鏡下腫瘤界限清楚，成簇狀生長和血管周圍假柵欄狀排列是常見

的特點(diǎn)。腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)出廣泛的星形細(xì)胞表型，可以是胞質(zhì)豐富呈玻

璃樣的多角細(xì)胞，也可以是位于纖維基質(zhì)中稍小的長形細(xì)胞。

免疫組織化學(xué)GFAP、S-100.B-tubulin、NeuN、S0X2、CD34、

Ki-67/MIB-lo

分子病理學(xué)TSC1.73容基因突變。

③多形性黃色星形細(xì)胞瘤和間變性多形性黃色星形細(xì)胞瘤

定義一種預(yù)后相對(duì)較好的星形細(xì)胞腫瘤，常發(fā)生于兒童和年輕人,

好發(fā)于大腦半球的淺表部位，常侵及腦膜。典型的組織學(xué)特征包括表

達(dá)67%戶的多形性細(xì)胞和脂質(zhì)化細(xì)胞，這些細(xì)胞常被網(wǎng)狀纖維和嗜酸性

顆粒小體包繞。根據(jù)核分裂像，可將腫瘤分為多形性黃色星形細(xì)胞瘤

（WHOII級(jí)，＜5/10HPF）和間變性多形性黃色星形細(xì)胞瘤（WHOIII

級(jí)，三5/10HPF）。其中，間變性腫瘤可伴壞死。

免疫組織化學(xué)GFAP、ST00、B-tubulin、MAP2、CD34、VEl、CDKN2A、

Ki-67/MIB-lo

特殊染色：網(wǎng)織纖維染色。

分子病理學(xué)時(shí)/V600E基因突變。

(7)室管膜腫瘤

①室管膜下瘤

定義一種生長緩慢的良性腫瘤，位于腦室壁，簇狀腦膠質(zhì)瘤細(xì)胞

包埋在豐富的纖維基質(zhì)中，常伴微囊形成。

免疫組織化學(xué)GFAP、NCAM1、NSE、EMA、MDM2、Ki-67/MIB-lo

②黏液乳頭型室管膜瘤

定義一種生長緩慢的腦膠質(zhì)瘤，幾乎毫無例外的發(fā)生于脊髓圓錐、

馬尾和終絲。組織學(xué)以腫瘤細(xì)胞圍繞血管黏液樣間質(zhì)軸心排列，呈乳

頭狀結(jié)構(gòu)為特點(diǎn)。

免疫組織化學(xué)GFAP、S-100,Vimentin.NCAM1、AE1/AE3,CD99、

Ki-67/MIB-lo

③室管膜瘤

定義一種生長緩慢的腫瘤，發(fā)生于兒童和年輕人，起源于腦室壁

或脊髓導(dǎo)水管，由腫瘤性室管膜細(xì)胞構(gòu)成。腫瘤界限清楚，細(xì)胞密度

適中，核形態(tài)單一，呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)呈胡椒鹽狀，核分裂像

罕見。血管周圍假菊形團(tuán)和室管膜周圍菊形團(tuán)是室管膜瘤的關(guān)鍵特征。

根據(jù)形態(tài)特征可分為三個(gè)亞型：乳頭型室管膜瘤、透明細(xì)胞型室管膜

瘤和伸長細(xì)胞型室管膜瘤。

免疫組織化學(xué)GFAP、S-100.EMA、L1CAM、0LIG2,Ki-67/MIB-lo

④室管膜瘤，RELA融合基因陽性

定義一類RELA融合基因陽性的幕上室管膜瘤，預(yù)后較其他類型

室管膜瘤差。

免疫組織化學(xué)GFAP、EMA、L1CAM、Ki-67/MIB-lo

分子病理學(xué)671“方5-的/融合基因。

⑤間變性室管膜瘤

定義一種具有室管膜分化的惡性腦膠質(zhì)瘤，尤其在兒童患者，生

長速度快，預(yù)后很差。組織學(xué)特點(diǎn)為核分裂像增多，伴微血管增生及

壞死。

（8）其他腦膠質(zhì)瘤

①第三腦室脊索樣型腦膠質(zhì)瘤

定義一種罕見的、生長緩慢、非侵襲性、位于成人第三腦室的腦

膠質(zhì)瘤。

鏡下在黏液性基質(zhì)中可見簇狀和條索狀排列的上皮樣GFAP陽性

的腫瘤細(xì)胞，特征性的伴淋巴漿細(xì)胞浸潤。

免疫組織化學(xué)GFAP、TTF-1、EMA、Vimentin、CD34、Ki-67/MIB-lo

②血管中心型腦膠質(zhì)瘤

定義常見癥狀是癲癇發(fā)作，是一種生長緩慢的腦膠質(zhì)瘤，兒童和

青年人多見。組織學(xué)特點(diǎn)為血管中心性生長，單形性雙極瘤細(xì)胞和室

管膜分化。

免疫組織化學(xué)GFAP、S-100,Vimentin.EMA、Ki-67/MIB-lo

分子病理學(xué)：MYB-QKI融合基因。

③星形母細(xì)胞瘤

定義一種罕見，好發(fā)于兒童、青少年和青年人，由GE4尸陽性細(xì)

胞伴寬的、有時(shí)尖端漸細(xì)的突起，放射狀圍繞在呈現(xiàn)硬化的血管周圍，

而形成的膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤。

免疫組織化學(xué)GFAP、S-100,Vimentin.EMA、CAM5.2、AE1/AE3.

Ki-67/MIB-lo

2.腫瘤WHO分級(jí)

彌漫型星形細(xì)胞瘤按照WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可分為II-IV級(jí)，其中II級(jí)

表現(xiàn)為細(xì)胞密度中等，核分裂像少見或缺如，Ki-67/MIB-1增殖指數(shù)＜5%；

III級(jí)表現(xiàn)為細(xì)胞密度增高，核異型性明顯，核分裂像增多，

Ki-67/MIBT增殖指數(shù)5%-10%；IV級(jí)細(xì)胞密度增高，明顯的核異型、

活躍的核分裂活性、明顯的微血管增生和（或）壞死，Ki-67/MIB-l增

殖指數(shù)＞10虬值得注意的是，Ki-67/MIBT增殖指數(shù)只作為腫瘤分級(jí)的

參考，目前尚無準(zhǔn)確的閾值可以用來明確區(qū)分腫瘤級(jí)別。

3.病理報(bào)告主要內(nèi)容

腦膠質(zhì)瘤病理報(bào)告應(yīng)當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，內(nèi)容應(yīng)包括：（1）患者

基本臨床信息；（2）腫瘤部位；（3）免疫組織化學(xué)與分子病理學(xué)檢測

結(jié)果；（4）組織學(xué)類型、分級(jí)及分子病理學(xué)診斷和分級(jí)；（5）特殊情

況備注等。

四、內(nèi)科與綜合治療

（一）放射治療

放射治療通常是在明確腫瘤病理后，采用6-10MV直線加速器，常

規(guī)分次，擇機(jī)進(jìn)行，立體定向放療（SRT）不適用于腦膠質(zhì)瘤的初治。

1.高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤

手術(shù)是基礎(chǔ)治療，放/化療等是不可或缺的重要治療手段，高級(jí)別

膠質(zhì)瘤術(shù)后放療可以取得顯著的生存獲益（1級(jí)證據(jù)）。

（1）放療時(shí)機(jī)

高級(jí)別膠質(zhì)瘤生存時(shí)間與放療開始時(shí)間密切相關(guān)100,術(shù)后早期放

療能有效延長高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者的生存期，強(qiáng)烈推薦術(shù)后盡早（手術(shù)

后2-6周）開始放療（2級(jí)證據(jù)）。

（2）放療技術(shù)

推薦采用三維適形（3D-CRT）或適形調(diào)強(qiáng)技術(shù)（IMRT）,常規(guī)分

次，適形放療技術(shù)可提高靶區(qū)劑量的覆蓋率、適形度及對(duì)正常組織保

護(hù)，縮小不必要的照射體積，降低晚期并發(fā)癥發(fā)生率（2級(jí)證據(jù)）101,

放療前圖像驗(yàn)證（CBCT或EPID）是放療質(zhì)控不可缺少的環(huán)節(jié)。

（3）聯(lián)合放化療

放療和TMZ同步應(yīng)用：

①GBM：強(qiáng)烈推薦成人初治者放療聯(lián)合TMZ（75mg/m2）同步化療，

并隨后6個(gè)周期TMZ輔助化療，在放療中和放療后應(yīng)用TMZ,顯著延

長患者生存期（1級(jí)證據(jù)）107,這一協(xié)同作用在MGMT啟動(dòng)子區(qū)甲基化

患者中最為明顯（2級(jí)證據(jù)）108o

②間變性腦膠質(zhì)瘤：對(duì)于存在lp/19q聯(lián)合缺失的患者對(duì)化療和

放療更敏感（1級(jí)證據(jù)）咽“°,放療聯(lián)合PCV化療是一線治療方案（1

級(jí)證據(jù)），目前TMZ對(duì)WHOIII級(jí)腫瘤的治療初步顯示療效（2級(jí)證據(jù)），

而且副反應(yīng)更少。研究TMZ、放療、lp/19q聯(lián)合缺失三者關(guān)系的2項(xiàng)

大型臨床隨機(jī)試驗(yàn)正在進(jìn)行中，中期結(jié)果顯示：對(duì)于無lp/19q聯(lián)合缺

失者，放療聯(lián)合12個(gè)周期TMZ化療，顯著改善患者生存期"。IDH和

TERT啟動(dòng)子區(qū)突變與預(yù)后密切相關(guān)，IDH野生型伴或不伴TERT啟動(dòng)子

區(qū)突變患者，臨床預(yù)后最差，應(yīng)加強(qiáng)放化療強(qiáng)度，在WHOn級(jí)膠質(zhì)瘤

中也同樣存在這樣的現(xiàn)象”2。

間變性膠質(zhì)瘤放療應(yīng)根據(jù)患者具體情況，包括一般狀態(tài)、分子生

物學(xué)標(biāo)記和治療需求等采用個(gè)體化治療策略，治療選擇包括術(shù)后單純

放療、放療結(jié)合TMZ同步和（或）輔助化療等。

2.低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤

低級(jí)別膠質(zhì)瘤術(shù)后放療適應(yīng)證、最佳時(shí)機(jī)、放療劑量等一直存在

爭議，目前通常根據(jù)患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)高低來制訂治療策略。

（1）危險(xiǎn)因素：年齡》40歲、腫瘤未全切除，腫瘤體積大，術(shù)前

神經(jīng)功能缺損，IDH野生型等是預(yù)后不良因素叱“5。對(duì)于腫瘤未全切除

或年齡240歲的患者，推薦積極行早期放療和（或）化療。年齡〈40

歲且腫瘤全切除的患者，可以選擇密切觀察，腫瘤進(jìn)展后再治療“6。

（2）放療劑量：強(qiáng)烈推薦低級(jí)別膠質(zhì)瘤放療的總劑量為45-54Gy,

但這個(gè)劑量是否適合IDH野生型低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者還未知，推薦分次

劑量1.8-2.0Gy（1級(jí)證據(jù)）1171118o分次劑量超過2Gy會(huì)增加發(fā)生遠(yuǎn)

,19

期認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)（2級(jí)證據(jù)）o

3.室管膜腫瘤

手術(shù)是室管膜腫瘤首選治療方法，室管膜腫瘤全切后多數(shù)學(xué)者主

張無需輔助治療，部分切除的室管膜瘤和間變性室管膜瘤是放療適應(yīng)

12122

癥（3級(jí)證據(jù)）°-0而對(duì)放療后短期復(fù)發(fā)或年幼不宜行放療者，選擇

化療作為輔助治療，但療效并不確定。

室管膜腫瘤術(shù)后三周，需行全腦全脊髓MRI和腦脊液脫落細(xì)胞學(xué)

檢查，無腦或脊髓腫瘤播散證據(jù)者，局部放療，反之則推薦全腦全脊

123126

髓放療（3級(jí)證據(jù)）-O

局部放療：根據(jù)術(shù)前和術(shù)后MRI確定腫瘤局部照射范圍，通常采

用增強(qiáng)T1像或FLAIR/T2加權(quán)像上異常信號(hào)為GTV,CTV為GTV外放

l-2cm,每日分割1.8-2.0Gy,顱內(nèi)腫瘤總劑量為54-59.4Gy,脊髓

區(qū)腫瘤劑量45Gy,如果腫瘤位于脊髓圓錐以下時(shí)，總劑量可以提高至

60Gyo

全腦全脊髓放療：全腦包括硬腦膜以內(nèi)的區(qū)域，全脊髓上起第一

頸髓、下至尾椎硬膜囊，全腦全脊髓照射總劑量36Gy,1.8-2.0Gy/

次，后續(xù)顱內(nèi)病灶區(qū)縮野局部追加劑量至54-59.4Gy,脊髓病灶區(qū)追

加劑量至45Gyo

4.復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤

評(píng)估復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤再放療的安全性時(shí)，應(yīng)該充分考慮腫瘤的位置

及大小。由于復(fù)發(fā)前多接受過放射治療，對(duì)于復(fù)發(fā)的較小病灶回顧性

研究多采用立體定向放射外科治療（SRS）或低分割SRT技術(shù)⑵」28,而

對(duì)于傳統(tǒng)的分割放療研究多集中在體積相對(duì)較大的復(fù)發(fā)病灶，應(yīng)充分

考慮腦組織的耐受性和放射性腦壞死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)129o放療聯(lián)合藥物治

療可推薦貝伐珠單抗及TMZ,聯(lián)合治療能夠延長部分患者的PFS和

0sl3。-133。

5.放射性腦損傷

放療對(duì)腦組織損傷依據(jù)發(fā)生的時(shí)間和臨床表現(xiàn)劃分為三種不同類

型：急性（放療后6周內(nèi)發(fā)生）、亞急性（放療后6周至6個(gè)月發(fā)生）

和晚期（放療后數(shù)月至數(shù)年）。

（1）急性和亞急性放射損傷

急性和亞急性放射損傷可能為血管擴(kuò)張、血腦屏障受損和水腫所致。

急性損傷表現(xiàn)為顱高壓征象，如惡心、嘔吐、頭痛和嗜睡等。通常是

短暫而且可逆，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇可以緩解癥狀。有時(shí)可以在MRI表現(xiàn)

出彌漫性水腫。亞急性放射性腦損傷表現(xiàn)為嗜睡和疲勞，通?？稍跀?shù)

周內(nèi)自愈，必要時(shí)予以皮質(zhì)類固醇類藥物治療以控制癥狀。

（2）晚期放射損傷

晚期放射反應(yīng)常常是進(jìn)行性和不可逆的，包括白質(zhì)腦病、放射性壞

死和其他各種病變（多為血管性病變）。放療的總劑量、分割劑量等與

白質(zhì)腦病的發(fā)生直接相關(guān)1341135o非治療相關(guān)因素包括一些使血管性損

傷易感性增加的伴隨疾病，如糖尿病、高血壓及高齡等，均可使白質(zhì)

腦病的發(fā)生率增加。同步化療也是另外一個(gè)危險(xiǎn)因素忸。腦膠質(zhì)瘤TMZ

同步放化療后假性進(jìn)展發(fā)生率明顯增高，其本質(zhì)就是早期放射性壞死

136

o放療最嚴(yán)重的晚期反應(yīng)是放射性壞死，發(fā)生率約為3%-24%0放療

后3年是出現(xiàn)的高峰。放射性壞死的臨床表現(xiàn)與腫瘤復(fù)發(fā)相似，如初

始癥狀的再次出現(xiàn)，原有的神經(jīng)功能障礙惡化和影像學(xué)上出現(xiàn)進(jìn)展的,

不可逆的強(qiáng)化病灶，其周圍有相關(guān)水腫。減少放射損傷根本在于預(yù)防，

合理規(guī)劃照射總劑量，分次量及合適的靶區(qū)體積可有效減少放射性壞

死發(fā)生率。

（二）藥物治療

化療是通過使用化學(xué)治療藥物殺滅腫瘤細(xì)胞的治療方法，化療可

1071137138

以提高腦膠質(zhì)瘤患者的PFS及OS-o對(duì)于高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤，由

于其生長及復(fù)發(fā)迅速，進(jìn)行積極有效的個(gè)體化化療會(huì)更有價(jià)值。其他

藥物治療手段還包括分子靶向治療、生物免疫治療等，目前均尚在臨

床試驗(yàn)階段。鼓勵(lì)有條件及符合條件的患者，在不同疾病階段參加藥

物臨床試驗(yàn)。

1.基本原則

(1)腫瘤切除程度影響化療效果。推薦化療應(yīng)在最大范圍安全切

除腫瘤的基礎(chǔ)上進(jìn)行。

(2)術(shù)后應(yīng)盡早開始化療和足量化療。在保證安全的基礎(chǔ)上，采

用最大耐受劑量的化療以及合理的化療療程，可以獲得最佳的治療效

果。應(yīng)注意藥物毒性和患者免疫力。

(3)選擇作用機(jī)制不同及毒性不重疊的藥物進(jìn)行聯(lián)合化療，減少

耐藥的發(fā)生率。

(4)根據(jù)組織病理和分子病理結(jié)果，選擇合適的化療方案。

(5)某些抗腫瘤藥物和抗癲癇藥物會(huì)產(chǎn)生相互影響，同時(shí)使用時(shí)

應(yīng)酌情選擇或調(diào)整化療藥物或抗癲癇藥物。

(6)積極參與有效可行的藥物臨床試驗(yàn)。

2.高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤

(1)經(jīng)典化療方案

①Stupp方案：在放療期間口服TMZ75mg/m2/d,連服42天；間

隔4周，進(jìn)入輔助化療階段，口服TMZ150-200mg/m2/d,連用5天,

每28天重復(fù)，共用6個(gè)周期皿⑶。

②PCV方案：甲基羊朋(PCB)60mg/m7dd8-21,洛莫司汀(CCNU)

22

110mg/m/ddi,長春新堿(VCR)1.4mg/md8,d29,8周為一周期儂。

應(yīng)用于膠質(zhì)瘤治療中的藥物還有卡莫司汀、伊立替康、依托泊昔、

順箱、卡箱、環(huán)磷酰胺等。

(2)間變性腦膠質(zhì)瘤的化療

對(duì)于間變性腦膠質(zhì)瘤，推薦進(jìn)行放療加TMZ輔助化療（2級(jí)證據(jù)）

139,放療同步加輔助TMZ化療（2級(jí)證據(jù)）139,放療聯(lián)合PCV化療（2

級(jí)證據(jù)），參加可行的臨床試驗(yàn)（2級(jí)證據(jù)）。

對(duì)于具有l(wèi)p/19q聯(lián)合缺失的間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，推薦進(jìn)行放

療山和PCV方案化療（1級(jí)證據(jù)）109-110,放療加同步或者輔助TMZ輔助

化療（2級(jí)證據(jù)）咽嗎或接受可行的臨床試驗(yàn)（2級(jí)證據(jù)）。

對(duì)于KPSV60的間變性腦膠質(zhì)瘤，推薦進(jìn)行放療（短程放療和常規(guī)

分次放療）（2級(jí)證據(jù)）10211401141,MGMT啟動(dòng)子區(qū)甲基化者，建議接受

TMZ治療（2級(jí)證據(jù)），也可以采用姑息治療（2級(jí)證據(jù)）。

（3）GBM的化療（年齡《70歲）

對(duì)于KPS260的患者，若存在MGMT啟動(dòng)子區(qū)甲基化，推薦進(jìn)行常

規(guī)放療加同步和輔助TMZ化療（1級(jí)證據(jù)）血，常規(guī)放療加同步和輔助

TMZ化療加電場治療（1級(jí)證據(jù)），或接受可行的臨床試驗(yàn)（2級(jí)證據(jù)）。

對(duì)于MGMT啟動(dòng)子區(qū)非甲基化和甲基化情況不明確者，推薦進(jìn)行放療同

步并輔助TMZ化療（I級(jí)證據(jù)）102,常規(guī)放療加同步和輔助TMZ化療加

電場治療（1級(jí)證據(jù)），單純標(biāo)準(zhǔn)放療（2級(jí)證據(jù)），或接受可行的臨床

試驗(yàn)（2級(jí)證據(jù)）。

對(duì)于KPSV60的患者，推薦在短程放療的基礎(chǔ)上，加或者不加同步

和輔助TMZ化療（2級(jí)證據(jù)）皿⑷；存在MGMT啟動(dòng)子區(qū)甲基化的患者，

也可單獨(dú)采用TMZ化療（2級(jí)證據(jù)），或姑息治療（2級(jí)證據(jù)）。

（4）間變性室管膜瘤的化療

在復(fù)發(fā)手術(shù)后出現(xiàn)再次進(jìn)展時(shí)，或全腦全脊髓播散的情況下，可

采用鈾類藥物.、依托泊甘、洛莫司汀、卡莫司汀以及TMZ3等藥物

進(jìn)行化療，或接受可行的藥物臨床試驗(yàn)。

3.低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤

目前對(duì)于低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的化療還存在一定爭議，主要包括：化

療的時(shí)機(jī)、化療方案的選擇、化療與放療次序的安排等。

根據(jù)目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)于有高危因素的低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤患

者，應(yīng)積極考慮包括化療在內(nèi)的輔助治療。伴有l(wèi)p/19q聯(lián)合缺失的患

者，可以優(yōu)先考慮化療，而推遲放療的時(shí)間。高風(fēng)險(xiǎn)低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤

的推薦化療方案包括：PCV方案（1級(jí)證據(jù)）7TMz單藥化療（2級(jí)證

據(jù)）145-147；TMZ同步放化療（2級(jí)證據(jù)）145-147o

4.復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤

目前尚無針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療后復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。如為高

級(jí)別復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤，強(qiáng)烈建議接受適當(dāng)可行的臨床試驗(yàn)，如果無合適

的臨床試驗(yàn)，可采用以下方案（2級(jí)證據(jù)）：

（1）低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)后可選方案：①放療加輔助PCV治療;

②放療加TMZ輔助治療；③同步放化療加TMZ輔助治療；④對(duì)于以往

沒有使用過TMZ的患者還可以使用TMZW8；⑤洛莫司汀或卡莫司汀單

藥治療；⑥PCV聯(lián)合方案治療“9；⑦以卡箱或者順鉆為基礎(chǔ)的化療方案

150-152

o

（2）間變性腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)后可選方案：①TMZ；②洛

莫司汀或卡莫司汀單藥治療原;③PCV聯(lián)合方案治療;④貝伐單抗的儂；

⑤貝伐單抗加化療（伊利替康a*卡莫司汀/洛莫司?、剩∫?，卡

箱162-163）;⑥伊利替康164>165;⑦環(huán)磷酰胺1661167;⑧以卡箱或順箱為基

礎(chǔ)的化療方案；⑨依托泊昔儂。

（3）GBM復(fù)發(fā)后可選方案：①貝伐單抗儂"I；②貝伐單抗加化療

（伊利替康169-171,卡莫司汀/洛莫司?、?TMZ,卡箱）；③TMZI。"扇，172；

④洛莫司汀或卡莫司汀單藥治療⑸；⑤PCV聯(lián)合方案治療；⑥環(huán)磷酰胺

⑹；⑦以卡箱或順箱為基礎(chǔ)的化療方案。

（三）老年腦膠質(zhì)瘤治療原則

目前對(duì)老年的定義尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本規(guī)范所指老年腦膠質(zhì)瘤

患者是指年齡>70周歲者。GBM是老年腦膠質(zhì)瘤最常見的病理類型，老

年GBM具有獨(dú)特的分子遺傳學(xué)特征，主要包括ATRX、BRAF.IDH和TP53

突變率明顯下降，PTEN基因突變率明顯增加“，TP53突變和EGFR的

擴(kuò)增可能與患者的預(yù)后相關(guān)，75o老年GBM患者的治療方案主要包括手

術(shù)切除、放療以及TMZ化療。對(duì)于KPS260的老年GBM患者，美國2018

年NCCN指南還推薦使用電場治療（1級(jí)證據(jù)）103o

1.手術(shù)治療

手術(shù)切除腫瘤可以使老年GBM患者得到肯定的生存獲益（1級(jí)證據(jù)）

176,全切腫瘤更有利于術(shù)后功