PAGE基層衛(wèi)生慢病管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)慢性疾病的管理，提高慢性疾病的防控水平，保障居民健康，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其下屬的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等，以及從事基層衛(wèi)生慢病管理工作的全體人員。（三）基本原則1.預(yù)防為主：堅(jiān)持預(yù)防為主的方針，通過(guò)健康教育、健康促進(jìn)等手段，引導(dǎo)居民養(yǎng)成健康的生活方式，預(yù)防慢性疾病的發(fā)生。2.規(guī)范管理：依據(jù)國(guó)家和地方相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)慢性疾病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，確保管理質(zhì)量和效果。3.綜合服務(wù)：整合醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育等資源，為慢性疾病患者提供綜合、連續(xù)、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。4.信息化管理：利用信息化技術(shù)，提高慢性疾病管理的工作效率和管理水平，實(shí)現(xiàn)信息共享和動(dòng)態(tài)管理。二、組織管理（一）管理機(jī)構(gòu)成立基層衛(wèi)生慢病管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括相關(guān)科室負(fù)責(zé)人、慢病管理人員等。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)基層衛(wèi)生慢病管理工作，制定工作計(jì)劃和目標(biāo)，組織實(shí)施各項(xiàng)管理措施，定期對(duì)工作進(jìn)行檢查和評(píng)估。（二）職責(zé)分工1.領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)負(fù)責(zé)制定基層衛(wèi)生慢病管理工作的政策、規(guī)劃和計(jì)劃。組織協(xié)調(diào)各部門(mén)之間的工作，確保慢病管理工作的順利開(kāi)展。定期召開(kāi)會(huì)議，研究解決慢病管理工作中存在的問(wèn)題。對(duì)慢病管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出改進(jìn)措施。2.業(yè)務(wù)科室職責(zé)預(yù)防保健科：負(fù)責(zé)制定轄區(qū)內(nèi)慢性疾病防控工作計(jì)劃和實(shí)施方案，組織開(kāi)展健康教育、健康促進(jìn)活動(dòng)，普及慢性疾病防治知識(shí)；負(fù)責(zé)慢性疾病的篩查、診斷和登記工作，建立慢性疾病患者信息檔案；負(fù)責(zé)對(duì)慢性疾病患者進(jìn)行隨訪(fǎng)管理，指導(dǎo)患者合理用藥、飲食和運(yùn)動(dòng)等。臨床科室：負(fù)責(zé)為慢性疾病患者提供診斷、治療和康復(fù)服務(wù)，按照診療規(guī)范和指南，合理使用藥物和開(kāi)展適宜技術(shù)；協(xié)助預(yù)防保健科做好慢性疾病患者的隨訪(fǎng)管理工作，及時(shí)反饋患者的病情變化和治療效果。藥劑科：負(fù)責(zé)提供慢性疾病治療所需的藥品，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)；指導(dǎo)患者合理用藥，開(kāi)展用藥咨詢(xún)和監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理藥物不良反應(yīng)。信息科：負(fù)責(zé)建立和維護(hù)基層衛(wèi)生慢病管理信息系統(tǒng)，確保信息的安全、準(zhǔn)確和及時(shí)更新；為慢病管理工作提供信息化技術(shù)支持，實(shí)現(xiàn)信息共享和互聯(lián)互通。3.慢病管理人員職責(zé)負(fù)責(zé)慢性疾病患者信息檔案的建立、管理和維護(hù)工作。按照規(guī)定的隨訪(fǎng)周期和內(nèi)容，對(duì)慢性疾病患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，及時(shí)記錄患者的病情變化和治療情況。協(xié)助醫(yī)生為慢性疾病患者制定個(gè)性化的治療方案和健康管理計(jì)劃，并跟蹤落實(shí)情況。負(fù)責(zé)收集、整理和分析慢病管理工作數(shù)據(jù)，定期向上級(jí)主管部門(mén)報(bào)告工作進(jìn)展情況。對(duì)基層衛(wèi)生慢病管理工作進(jìn)行質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。三、慢病篩查與診斷（一）篩查對(duì)象轄區(qū)內(nèi)常住居民，重點(diǎn)是35歲及以上人群、高血壓患者、糖尿病患者、冠心病患者、腦卒中患者等慢性疾病高危人群。（二）篩查內(nèi)容1.基本信息采集：包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、職業(yè)、家族病史等。2.健康體檢：包括身高、體重、血壓、血糖、血脂、心電圖等常規(guī)檢查項(xiàng)目。3.慢性疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：根據(jù)篩查結(jié)果，對(duì)居民進(jìn)行慢性疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定高危人群和患者。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)家和地方相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)篩查出的慢性疾病患者進(jìn)行診斷。對(duì)于診斷不明確的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步檢查和診斷。（四）登記管理對(duì)確診的慢性疾病患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行登記，建立個(gè)人信息檔案。檔案內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、診斷信息、治療信息、隨訪(fǎng)記錄等。信息檔案應(yīng)實(shí)行電子化管理，確保信息的安全、準(zhǔn)確和及時(shí)更新。四、慢病隨訪(fǎng)管理（一）隨訪(fǎng)周期1.高血壓患者：對(duì)血壓控制滿(mǎn)意（一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下，≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次；對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加隨訪(fǎng)次數(shù)。2.糖尿病患者：對(duì)血糖控制滿(mǎn)意（空腹血糖值<7.0mmol/L）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次；對(duì)第一次出現(xiàn)血糖控制不滿(mǎn)意或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加隨訪(fǎng)次數(shù)。3.冠心病患者：每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次，了解患者病情變化、治療情況及用藥依從性等。4.腦卒中患者：每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次，了解患者康復(fù)情況、功能鍛煉情況及用藥依從性等。（二）隨訪(fǎng)內(nèi)容1.癥狀詢(xún)問(wèn)：了解患者慢性疾病相關(guān)癥狀的發(fā)生、發(fā)展情況。2.體格檢查：測(cè)量患者血壓、血糖、體重等指標(biāo)，檢查患者的心肺功能、肢體功能等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：根據(jù)病情需要，進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)等。4.用藥情況：了解患者的用藥種類(lèi)、劑量、用藥依從性等，評(píng)估藥物不良反應(yīng)。5.飲食、運(yùn)動(dòng)情況：了解患者的飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)頻率和強(qiáng)度等，給予飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。6.心理狀態(tài)：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，了解患者是否存在焦慮、抑郁等情緒問(wèn)題，給予心理支持和疏導(dǎo)。（三）隨訪(fǎng)方式1.門(mén)診隨訪(fǎng)：患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時(shí)，進(jìn)行面對(duì)面隨訪(fǎng)。2.電話(huà)隨訪(fǎng)：對(duì)于行動(dòng)不便或居住在外地的患者，可通過(guò)電話(huà)進(jìn)行隨訪(fǎng)。電話(huà)隨訪(fǎng)應(yīng)做好記錄，并及時(shí)反饋隨訪(fǎng)結(jié)果。3.家庭訪(fǎng)視：對(duì)于病情較重、行動(dòng)不便或有特殊需求的患者，可進(jìn)行家庭訪(fǎng)視。家庭訪(fǎng)視應(yīng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行，訪(fǎng)視內(nèi)容應(yīng)包括患者病情評(píng)估、治療指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練等。（四）隨訪(fǎng)記錄每次隨訪(fǎng)應(yīng)做好記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)包括隨訪(fǎng)時(shí)間、隨訪(fǎng)方式、患者基本信息、癥狀詢(xún)問(wèn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、用藥情況、飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理狀態(tài)評(píng)估、下一步治療建議等。隨訪(fǎng)記錄應(yīng)及時(shí)錄入慢病管理信息系統(tǒng)，確保信息的完整和準(zhǔn)確。五、慢病分類(lèi)干預(yù)（一）血壓控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)處理1.對(duì)血壓控制不滿(mǎn)意（收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg）或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的高血壓患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。2.上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步檢查和治療后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療意見(jiàn)，對(duì)患者進(jìn)行調(diào)整治療方案，并繼續(xù)隨訪(fǎng)管理。（二）血糖控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)處理1.對(duì)血糖控制不滿(mǎn)意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的糖尿病患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。2.上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步檢查和治療后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療意見(jiàn)，對(duì)患者進(jìn)行調(diào)整治療方案，并繼續(xù)隨訪(fǎng)管理。（三）并發(fā)癥處理1.對(duì)出現(xiàn)慢性疾病并發(fā)癥的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)助上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好患者的轉(zhuǎn)診和后續(xù)隨訪(fǎng)管理工作，跟蹤患者的治療效果和康復(fù)情況。（四）健康指導(dǎo)1.根據(jù)患者的病情和健康狀況，為患者提供個(gè)性化的健康指導(dǎo)，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理調(diào)節(jié)等方面的指導(dǎo)。2.定期組織患者參加健康講座和培訓(xùn)活動(dòng)，提高患者的自我保健意識(shí)和能力。3.鼓勵(lì)患者積極參與社區(qū)健康管理活動(dòng)，形成良好的健康行為和生活方式。六、慢病患者健康檔案管理（一）檔案建立為轄區(qū)內(nèi)確診的慢性疾病患者建立個(gè)人健康檔案，檔案內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、診斷信息、治療信息、隨訪(fǎng)記錄等。健康檔案應(yīng)實(shí)行電子化管理，確保信息的安全、準(zhǔn)確和及時(shí)更新。（二）檔案維護(hù)1.定期對(duì)慢性疾病患者健康檔案進(jìn)行審核和更新，確保檔案信息與患者實(shí)際情況相符。2.對(duì)檔案中存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改，如信息錯(cuò)誤、缺失等。3.按照規(guī)定的保存期限，妥善保存慢性疾病患者健康檔案，防止檔案丟失或損壞。（三）檔案利用1.充分利用慢性疾病患者健康檔案信息，為患者提供個(gè)性化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，如診斷、治療、康復(fù)指導(dǎo)等。2.對(duì)健康檔案信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解轄區(qū)內(nèi)慢性疾病的流行趨勢(shì)和防治效果，為制定慢病防控策略和措施提供依據(jù)。3.按照相關(guān)規(guī)定，向其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或相關(guān)部門(mén)提供慢性疾病患者健康檔案信息，實(shí)現(xiàn)信息共享和互聯(lián)互通。七、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)內(nèi)容1.慢性疾病防治知識(shí)和技能，包括疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則、藥物使用、康復(fù)護(hù)理等。2.基層衛(wèi)生慢病管理工作規(guī)范和流程，包括篩查、診斷、隨訪(fǎng)、分類(lèi)干預(yù)、健康檔案管理等。3.信息化技術(shù)應(yīng)用，包括慢病管理信息系統(tǒng)的操作和使用等。（二）培訓(xùn)方式1.內(nèi)部培訓(xùn)：定期組織基層衛(wèi)生慢病管理工作人員參加內(nèi)部培訓(xùn)，由本機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)骨干或邀請(qǐng)上級(jí)專(zhuān)家進(jìn)行授課。2.外部培訓(xùn)：選派基層衛(wèi)生慢病管理工作人員參加上級(jí)部門(mén)組織的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)先進(jìn)的慢病管理經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)。3.在線(xiàn)學(xué)習(xí)：利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，為基層衛(wèi)生慢病管理工作人員提供在線(xiàn)學(xué)習(xí)資源，方便其隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)。（三）考核評(píng)估1.建立基層衛(wèi)生慢病管理工作考核評(píng)估制度，定期對(duì)工作人員的業(yè)務(wù)能力和工作績(jī)效進(jìn)行考核評(píng)估。2.考核內(nèi)容包括慢性疾病防治知識(shí)掌握情況、慢病管理工作規(guī)范執(zhí)行情況、健康檔案管理質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度等。3.考核結(jié)果與工作人員的績(jī)效掛鉤，對(duì)考核優(yōu)秀的工作人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核不合格的工作人員進(jìn)行督促整改或調(diào)整崗位。八、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)建立基層衛(wèi)生慢病管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)慢性疾病患者信息的電子化管理。信息系統(tǒng)應(yīng)具備患者基本信息管理、診斷信息管理、治療信息管理、隨訪(fǎng)記錄管理、統(tǒng)計(jì)分析等功能，方便工作人員進(jìn)行信息查詢(xún)、錄入、修改和統(tǒng)計(jì)分析。（二）信息安全管理1.加強(qiáng)基層衛(wèi)生慢病管理信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，采取防火墻、加密技術(shù)、用戶(hù)認(rèn)證等措施，確保信息的安全。2.建立信息安全管理制度，明確信息管理人員的職責(zé)和權(quán)限，規(guī)范信息操作流程，防止信息泄露和丟失。3.定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和更新，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行和數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。（三）信息共享與交換1.按照相關(guān)規(guī)定，與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門(mén)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等進(jìn)行信息共享和交換，實(shí)現(xiàn)慢性疾病患者信息的互聯(lián)互通。2.利用信息共享平臺(tái)，及時(shí)獲取上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療信息和醫(yī)保部門(mén)的報(bào)銷(xiāo)信息，為患者提供便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。3.向上級(jí)主管部門(mén)報(bào)送基層衛(wèi)生慢病管理工作信息，為制定慢病防控政策和措施提供數(shù)據(jù)支持。九、監(jiān)督與評(píng)估（一）監(jiān)督檢查1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)本機(jī)構(gòu)的慢病管理工作進(jìn)行自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并整改。2.上級(jí)主管部門(mén)應(yīng)定期對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢病管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括組織管理、篩查診斷、隨訪(fǎng)管理、分類(lèi)干預(yù)、健康檔案管理、培訓(xùn)考核、信息管理等方面。3.對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)下達(dá)整改通知書(shū)，責(zé)令基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)限期整改。整改完成后，應(yīng)進(jìn)行復(fù)查，確保整改措施落實(shí)到位。（二）效果評(píng)