ICS65.020.30CCSB65團(tuán) 體 標(biāo) 準(zhǔn)T/CAZG019—2022動物園動物病歷書寫規(guī)范Specificationformedicalrecordofanimalsinzoo2022-12-06發(fā)布 2023-06-01實施中國動物園協(xié)會 發(fā)布IT/CAZG019T/CAZG019—2022PAGEPAGE11目 次前言 21范圍 32規(guī)性用33術(shù)和34總要求 45病內(nèi)的45.1歷45.2往史 4程4療程5防6他76病內(nèi)的述編格式 7附A（范）歷記8前 言GB/T1.1—20201本文件由中國動物園協(xié)會管理工作委員會標(biāo)準(zhǔn)工作組歸口。本文件主要起草人：夏茂華、張成林、于澤英、普天春、盧巖、劉金鵬、李瑩、戴春闊、李同義、陳蓉、胡玉苗、桂劍鋒、鄧長林、黃勉、李婧、劉暢、李茹、張志忠。動物園動物病歷書寫規(guī)范范圍本文件規(guī)定了動物園動物病歷書寫的總體要求、病歷內(nèi)容和格式要求。本文件適用于各類動物園動物病歷記錄的管理。GB/T18635動物防疫基本術(shù)語CJJ/T240動物園術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)CJJ/T263動物園管理規(guī)范LY/T1959陸生野生動物疫病分類與代碼LY/T3111T/CAZG015T/CAZG008T/CAZG021GB/T18635、CJJ/T240、LY/T3111、LY/T1959界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1動物園動物病歷animalsmedicalrecordinzoo獸醫(yī)在動物醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、音頻、視頻、切片等醫(yī)療記錄的總和。3.2病歷書寫medicalrecordswriting根據(jù)病歷專用的書寫要求，撰寫首頁、病史、病程記錄、治療過程、預(yù)防記錄等信息。3.3病程記錄progressnotes動物每次發(fā)病到轉(zhuǎn)歸期間，獸醫(yī)對動物的病癥、檢測結(jié)果、診斷、用藥等治療過程進(jìn)行的連續(xù)記錄。3.4初診記錄firstvisitrecord動物每次發(fā)病后，獸醫(yī)第一次對患病動物進(jìn)行診斷和治療的記錄。3.5病歷案 medicalrecords動物死亡或轉(zhuǎn)移后，整理完成所有病歷內(nèi)容而形成的檔案。CJJ/T263T/CAZG0082424補(bǔ)記；AA.1T/CAZG008既往史A中表A.2應(yīng)按照附錄A中表A.3的要求，對初診進(jìn)行及時記錄。應(yīng)按照附錄A中表A.4的要求，對初診后再進(jìn)行的續(xù)診進(jìn)行記錄。A中表A.5通則在每次病程中，應(yīng)對各種治療進(jìn)行記錄，并將各類記錄文件作為附件存入病程記錄中。輸液記錄應(yīng)包括輸液目的、藥物及配伍、輸液劑量、途徑、部位和效果評價等。/手術(shù)過程的記錄應(yīng)至少包括：術(shù)后護(hù)理記錄應(yīng)包括護(hù)理地點(diǎn)、人員、環(huán)境的溫濕度，以及動物蘇醒時間、術(shù)部情況、動物精神、食欲、活動、大小便。如對動物進(jìn)行化學(xué)保定，應(yīng)按T/CAZG015的要求，選用適合的保定藥物并記錄。A中表A.6應(yīng)由護(hù)理患病動物的飼養(yǎng)人員記錄?？山Y(jié)合動物日志記錄以下內(nèi)容：動物死亡后應(yīng)首先按T/CAZG021的要求進(jìn)行動物尸體解剖，并按要求完成剖解記錄表。動物園動物死亡報告應(yīng)表述以下內(nèi)容：驅(qū)蟲可按LY/T3111的要求實施，并應(yīng)記錄以下內(nèi)容：免疫接種可按LY/T3111的要求實施，并應(yīng)記錄以下內(nèi)容：動物隔離檢疫可按LY/T3111的要求實施，并應(yīng)記錄以下內(nèi)容：換羽病歷內(nèi)容的表述與編排格式應(yīng)遵守以下要求：LY/T195924附 錄 A（規(guī)范性）病歷記錄表表A.1規(guī)定了病歷首頁記錄內(nèi)容。表A.1 病歷頁編號：中文名學(xué)名英文名性別動物個體單位編號呼名出生機(jī)構(gòu)（或野生捕獲地）出生時間（或野外捕獲時間及估計出生時間）父本單位編號母本單位編號標(biāo)記物標(biāo)記號碼標(biāo)記位置標(biāo)記時間來源機(jī)構(gòu)來源時間譜系號其他是否群養(yǎng)無法區(qū)分個體是□否□群養(yǎng)只數(shù)飼養(yǎng)社群及社群變化記錄首頁建立時間建立人備注注：病歷編號不重復(fù)。各單位宜使用動物個體單位編號作為病歷編號。如不采用動物個體單位編號，各單位應(yīng)統(tǒng)一規(guī)定病歷編號原則，宜將動物種類、性別、出生日期等信息包含其中，以便分類識別。表A.2規(guī)定了既往史記錄內(nèi)容。表A.2既往史記錄疾病名稱發(fā)病時間轉(zhuǎn)歸時間主要癥狀病因治療措施疾病名稱發(fā)病時間轉(zhuǎn)歸時間主要癥狀病因治療措施疾病名稱發(fā)病時間轉(zhuǎn)歸時間主要癥狀病因治療措施疾病名稱發(fā)病時間轉(zhuǎn)歸時間主要癥狀病因治療措施注：本單位新出生的個體不需填寫既往史記錄。本頁既往史記錄可添加更多記錄。表A.3規(guī)定了初診記錄內(nèi)容。表A.3初診記錄飼養(yǎng)人員描述動物精神：飲食：活動：展出：大小便：異常持續(xù)時間：飼養(yǎng)環(huán)境：其他：獸醫(yī)臨床詢問發(fā)病時間：地點(diǎn)：發(fā)病緩急：前驅(qū)癥狀：可能的病因或誘因癥狀的部位性質(zhì)主要癥狀現(xiàn)病史體況檢查發(fā)育營養(yǎng)體位步態(tài)皮膚毛發(fā)粘膜體溫脈搏呼吸頻率血壓其他自然孔觸診檢查全身淺表淋巴結(jié)頭部頸部胸部腹部生殖泌尿器官脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)其他樣品檢測儀器檢查初步診斷鑒別診斷治療措施護(hù)理措施及要求主治獸醫(yī)簽名日期注1：主要癥狀是指癥狀部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度，各種癥狀出現(xiàn)的時間、特點(diǎn)及其演變過程。注2：現(xiàn)病史指該動物本次發(fā)病以前健康及疾病情況，特別是與鑒別診斷有密切關(guān)系或與本次發(fā)病密切相關(guān)的疾病。注3：初步診斷是根據(jù)詢問、觀察、檢查結(jié)果，做出患病部位、病癥、疾病原因等診斷。注4：鑒別診斷指根據(jù)初步診斷列出需要進(jìn)行鑒別的疾病和鑒別的要點(diǎn)。注5：護(hù)理措施及要求包括：治療主要藥物的種類、名稱和使用方法；進(jìn)一步采樣檢查名稱、目的；護(hù)理措施。6789表A.4給出了續(xù)診記錄內(nèi)容。表A.4續(xù)診記錄記錄內(nèi)容可包括：動物精神狀態(tài)、活動情況、飲水進(jìn)食情況、休息、大小便等變化，好轉(zhuǎn)或嚴(yán)重；進(jìn)一步檢查部位、樣本采集檢測、項目及使用的儀器設(shè)備（檢驗報告單需附后）；病情討論或會診的意見；治療措施，包括藥物及使用方式，輸液治療及注意事項；治療處方需附后；手術(shù)治療及注意事項；護(hù)理措施及要求，食物供給、環(huán)境溫濕度、消毒等；搶救措施、經(jīng)過、搶救結(jié)果，如死亡，包括死亡時間。表A.5規(guī)定了病程概況記錄內(nèi)容。發(fā)病時間發(fā)病時間結(jié)束時間轉(zhuǎn)歸情況治愈□好轉(zhuǎn)□死亡□死因病程持續(xù)天數(shù)病程次數(shù)保定方式全身麻醉□局部麻醉□其他麻醉□物理保定□手術(shù)名稱最終診斷主要診斷主要治療措施其他疾病主治獸醫(yī)簽名：日期：注1：病程次數(shù)是指本次發(fā)病是該動物第幾次發(fā)病，按每次病程發(fā)病先后時間順序記錄。注2：手術(shù)名稱應(yīng)記錄與主要診斷對應(yīng)的手術(shù)名稱。注3：最終診斷是指本次病程結(jié)束后，主治獸醫(yī)根據(jù)患病動物所做的各項檢驗檢查、治療、轉(zhuǎn)歸、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。注4：主要診斷只可填寫一種疾病，是本次病程中對動物身體健康損害最大，重點(diǎn)治療的疾病。注5：其他疾病包括并發(fā)癥和合并癥。注6：沒有的部分填寫“無”。表A.6給出了病例討論或會診記錄的內(nèi)容。討論或會診時間討論或會診時間