食(Shi)管癌的護(hù)理第一頁，共五十六頁。提(Ti)綱解剖知識(shí)回顧(Gu)疾病相關(guān)知識(shí)病例匯報(bào)護(hù)理問題及措施第二頁，共五十六頁。食(Shi)道

食道（Esophagus），亦稱食管，是消化管道的一部分，上面連接咽，下面連通胃，緊貼脊柱的腹側(cè)，具有輸送食物的功能。食道在(Zai)平時(shí)是呈現(xiàn)扁平狀，當(dāng)有食物通過時(shí)便會(huì)擴(kuò)大。是借由食道壁的肌肉進(jìn)行像波浪般蠕動(dòng)，強(qiáng)制將食物推入胃中，此外食道還會(huì)分泌一種黏液，不分泌消化酶，因此食道僅能幫助食物的通過而不具有消化的功能。第三頁，共五十六頁。食管的解剖生理頸段胸上段胸中段胸下段第四頁，共五十六頁。食管的解(Jie)剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)食管由黏膜、黏膜下層、肌層和外膜組成。

食管無漿膜層，是術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺的主(Zhu)要因素之一。第五頁，共五十六頁。食(Shi)管的三個(gè)狹窄第一處狹窄位于食管的起始處，距離中切牙約15cm。(1.4cm)第二處狹窄位于食管與(Yu)左主支氣管交點(diǎn)處，距離中切牙約25cm(1.5-1.7cm)第三處狹窄位于食管穿過膈的食管裂孔處，距離中切牙約40cm。(1.6-1.9cm)第六頁，共五十六頁。食管癌也稱食道癌系指由食管鱗狀上皮異常增生形(Xing)成的惡性病變。食管癌的定(Ding)義：第七頁，共五十六頁。概(Gai)述是一種常見的(De)惡性消化道腫瘤全世界每年有30萬人死于食管癌中國(guó)每年死亡15人左右中國(guó)是高發(fā)區(qū)男多于女發(fā)病大多40歲以上第八頁，共五十六頁。食(Shi)管癌的高發(fā)省份為河北、河南、福建和重慶，其次為新疆、江蘇、山西、甘肅和安徽。食管癌在太行山脈附近的省份明顯高發(fā)。

國(guó)內(nèi)食管癌高發(fā)區(qū)第九頁，共五十六頁。食管癌的(De)病因和誘因化學(xué)因素：亞硝胺類(Lei)化合物生物因素：霉菌的致癌作用物理因素：煙、酒、燙食微量元素鉬、鋅、鐵的缺乏某些維生素的缺乏遺傳易感因素地理環(huán)境、氣候、土質(zhì)第十頁，共五十六頁。病理類型第十一頁，共五十六頁。50-60%15-20%10%5-10%髓(Sui)質(zhì)型蕈傘(San)型潰瘍型縮窄型病理分型及發(fā)病率（中晚期）第十二頁，共五十六頁。第十三頁，共五十六頁。食管癌的轉(zhuǎn)(Zhuan)移途徑直接(Jie)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移第十四頁，共五十六頁。早(Zao)期癥狀第十五頁，共五十六頁。典(Dian)型癥狀咽不下去

進(jìn)行性吞咽困難你怎么了？我想吐

惡心嘔吐消瘦疼痛第十六頁，共五十六頁。中晚期1.侵犯外周：持(Chi)續(xù)疼痛、氣管瘺、嗆咳2.神經(jīng)受累：聲音嘶啞、Horner綜合征3.惡病質(zhì)：消瘦、貧血、低蛋白4.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：黃疸、腹水、昏迷第十七頁，共五十六頁。Horner’ssyndrome頸交感神經(jīng)麻痹綜合征是由于交感神經(jīng)中樞至眼部(Bu)的通路上受到任何壓迫和破壞，引起同側(cè)瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及面部(Bu)無汗的綜合征。第十八頁，共五十六頁。食管癌的臨床表(Biao)現(xiàn)三感(Gan)：1.咽下食物哽噎感

2.食物通過停滯感

3.食管內(nèi)異物感一痛：胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉或擦樣疼痛常因咽下困難就診，吞咽困難呈進(jìn)行性發(fā)展常伴有嘔吐、上腹痛、體重減輕等癥狀早期文字內(nèi)容進(jìn)展期晚期營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、惡病質(zhì)并可出現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移、壓迫等并發(fā)癥。第十九頁，共五十六頁。1.病史

2.X線食(Shi)管鋇餐檢查

3.內(nèi)窺鏡檢查

4.食管拉網(wǎng)檢查

5.CT檢查

6.超聲內(nèi)鏡檢查食管(Guan)癌的診斷第二十頁，共五十六頁。目的：了解有無粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷(Xian)、斑塊及新生物特點(diǎn)：

a.直觀

b.可以活檢

c.早期癌陽性率高80%內(nèi)窺鏡檢(Jian)查第二十一頁，共五十六頁。特點(diǎn)：a.簡(jiǎn)便（可用于普查）b.早(Zao)期癌陽性率高90%c.分段拉網(wǎng)食管拉(La)網(wǎng)第二十二頁，共五十六頁。治(Zhi)療方法食管癌治療放療免疫治療中醫(yī)中藥治療手術(shù)治療化療放療第二十三頁，共五十六頁。1.食管癌根治術(shù)(胃、空腸、結(jié)腸代食管)2.姑息術(shù)(轉(zhuǎn)流術(shù)、胃造瘺(Lou)術(shù)、腔內(nèi)置管術(shù))手術(shù)切除率80～90%，手術(shù)死亡率5%手術(shù)后五年生存率18.1～40.8%，早期可達(dá)90%手術(shù)方(Fang)法第二十四頁，共五十六頁。食管切除(Chu)及消化道重建的選擇胃代食(Shi)管結(jié)腸代食管第二十五頁，共五十六頁。1.吻合口瘺：2.肺部感染、肺不(Bu)張3.乳糜胸4.單純膿胸5.吻合口狹窄6.功能性胃排空障礙7.反流性食管炎8.嚴(yán)重腹瀉術(shù)(Shu)后并發(fā)癥第二十六頁，共五十六頁。并發(fā)癥(Zheng)

—食管吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后5-10天★頸部吻合口瘺多數(shù)僅表現(xiàn)為低熱，頸部有氣體、唾液或食物殘?jiān)鼜念i部傷口溢出。★胸內(nèi)吻合口瘺，有體溫增高、心跳加快、胸痛及呼吸(Xi)困難等癥狀，嚴(yán)重者可有面色蒼白、多汗、脈搏微弱，煩躁或冷漠等休克癥狀。

術(shù)后極為嚴(yán)重的并發(fā)癥死亡率高達(dá)50%原因：1、食道解剖特點(diǎn)；2、食管血液供應(yīng)呈節(jié)段性，易造成吻合口缺血；3、吻合口張力太大；4、感染、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。臨床表現(xiàn)處理：1、頸部吻合口瘺經(jīng)切開引流后多數(shù)可以愈合。2、胸內(nèi)吻合口瘺則需根據(jù)病人體質(zhì)情況，吻合口瘺發(fā)生的時(shí)間，原先吻合方式等情況采用胸腔閉式引流、重新開胸吻合、吻合口瘺修補(bǔ)術(shù)及食管外置術(shù)。第二十七頁，共五十六頁。并發(fā)癥—乳(Ru)糜胸原因：手術(shù)中發(fā)生胸導(dǎo)(Dao)管損傷臨床表現(xiàn)：大量胸腔積液，病人有胸悶、氣急、心悸等，縱隔移向健側(cè)，BP↓，脈率↑，重者可發(fā)生休克處理：胸腔閉式引流行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)第二十八頁，共五十六頁。并發(fā)癥(Zheng)

—吻合口狹窄原因：與吻合技術(shù)、吻合口感(Gan)染、吻合口瘺及病人本身系瘢痕體質(zhì)等因素有關(guān)臨床表現(xiàn)：不同程度吞咽困難

處理：進(jìn)行食管擴(kuò)張食管擴(kuò)張失敗者，可行食管內(nèi)支架術(shù)及吻合口狹窄處切除，重新吻合吻合口直徑小于1厘米,多在手術(shù)后2～3周發(fā)生，也有遲至2～3個(gè)月后第二十九頁，共五十六頁。食管癌的護(hù)理第三十頁，共五十六頁。術(shù)(Shu)前護(hù)理呼吸道準(zhǔn)備胃(Wei)腸道準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)支持心理護(hù)理第三十一頁，共五十六頁。呼吸道準(zhǔn)備

術(shù)前嚴(yán)格戒煙，至少2周術(shù)前學(xué)會(huì)有(You)效咳痰，并進(jìn)行腹式深呼吸訓(xùn)練保持口腔衛(wèi)生，治療口腔疾病術(shù)前(Qian)護(hù)理第三十二頁，共五十六頁。胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前3天改流質(zhì)飲食，術(shù)前1天禁食，有食物潴(Zhu)留者，術(shù)前晚用等滲鹽水沖洗食管，有利于減輕組織水腫，降低術(shù)后感染和吻合口瘺的發(fā)生率；擬行結(jié)腸代食管者，術(shù)前3～5天口服新霉索、慶大霉素或甲硝唑，術(shù)前2天進(jìn)無渣流食，術(shù)前晚清潔灌腸。術(shù)前安置胃管，如果通過梗阻部位困難時(shí)，不能強(qiáng)行置入，以免戳穿食管?？蓪⑽腹芰粼诠Ｗ枭戏绞彻軆?nèi)，待手術(shù)中再放入胃內(nèi)。術(shù)前護(hù)(Hu)理第三十三頁，共五十六頁。營(yíng)養(yǎng)支持尚能進(jìn)食者，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。不能進(jìn)食者，應(yīng)靜脈補(bǔ)充水分、電解質(zhì)及熱量。低蛋白血癥的病人(Ren)，應(yīng)輸血或血漿蛋白給予糾正。術(shù)前(Qian)護(hù)理第三十四頁，共五十六頁。心理護(hù)理應(yīng)針對(duì)病人的心理狀態(tài)進(jìn)行解釋、安慰和鼓勵(lì)，建立充分信賴的護(hù)患關(guān)系，使病人認(rèn)識(shí)到手術(shù)是徹底的治(Zhi)療方法，使其樂于接受手術(shù)術(shù)前(Qian)護(hù)理第三十五頁，共五十六頁。食(Shi)管癌術(shù)后胃(Wei)管營(yíng)養(yǎng)管頸內(nèi)靜脈管氧管腹腔引流管第三十六頁，共五十六頁。食管癌術(shù)后各種(Zhong)管道

胸(Xiong)管

縱膈尿管第三十七頁，共五十六頁。術(shù)后(Hou)護(hù)理體位病情觀(Guan)察飲食護(hù)理胃腸減壓護(hù)理十二指腸營(yíng)養(yǎng)管護(hù)理胸腔閉式引流的護(hù)理完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理健康指導(dǎo)第三十八頁，共五十六頁。體位(Wei)護(hù)理■未清醒前平臥位，頭偏向一側(cè)，防止誤吸?！鲂g(shù)后生命體征平穩(wěn)后取半臥位，鼓勵(lì)及協(xié)助患者床上經(jīng)常(Chang)變換體位，盡早下床活動(dòng)，改善呼吸及循環(huán)功能，利于引流第三十九頁，共五十六頁。病情觀(Guan)察密切監(jiān)測(cè)生命體征變化嚴(yán)密觀(Guan)察各引流管的引流情況，注意引流的色、質(zhì)、量等。觀察有無并發(fā)癥的癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)立即匯報(bào)醫(yī)生處理。第四十頁，共五十六頁。（1）禁食期間不可下咽(Yan)唾液，以免引起吻合口瘺；（2）胃腸減壓期間禁食禁水，并做好口腔護(hù)理。（3）禁食期間靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。（4）胃腸減壓管拔除12~24小時(shí)后，先試飲少量水，若無異常，術(shù)后5～6日可給流質(zhì)飲食，術(shù)后10日左右給半流質(zhì)飲食，術(shù)后三周病人可進(jìn)普通飲食。

進(jìn)食原則：少食多餐，由稀到干，食量逐漸增加。（5）固體食物細(xì)嚼慢咽。避免進(jìn)食生、冷、硬食物。飲(Yin)食護(hù)理第四十一頁，共五十六頁。（6）進(jìn)食量過多、過快或吻合口水腫可導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)嘔吐，嚴(yán)重者應(yīng)禁食，給予腸外營(yíng)養(yǎng)，3~4日待水腫消退后再繼續(xù)進(jìn)食。（7）注意觀察進(jìn)食反應(yīng)，有無嗆咳、吞咽困難，惡心、嘔吐，發(fā)熱。（8）食管胃吻合術(shù)的病人，可能有胸悶、進(jìn)食后呼吸困難。建議病人少(Shao)食多餐，經(jīng)1~2個(gè)月后，此癥狀多可緩解。（9）進(jìn)食后務(wù)必慢走或端坐半小時(shí)，避免睡前或躺著進(jìn)食，應(yīng)囑病人飯后2小時(shí)內(nèi)不要平臥，睡眠時(shí)把枕頭墊高。飲(Yin)食護(hù)理第四十二頁，共五十六頁。胃腸減(Jian)壓持續(xù)3~5日，待腸鳴音恢復(fù)或肛門排氣后胃管方可拔除保持引流管(Guan)通暢，妥善固定胃管(Guan)，防止滑脫。注意觀察引流液的量、性狀、顏色，并作好記錄。如病人因胃管刺激而感咽喉部不適，可用溫開水漱口，但一定要將含漱液吐出。胃腸減壓的護(hù)理第四十三頁，共五十六頁。十二指腸營(yíng)養(yǎng)管的(De)護(hù)理1、食管血供呈節(jié)段性、缺乏漿膜層，故吻合口愈合較慢，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格禁食和禁水，每日靜脈補(bǔ)液。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后，經(jīng)導(dǎo)管注入營(yíng)養(yǎng)液，如混合奶、菜汁、果汁、米湯等。注入量(Liang)可由第一天的500ml，分2-3次注入，以后每天根據(jù)患者的耐受量增加至1500-2000ml。2、輸注時(shí)應(yīng)取頭高30-450或半坐位，以防誤吸。注入溫度以380左右為宜，并用溫開水或生理鹽水沖管。3、妥善固定管道，防滑脫。4、注意觀察患者有無腹脹、腹痛、腹瀉等情況。第四十四頁，共五十六頁。密閉無菌有效(Xiao)引流觀察和記錄拔管胸膜腔閉式引流護(hù)(Hu)理第四十五頁，共五十六頁。胸腔沖洗(Xi)的護(hù)理1、引流管的放置由醫(yī)生在患者胸腔內(nèi)留置胸腔閉式引流管兩根，上端引流管放置在鎖骨中線第2~3肋間,下端引流管放置在腋中線7~8肋間。2、沖洗液的配置遵醫(yī)囑配置胸腔沖洗液，如0.5%甲硝唑100ml或0.9%氯化鈉注射液100ml+0.5%碘伏20ml等沖洗液胸腔滴注，若用碘伏沖洗，應(yīng)遵醫(yī)囑執(zhí)行碘過敏試(Shi)驗(yàn)，陰性者方可使用。沖洗液溫度不宜過涼。沖洗液用藥物加熱器,使沖洗液溫度達(dá)到35~37℃,過冷或過熱都會(huì)引起一系列的胸腔反應(yīng)。3、沖洗的體位胸腔沖洗時(shí)滴注工具一般選用輸液管道，沖洗時(shí)用卵圓鉗夾閉下端閉式引流管。沖洗時(shí)取低斜臥位,待沖洗液滴入后指導(dǎo)患者根據(jù)病灶的部位選擇合適的體位；沖洗液注入后視患者耐受程度變換體位(一般每30min翻身一般),以使沖洗液與胸膜廣泛接觸,提高沖洗效果。4、沖洗速度和量沖洗液的滴注速度不宜過快，以30~40滴/min從上胸腔沖洗管中滴入,沖洗過程中以血管鉗夾閉引流管。沖洗量每日也不宜過多。一天1~2次為宜，一般遵醫(yī)囑沖洗時(shí)間為7~10天。此外，要防止氣體進(jìn)人胸膜腔，勤巡視，滴注完畢及時(shí)關(guān)閉輸液管活塞。保持引流管通暢，沖洗時(shí)每半小時(shí)擠壓引流管，避免堵塞。5、患者反應(yīng)的觀察沖洗過程中，要注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)等，觀察患者有無胸悶、刺激性咳嗽,癥狀較輕時(shí)，可減慢滴速,如出現(xiàn)呼吸困難、氣促明顯應(yīng)立即停止沖洗,給予緊急處理。第四十六頁，共五十六頁。輸注護(hù)(Hu)理配(Pei)制病情觀察TPN的護(hù)理第四十七頁，共五十六頁。TPN的配制要(Yao)求

環(huán)境要求配制間應(yīng)設(shè)有溫度、濕度、氣壓等監(jiān)測(cè)設(shè)備及通風(fēng)換氣設(shè)施，保證配制間溫度20℃-25℃，相對(duì)濕度70％以下，保持空氣流通。設(shè)備潔凈層流臺(tái)是配制中心的最重要的凈化設(shè)備。操作營(yíng)養(yǎng)液必需專人(Ren)配制，配制前20min啟動(dòng)潔凈臺(tái)，入室必須換鞋，更換消毒衣，戴好口罩帽子，配制前洗手，戴手套，配制時(shí)嚴(yán)格按無菌操作及配制程序進(jìn)行。第四十八頁，共五十六頁。TPN的配制流(Liu)程先將電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素注入葡萄糖或氨基酸液中；磷酸鹽注入另一瓶葡萄糖或氨基酸中；脂溶性維生素注入脂肪乳中；然后將上述葡萄糖和氨基酸注入一次性靜脈營(yíng)養(yǎng)液袋中，并檢查(Cha)有無渾濁與雜質(zhì)；最后將脂肪乳注入營(yíng)養(yǎng)袋中，充分混勻再次檢查。第四十九頁，共五十六頁。TPN—輸(Shu)注護(hù)理輸入途徑：分中心靜脈輸入和周圍靜脈輸入二種,臨床以中心靜脈輸入為多。輸注的注意事項(xiàng)：1、應(yīng)用輸液泵使?fàn)I養(yǎng)液均勻恒速地持續(xù)輸入。2、配好的TPN應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)用完。如暫時(shí)不用可放置于4-10℃冷藏柜中。儲(chǔ)存時(shí)間不能超過24小時(shí).3、營(yíng)養(yǎng)液輸注通道，嚴(yán)禁輸入其它藥物，以免(Mian)影響營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定性。4、嚴(yán)格無菌操作，避免感染。第五十頁，共五十六頁。TPN—病情(Qing)觀察電(Dian)解質(zhì)血脂、血?dú)馊砬闆r營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)血糖肝腎功能TPN電解質(zhì)血脂、血?dú)馊砬闆r營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)血糖肝腎功能TPN第五十一頁，共五十六頁。健康(Kang)指導(dǎo)精(Jing)神飲食洗浴活動(dòng)疼痛反流進(jìn)食后胸悶、氣促吞咽困難進(jìn)一步治療術(shù)后隨訪及復(fù)查1-67-10第五十二頁，共五十六頁。健康教(Jiao)育1、精神保持樂觀的精神狀態(tài)，以促進(jìn)身體恢復(fù)。2、飲食