醫(yī)院感染管理制度與職責(zé)全?一、總則1.目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和標準規(guī)范，結(jié)合本院實際情況，制定本制度與職責(zé)。2.適用范圍本制度適用于本院所有科室、部門及全體工作人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、行政管理人員、后勤保障人員等。3.依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和標準規(guī)范制定。

二、醫(yī)院感染管理組織與職責(zé)1.醫(yī)院感染管理委員會組成：由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任委員，相關(guān)職能部門負責(zé)人、臨床科室主任、護士長等擔(dān)任委員。職責(zé)：認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標準、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。2.醫(yī)院感染管理部門組成：設(shè)醫(yī)院感染管理科，配備專職人員負責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。職責(zé)：對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)。對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施。對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會報告。對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理。對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核。組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。完成醫(yī)院感染管理委員會交辦的其他工作。3.臨床科室醫(yī)院感染管理小組組成：由科室主任擔(dān)任組長，護士長擔(dān)任副組長，本科室兼職醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師和護士為成員。職責(zé)：負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，結(jié)合本科室實際情況，制定科室醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。對本科室醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防意識和技能。監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范等醫(yī)院感染管理相關(guān)制度。對本科室醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測、登記、報告，并及時分析、查找感染原因，采取有效控制措施。對本科室醫(yī)療器械、設(shè)備、環(huán)境衛(wèi)生等進行清潔、消毒、滅菌管理，確保醫(yī)療用品的安全使用。督促本科室人員做好醫(yī)療廢物的分類收集、運送、暫存等管理工作，防止醫(yī)療廢物泄漏、擴散。參與醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查和處理工作，落實醫(yī)院感染管理部門提出的防控措施。定期向醫(yī)院感染管理部門報告本科室醫(yī)院感染管理工作情況。

三、醫(yī)院感染監(jiān)測1.定義醫(yī)院感染監(jiān)測是指長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。2.監(jiān)測類型全面綜合性監(jiān)測：對全院所有住院患者和醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素的監(jiān)測，了解醫(yī)院感染的發(fā)生情況及變化趨勢。目標性監(jiān)測：針對醫(yī)院感染的重點部門、重點人群、重點環(huán)節(jié)開展的監(jiān)測，如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、手術(shù)室、血液透析室等重點科室的醫(yī)院感染監(jiān)測，以及手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機相關(guān)性肺炎等目標性感染的監(jiān)測。3.監(jiān)測方法病例監(jiān)測：臨床醫(yī)生按照醫(yī)院感染診斷標準，及時報告醫(yī)院感染病例。醫(yī)院感染管理部門對報告的病例進行核實、登記，并進行統(tǒng)計分析。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：定期對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進行采樣檢測，了解消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生狀況。消毒滅菌效果監(jiān)測：對消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品、消毒后的醫(yī)療器械等進行消毒滅菌效果監(jiān)測，確保其符合相關(guān)標準要求?？咕幬锱R床應(yīng)用監(jiān)測：監(jiān)測抗菌藥物的使用情況，包括使用品種、劑量、療程、聯(lián)合用藥等，分析抗菌藥物使用的合理性，防止濫用。4.監(jiān)測資料收集與分析資料收集：醫(yī)院感染管理部門負責(zé)收集全院醫(yī)院感染監(jiān)測資料，包括醫(yī)院感染病例報告表、微生物檢驗報告、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報告、抗菌藥物使用情況報表等。資料分析：定期對收集的監(jiān)測資料進行整理、分析，計算醫(yī)院感染發(fā)病率、患病率、漏報率、感染部位構(gòu)成比、病原體構(gòu)成比等指標，分析醫(yī)院感染的危險因素，為制定醫(yī)院感染防控措施提供依據(jù)。5.監(jiān)測結(jié)果報告與反饋報告：醫(yī)院感染管理部門每月對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進行匯總分析，形成醫(yī)院感染監(jiān)測月報，上報醫(yī)院感染管理委員會和主管院長，并向相關(guān)科室反饋。對醫(yī)院感染暴發(fā)等異常情況應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理委員會和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。反饋：將醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果及時反饋給臨床科室，針對存在的問題提出改進建議，督促科室采取有效措施進行整改。同時，定期召開醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果分析會，與臨床科室溝通交流，共同探討醫(yī)院感染防控策略。

四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施1.消毒滅菌與隔離消毒滅菌原則：根據(jù)物品的性能選用合適的消毒或滅菌方法，嚴格按照消毒滅菌技術(shù)規(guī)范進行操作，確保消毒滅菌效果。消毒滅菌方法：物理消毒滅菌法：如熱力消毒滅菌（壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌等）、紫外線消毒、微波消毒、等離子體滅菌等。化學(xué)消毒滅菌法：根據(jù)消毒對象和消毒目的選擇合適的化學(xué)消毒劑，如含氯消毒劑、過氧乙酸、戊二醛、碘伏等，按照規(guī)定的濃度、劑量、作用時間進行消毒。隔離措施：根據(jù)感染性疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，如接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離等。對感染患者或疑似感染患者進行隔離治療，限制探視，防止感染擴散。2.手衛(wèi)生手衛(wèi)生設(shè)施：在醫(yī)院各科室、部門配備合格的洗手設(shè)施，包括流動水洗手池、洗手液、干手用品等。手衛(wèi)生規(guī)范：醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)進行手衛(wèi)生：接觸患者前、進行無菌操作前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸血液、體液和分泌物后、脫手套后等。洗手方法應(yīng)遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，可選用流動水洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。3.無菌技術(shù)操作無菌技術(shù)操作規(guī)程：醫(yī)務(wù)人員在進行各種無菌操作時，必須嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，確保操作過程無菌。如手術(shù)、注射、導(dǎo)尿、換藥等操作，應(yīng)在清潔、干燥、寬敞的環(huán)境中進行，使用合格的無菌醫(yī)療器械和用品，避免交叉感染。無菌物品管理：無菌物品應(yīng)放置在清潔、干燥、通風(fēng)良好的無菌物品存放間，按照有效期先后順序擺放，定期檢查無菌物品的質(zhì)量和有效期，過期或污染的無菌物品應(yīng)及時更換。4.醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物分類收集：醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)療廢物分類標準，對各類醫(yī)療廢物進行分類收集，嚴禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾。醫(yī)療廢物運送與暫存：醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用的包裝袋、利器盒進行包裝，密封后及時運送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處。醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)符合相關(guān)要求，定期進行清潔、消毒，防止醫(yī)療廢物泄漏、擴散。醫(yī)療廢物處置：醫(yī)療廢物應(yīng)由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位定期進行回收處置，嚴格執(zhí)行危險廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度，確保醫(yī)療廢物得到安全、無害化處理。5.抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物管理原則：嚴格掌握抗菌藥物使用指征，堅持合理用藥、分級管理、聯(lián)合用藥的原則，避免濫用抗菌藥物?？咕幬锓旨壒芾恚焊鶕?jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級。臨床醫(yī)生應(yīng)按照抗菌藥物分級管理規(guī)定，合理選用抗菌藥物，特殊使用級抗菌藥物須經(jīng)會診同意后使用?？咕幬锸褂帽O(jiān)測與干預(yù)：醫(yī)院感染管理部門定期對醫(yī)院抗菌藥物使用情況進行監(jiān)測分析，對抗菌藥物使用不合理的科室和個人進行預(yù)警和干預(yù)，促進抗菌藥物的合理應(yīng)用。

五、醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處置1.醫(yī)院感染暴發(fā)定義醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。2.報告程序臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)跡象時，應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門接到報告后，應(yīng)立即進行初步調(diào)查核實，確認為醫(yī)院感染暴發(fā)的，應(yīng)在2小時內(nèi)報告醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門，并同時向疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。3.處置措施現(xiàn)場調(diào)查：醫(yī)院感染管理部門組織相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行現(xiàn)場調(diào)查，包括病例的基本情況、感染發(fā)生時間、地點、感染部位、臨床表現(xiàn)、治療情況、危險因素等，查找感染源、感染途徑，確定暴發(fā)的原因。控制措施：根據(jù)調(diào)查結(jié)果，采取有效的控制措施，如隔離患者、加強消毒滅菌、合理使用抗菌藥物、調(diào)整診療護理操作流程等，防止感染進一步擴散。醫(yī)療救治：對感染患者進行積極的醫(yī)療救治，根據(jù)病情調(diào)整治療方案，確保患者得到及時、有效的治療。監(jiān)測與評估：在采取控制措施的同時，持續(xù)對醫(yī)院感染暴發(fā)情況進行監(jiān)測，評估控制措施的效果，及時調(diào)整防控策略。總結(jié)報告：醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置結(jié)束后，應(yīng)及時進行總結(jié)分析，撰寫總結(jié)報告，上報當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)，并在全院范圍內(nèi)通報?？偨Y(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，制定改進措施，防止類似事件再次發(fā)生。

六、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制培訓(xùn)1.培訓(xùn)計劃醫(yī)院感染管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實際情況，制定年度醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和標準規(guī)范。醫(yī)院感染預(yù)防與控制的基本知識和技能，如消毒滅菌、隔離技術(shù)、手衛(wèi)生、無菌操作、醫(yī)療廢物管理等。醫(yī)院感染監(jiān)測方法與數(shù)據(jù)分析。醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處置流程。抗菌藥物合理應(yīng)用知識。職業(yè)衛(wèi)生安全防護知識，如銳器傷的預(yù)防與處理、化學(xué)消毒劑的危害與防護等。3.培訓(xùn)方式集中培訓(xùn)：定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進行集中培訓(xùn)，邀請專家授課，講解醫(yī)院感染預(yù)防與控制的新知識、新技術(shù)、新方法?？剖遗嘤?xùn)：各臨床科室根據(jù)本科室特點，定期開展科室內(nèi)部培訓(xùn)，由科室醫(yī)院感染管理小組組長或兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士進行培訓(xùn)，提高本科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)布醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)知識和培訓(xùn)資料，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)?，F(xiàn)場指導(dǎo)：醫(yī)院感染管理部門人員深入臨床科室，進行現(xiàn)場指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)和解決科室在醫(yī)院感染防控工作中存在的問題。4.培訓(xùn)考核對參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進行考核，考核方式可采用理論考試、技能操作考核等。考核結(jié)果納入醫(yī)務(wù)人員績效考核體系，與職稱晉升、評優(yōu)評先等掛鉤，激勵醫(yī)務(wù)人員積極參加醫(yī)院感染預(yù)防與控制培訓(xùn)，提高自身業(yè)務(wù)水平。

七、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理部門定期對全院各科室、部門的醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況、消毒滅菌與隔離措施的落實情況、手衛(wèi)生規(guī)范的執(zhí)行情況、無菌技術(shù)操作的規(guī)范性、醫(yī)療廢物管理情況、抗菌藥物合理應(yīng)用情況等。采用現(xiàn)場查看、查閱資料、人員訪談、采樣檢測等方式進行監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時下達整改通知書，督促科室限期整改。2.考核評價醫(yī)院感染管理部門每年對各臨床科室、部門的醫(yī)院感染管理工作進行考核評價，考核評價指標