檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)?一、目的為加強(qiáng)檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。通過對(duì)檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行全面、系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，促進(jìn)檢驗(yàn)科不斷改進(jìn)工作，確保檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

二、適用范圍本評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)科的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制評(píng)價(jià)。

三、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容及分值

（一）組織管理（15分）1.醫(yī)院感染管理小組（5分）檢驗(yàn)科應(yīng)成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任擔(dān)任組長，成員包括各專業(yè)組長及相關(guān)人員。小組職責(zé)明確，有年度工作計(jì)劃和總結(jié)。（3分）定期召開醫(yī)院感染管理會(huì)議，至少每季度1次，研究解決醫(yī)院感染管理工作中存在的問題，并做好記錄。（2分）2.人員培訓(xùn)（5分）制定醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)全體工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、職業(yè)防護(hù)等。（3分）工作人員醫(yī)院感染管理知識(shí)知曉率達(dá)到100%，有培訓(xùn)考核記錄。（2分）3.監(jiān)督考核（5分）建立醫(yī)院感染管理監(jiān)督考核制度，定期對(duì)科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行自查自糾，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改。（3分）有醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核記錄，考核結(jié)果與個(gè)人績(jī)效掛鉤。（2分）

（二）布局與設(shè)施（20分）1.布局合理（10分）檢驗(yàn)科應(yīng)布局合理，分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)，三區(qū)劃分明確，標(biāo)識(shí)清楚。（5分）各區(qū)域之間有物理屏障，人流、物流走向合理，避免交叉污染。（5分）2.設(shè)施設(shè)備（10分）配備必要的消毒、滅菌設(shè)備，如壓力蒸汽滅菌器、干熱滅菌器、過氧化氫等離子體滅菌器、紫外線燈等，且性能良好，定期維護(hù)保養(yǎng)，有記錄。（5分）有生物安全柜，且定期進(jìn)行檢測(cè)和維護(hù)，確保正常運(yùn)行，其防護(hù)性能符合要求。（3分）配備洗眼器、緊急噴淋裝置等應(yīng)急設(shè)施，且定期檢查，保證功能完好。（2分）

（三）消毒隔離（30分）1.消毒制度（5分）制定完善的消毒隔離制度，包括空氣、物體表面、地面、儀器設(shè)備、檢驗(yàn)標(biāo)本等的消毒方法和頻次。（3分）制度執(zhí)行情況良好，有消毒記錄。（2分）2.空氣消毒（5分）清潔區(qū)、半污染區(qū)保持空氣清新，每日通風(fēng)換氣2次，每次30分鐘以上，可采用自然通風(fēng)或機(jī)械通風(fēng)。（3分）污染區(qū)在進(jìn)行檢驗(yàn)操作時(shí)，應(yīng)使用空氣消毒設(shè)備進(jìn)行消毒，如紫外線燈照射或空氣凈化設(shè)備，消毒后空氣細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)符合國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。（2分）3.物體表面與地面消毒（10分）每日工作結(jié)束后，對(duì)物體表面進(jìn)行清潔消毒，如桌面、臺(tái)面、儀器設(shè)備表面等，可選用含氯消毒劑擦拭。（5分）地面每日濕式清掃，遇污染時(shí)及時(shí)消毒，消毒方法和消毒劑濃度應(yīng)符合要求。（5分）4.儀器設(shè)備消毒（5分）對(duì)重復(fù)使用的檢驗(yàn)儀器設(shè)備，如離心機(jī)、加樣器等，使用后應(yīng)進(jìn)行清潔消毒，必要時(shí)進(jìn)行滅菌處理。（3分）有儀器設(shè)備消毒記錄，記錄內(nèi)容包括消毒時(shí)間、消毒方法、消毒劑名稱及濃度等。（2分）5.檢驗(yàn)標(biāo)本處理（5分）檢驗(yàn)標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行收集、處理，避免標(biāo)本污染環(huán)境和工作人員。（3分）對(duì)廢棄標(biāo)本及相關(guān)廢棄物應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行分類收集、包裝、運(yùn)送和處理，有交接記錄。（2分）

（四）生物安全（20分）1.生物安全制度（5分）建立生物安全管理制度，明確生物安全操作規(guī)程，包括標(biāo)本采集、運(yùn)輸、儲(chǔ)存、處理等環(huán)節(jié)。（3分）制度執(zhí)行情況良好，有生物安全管理記錄。（2分）2.個(gè)人防護(hù)（5分）工作人員在進(jìn)行可能接觸感染性物質(zhì)的操作時(shí)，應(yīng)正確穿戴個(gè)人防護(hù)用品，如工作服、口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡等。（3分）個(gè)人防護(hù)用品的使用符合規(guī)范要求，有使用記錄。（2分）3.菌（毒）種及樣本管理（5分）嚴(yán)格執(zhí)行菌（毒）種及樣本管理制度，對(duì)菌（毒）種及樣本的收集、運(yùn)輸、儲(chǔ)存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范管理。（3分）有菌（毒）種及樣本管理臺(tái)賬，記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。（2分）4.實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)水平（5分）檢驗(yàn)科應(yīng)根據(jù)所開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目，確定實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)水平，符合相應(yīng)的國家標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求。（3分）定期對(duì)實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)設(shè)施進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保其正常運(yùn)行。（2分）

（五）醫(yī)療廢物管理（15分）1.管理制度（5分）制定醫(yī)療廢物管理制度，明確醫(yī)療廢物的分類收集、包裝、標(biāo)識(shí)、運(yùn)送、暫存及處理等要求。（3分）制度執(zhí)行情況良好，有醫(yī)療廢物管理記錄。（2分）2.分類收集（5分）醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，置于符合要求的專用包裝物或容器內(nèi)，并及時(shí)密封。（3分）醫(yī)療廢物的分類標(biāo)識(shí)清晰，易于識(shí)別。（2分）3.運(yùn)送與暫存（3分）醫(yī)療廢物應(yīng)由專人負(fù)責(zé)運(yùn)送，按照規(guī)定的時(shí)間和路線送至醫(yī)院指定的暫存地點(diǎn)。（2分）醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)符合要求，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等措施，定期消毒清潔。（1分）4.處理（2分）醫(yī)療廢物應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定及時(shí)交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行無害化處理，有交接記錄。（2分）

四、評(píng)分方法1.本評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用百分制，滿分為100分。2.評(píng)分時(shí)，按照各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的具體要求進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查和資料查閱，根據(jù)實(shí)際情況給予相應(yīng)分值。3.對(duì)于不符合項(xiàng)，應(yīng)詳細(xì)記錄，并要求科室限期整改。整改后進(jìn)行復(fù)查，直至符合要求。

五、結(jié)果判定1.優(yōu)秀：得分≥90分，表明檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理工作規(guī)范，各項(xiàng)措施落實(shí)到位，醫(yī)院感染防控效果良好。2.合格：得分≥70分且＜90分，說明檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理工作基本符合要求，但仍存在一些不足之處，需要進(jìn)一步改進(jìn)。3.不合格：得分＜70分，提示檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理工作存在較多問題，需要全面整改，以確保醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量。

六、注意事項(xiàng)1.在評(píng)分過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行客觀、公正的評(píng)價(jià)，確保評(píng)分結(jié)果真實(shí)可靠。2.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)與檢驗(yàn)科溝通，提出整改意見和建議，幫助科室提高醫(yī)院感染管理水平。3.本評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)