醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告制度?一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院感染管理規(guī)范，制定本制度。本制度旨在規(guī)范醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)、報(bào)告流程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，采取有效控制措施，降低醫(yī)院感染發(fā)病率，保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的健康。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有臨床科室、醫(yī)技科室、門(mén)急診、住院部等部門(mén)及全體醫(yī)務(wù)人員。涵蓋了醫(yī)院提供的各類(lèi)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告工作。3.職責(zé)分工醫(yī)院感染管理部門(mén)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)計(jì)劃并組織實(shí)施。定期對(duì)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、總結(jié)，向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告，并向各科室反饋。對(duì)醫(yī)院感染病例報(bào)告的及時(shí)性、準(zhǔn)確性進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)漏報(bào)病例進(jìn)行調(diào)查、督促補(bǔ)報(bào)。組織相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告工作的認(rèn)識(shí)和技能。臨床科室負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)、診斷、報(bào)告及控制措施的落實(shí)。科室主任或護(hù)士長(zhǎng)為本科室醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)，督促醫(yī)務(wù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告醫(yī)院感染病例。管床醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)本科室患者進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)可疑病例及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，并配合醫(yī)院感染管理部門(mén)進(jìn)行調(diào)查。醫(yī)技科室負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)、報(bào)告，如檢驗(yàn)科對(duì)醫(yī)院感染病原體的檢測(cè)及報(bào)告，影像科對(duì)醫(yī)院感染相關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)的識(shí)別及報(bào)告等。配合臨床科室和醫(yī)院感染管理部門(mén)做好醫(yī)院感染病例的調(diào)查工作，提供相關(guān)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，并填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡。配合醫(yī)院感染管理部門(mén)和相關(guān)科室進(jìn)行醫(yī)院感染病例的調(diào)查、采樣、送檢等工作，落實(shí)醫(yī)院感染控制措施。

二、監(jiān)測(cè)方法1.全面綜合性監(jiān)測(cè)醫(yī)院應(yīng)對(duì)住院患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測(cè)，包括醫(yī)院感染病例的發(fā)生情況、感染部位、感染病原體、危險(xiǎn)因素等。醫(yī)院感染管理部門(mén)定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行收集、整理、分析，繪制醫(yī)院感染發(fā)病率、患病率、漏報(bào)率等監(jiān)測(cè)指標(biāo)的趨勢(shì)圖，分析醫(yī)院感染的分布特點(diǎn)和變化趨勢(shì)。2.目標(biāo)性監(jiān)測(cè)根據(jù)醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題，開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。如對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、新生兒病房、血液透析室、手術(shù)室等重點(diǎn)科室進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。針對(duì)特定的醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染等。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)應(yīng)制定詳細(xì)的監(jiān)測(cè)方案，明確監(jiān)測(cè)對(duì)象、監(jiān)測(cè)方法、監(jiān)測(cè)時(shí)間、監(jiān)測(cè)指標(biāo)等，確保監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。3.病例監(jiān)測(cè)臨床醫(yī)師在診療過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似病例。醫(yī)院感染的診斷應(yīng)按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》執(zhí)行。對(duì)新入院患者，醫(yī)師應(yīng)在入院后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)于存在醫(yī)院感染高危因素的患者，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。對(duì)住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者，每周至少進(jìn)行一次醫(yī)院感染篩查，包括體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，以及傷口、呼吸道、泌尿系統(tǒng)等部位的檢查。4.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染管理部門(mén)定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境、物體表面、醫(yī)療器械等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、使用中的消毒劑、無(wú)菌物品、醫(yī)療用水等。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行采樣、檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取整改措施。對(duì)重點(diǎn)科室和重點(diǎn)區(qū)域，如手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒病房等，應(yīng)增加監(jiān)測(cè)頻次，確保環(huán)境符合醫(yī)院感染防控要求。

三、醫(yī)院感染病例診斷標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)院感染的定義醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開(kāi)始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過(guò)平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。本次感染直接與上次住院有關(guān)。在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來(lái)的混合感染）的感染。新生兒在分娩過(guò)程中和產(chǎn)后獲得的感染。由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。3.疑似醫(yī)院感染病例出現(xiàn)發(fā)熱（≥38℃）、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高等感染癥狀或體征，且無(wú)明確的非感染性病因可解釋。留置導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管等醫(yī)療器械使用過(guò)程中出現(xiàn)局部紅腫、滲液、疼痛等表現(xiàn)，或伴有發(fā)熱等全身癥狀。手術(shù)切口、傷口出現(xiàn)紅腫、滲液、膿性分泌物等異常情況，或伴有發(fā)熱、疼痛等癥狀。呼吸道感染癥狀明顯，如咳嗽、咳痰、呼吸困難等，且胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新的肺部病變。出現(xiàn)腹瀉、腹痛等胃腸道癥狀，且排除其他非感染性因素。

四、報(bào)告流程1.發(fā)現(xiàn)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似病例時(shí)，應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、診斷、感染日期、感染部位等基本信息。管床醫(yī)師應(yīng)在發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似病例后24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，并上報(bào)醫(yī)院感染管理部門(mén)。報(bào)告卡應(yīng)填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確，不得漏項(xiàng)。2.初步調(diào)查科室負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)組織對(duì)病例進(jìn)行初步調(diào)查，了解感染發(fā)生的過(guò)程、可能的感染源、感染途徑等情況，并采取相應(yīng)的控制措施，如隔離患者、加強(qiáng)消毒、調(diào)整抗菌藥物使用等。初步調(diào)查結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給醫(yī)院感染管理部門(mén)，并在醫(yī)院感染病例報(bào)告卡上注明。3.確診報(bào)告醫(yī)院感染管理部門(mén)接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行會(huì)診，對(duì)病例進(jìn)行確診。如確診為醫(yī)院感染病例，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)通過(guò)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并同時(shí)報(bào)告醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)。對(duì)于疑似醫(yī)院感染病例，應(yīng)在接到報(bào)告后48小時(shí)內(nèi)組織再次會(huì)診，如仍不能排除醫(yī)院感染，應(yīng)按照醫(yī)院感染病例進(jìn)行報(bào)告。4.補(bǔ)充報(bào)告醫(yī)院感染病例確診后，如發(fā)現(xiàn)新的感染部位、感染病原體或感染情況有變化時(shí)，管床醫(yī)師應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例補(bǔ)充報(bào)告卡，上報(bào)醫(yī)院感染管理部門(mén)。醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)及時(shí)更新監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，分析感染變化趨勢(shì)，調(diào)整防控措施。5.報(bào)告時(shí)限醫(yī)院感染病例報(bào)告應(yīng)遵循及時(shí)、準(zhǔn)確的原則。臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似病例后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成報(bào)告。醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)在接到報(bào)告后及時(shí)進(jìn)行審核、確診，并按照要求進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。對(duì)于符合法定傳染病報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院感染病例，應(yīng)同時(shí)按照傳染病報(bào)告要求進(jìn)行報(bào)告。

五、監(jiān)測(cè)資料收集與分析1.資料收集醫(yī)院感染管理部門(mén)負(fù)責(zé)收集醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)的相關(guān)資料，包括醫(yī)院感染病例報(bào)告卡、微生物檢驗(yàn)報(bào)告、病歷、護(hù)理記錄、消毒滅菌監(jiān)測(cè)報(bào)告、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)報(bào)告等。各科室應(yīng)積極配合醫(yī)院感染管理部門(mén)的工作，按時(shí)、準(zhǔn)確地提供本科室的監(jiān)測(cè)資料，不得隱瞞、漏報(bào)。2.資料整理醫(yī)院感染管理部門(mén)對(duì)收集到的監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行整理，按照患者基本信息、感染情況、診療過(guò)程、危險(xiǎn)因素等進(jìn)行分類(lèi)，建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)。對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行審核，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。對(duì)于數(shù)據(jù)缺失或錯(cuò)誤的情況，及時(shí)與相關(guān)科室溝通核實(shí)，進(jìn)行補(bǔ)充或修正。3.資料分析定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析，分析指標(biāo)包括醫(yī)院感染發(fā)病率、患病率、漏報(bào)率、感染部位構(gòu)成比、病原體構(gòu)成比、危險(xiǎn)因素分析等。采用描述性統(tǒng)計(jì)方法，如計(jì)算發(fā)病率、患病率等指標(biāo)，繪制圖表展示醫(yī)院感染的分布特征。采用病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究等分析方法，尋找醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，為制定防控措施提供依據(jù)。每月對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行小結(jié)，每季度進(jìn)行全面分析總結(jié)，并撰寫(xiě)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)分析報(bào)告，向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)，同時(shí)反饋給各科室。

六、質(zhì)量控制1.培訓(xùn)與教育醫(yī)院感染管理部門(mén)定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告制度的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測(cè)方法、報(bào)告流程、質(zhì)量控制要求等。新入職醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗?？剖覒?yīng)定期組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及報(bào)告工作的認(rèn)識(shí)和技能。鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院感染相關(guān)的學(xué)術(shù)會(huì)議、培訓(xùn)講座等活動(dòng)，及時(shí)了解國(guó)內(nèi)外醫(yī)院感染防控的最新動(dòng)態(tài)和技術(shù)方法。2.審核與反饋醫(yī)院感染管理部門(mén)對(duì)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括報(bào)告的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性等。對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)與臨床科室溝通，要求其補(bǔ)充或修正報(bào)告信息。定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，對(duì)數(shù)據(jù)的邏輯性、合理性進(jìn)行分析。如發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，確保監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的質(zhì)量。每月向臨床科室反饋醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)情況，包括本科室醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成、病原體分布等信息，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改建議，督促科室采取有效措施進(jìn)行改進(jìn)。3.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理部門(mén)定期對(duì)各科室醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、報(bào)告的及時(shí)性和準(zhǔn)確性、感染防控措施的落實(shí)情況等。對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，要求科室限期整改。整改完成后進(jìn)行