院內(nèi)感染控制管理制度?一、總則1.目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院感染管理規(guī)范，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及工作人員、患者和探視人員。3.職責(zé)分工醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理工作規(guī)劃、制度和流程，監(jiān)督指導(dǎo)全院醫(yī)院感染管理工作；醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)具體落實醫(yī)院感染管理工作，對各科室進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)測和監(jiān)督；各科室負(fù)責(zé)人為本科室醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理措施的落實；全體工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，履行各自職責(zé)。

二、醫(yī)院感染監(jiān)測1.綜合性監(jiān)測醫(yī)院感染管理部門定期對全院住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位、病原體等情況的監(jiān)測，分析醫(yī)院感染發(fā)生趨勢。每月對各科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行收集、匯總、分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性事件及危險因素。2.目標(biāo)性監(jiān)測根據(jù)醫(yī)院實際情況，針對重點科室、重點部位、重點人群開展目標(biāo)性監(jiān)測，如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、手術(shù)室、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等。制定目標(biāo)性監(jiān)測方案，明確監(jiān)測方法、監(jiān)測指標(biāo)、數(shù)據(jù)收集與分析方法等，定期報告監(jiān)測結(jié)果，針對問題提出改進(jìn)措施并跟蹤評價效果。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測對手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、新生兒室、口腔科等重點科室的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑、無菌物品等進(jìn)行定期監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合相關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)醫(yī)院感染暴發(fā)或懷疑暴發(fā)與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，及時進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測，查找感染源，采取相應(yīng)控制措施。4.微生物監(jiān)測定期對醫(yī)院感染病例、重點科室及重點部位的標(biāo)本進(jìn)行微生物培養(yǎng)及藥敏試驗，了解病原菌分布及耐藥情況，為抗菌藥物合理使用提供依據(jù)。加強(qiáng)醫(yī)院感染病原菌的監(jiān)測與分析，及時發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者，采取隔離、消毒、抗菌藥物合理應(yīng)用等防控措施。

三、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施1.手衛(wèi)生全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等均應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。配備合格的洗手設(shè)施，包括流動水、洗手液、干手用品等，確保手衛(wèi)生設(shè)施正常運(yùn)行。定期開展手衛(wèi)生知識培訓(xùn)與考核，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，手衛(wèi)生依從率應(yīng)達(dá)到規(guī)定要求。2.消毒隔離根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，如接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離等，防止醫(yī)院感染傳播。對感染患者或疑似感染患者應(yīng)及時進(jìn)行隔離，安置在單人病房或同種病原體感染患者的集中病房，限制無關(guān)人員進(jìn)入。醫(yī)療器械、器具和物品應(yīng)根據(jù)不同情況進(jìn)行清潔、消毒或滅菌處理，確保醫(yī)療用品的安全性。病房、診療區(qū)域等環(huán)境應(yīng)定期進(jìn)行清潔與消毒，保持環(huán)境整潔、通風(fēng)良好。3.無菌技術(shù)操作醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各種無菌操作時，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，確保操作過程的無菌狀態(tài)。加強(qiáng)無菌物品的管理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌物品的采購、儲存、發(fā)放、使用等制度，保證無菌物品的質(zhì)量。一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行采購、驗收、儲存和使用，用后及時毀形、消毒并按規(guī)定處理，防止交叉感染。4.合理使用抗菌藥物嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物。加強(qiáng)抗菌藥物使用的管理與監(jiān)測，控制抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度及聯(lián)合用藥比例，防止濫用抗菌藥物。定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識培訓(xùn)與考核，提高醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的水平。5.醫(yī)療廢物管理按照醫(yī)療廢物分類目錄，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、運(yùn)送、貯存和處置，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散。醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用包裝袋、利器盒等容器進(jìn)行收集，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾。醫(yī)療廢物運(yùn)送人員應(yīng)定期將醫(yī)療廢物送至指定的貯存地點，由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行無害化處理。加強(qiáng)對醫(yī)療廢物管理的監(jiān)督檢查，確保醫(yī)療廢物管理工作規(guī)范、安全。

四、重點科室醫(yī)院感染管理1.重癥醫(yī)學(xué)科嚴(yán)格執(zhí)行重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，加強(qiáng)對患者的呼吸道管理、血管導(dǎo)管護(hù)理、導(dǎo)尿管護(hù)理等。保持重癥醫(yī)學(xué)科環(huán)境清潔、通風(fēng)良好，定期進(jìn)行空氣凈化消毒，物體表面和醫(yī)務(wù)人員手應(yīng)定期消毒。對進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科的患者進(jìn)行全面評估，及時發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)院感染危險因素，采取針對性防控措施。加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)科工作人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染防控意識和技能。2.新生兒科新生兒病房應(yīng)布局合理，嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、污染區(qū)，保持病房環(huán)境清潔、溫濕度適宜。加強(qiáng)對新生兒的基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，做好新生兒皮膚、臍部、口腔等護(hù)理。規(guī)范新生兒使用的醫(yī)療器械和用品的消毒滅菌，防止交叉感染。對新生兒病房工作人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，提高對新生兒醫(yī)院感染防控的認(rèn)識和能力。3.手術(shù)室手術(shù)室應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，加強(qiáng)對手術(shù)器械、敷料、設(shè)備等的消毒滅菌管理。手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)切口感染預(yù)防措施。手術(shù)室空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手應(yīng)符合相應(yīng)的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行監(jiān)測。加強(qiáng)手術(shù)室工作人員的管理，進(jìn)入手術(shù)室人員應(yīng)更換專用工作服、口罩、帽子、鞋套等，嚴(yán)格遵守手術(shù)室規(guī)章制度。4.產(chǎn)房產(chǎn)房應(yīng)保持清潔、安靜、溫馨，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。產(chǎn)婦分娩前后應(yīng)進(jìn)行會陰清潔與消毒，防止產(chǎn)褥感染。對產(chǎn)房的醫(yī)療器械、物品等進(jìn)行定期消毒，確保產(chǎn)房環(huán)境安全。加強(qiáng)產(chǎn)房工作人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染防控意識，嚴(yán)格遵守產(chǎn)房工作流程。

五、醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處置1.報告程序當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)在1小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理部門和醫(yī)務(wù)科。醫(yī)院感染管理部門接到報告后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查核實，初步判斷醫(yī)院感染暴發(fā)的性質(zhì)和范圍，在2小時內(nèi)向醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)報告，并同時向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告。2.處置措施醫(yī)院感染管理部門組織相關(guān)專家對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查分析，查找感染源、感染途徑，采取有效的控制措施，防止感染進(jìn)一步擴(kuò)散。對感染患者進(jìn)行積極治療，根據(jù)病原菌及藥敏試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物，必要時進(jìn)行隔離治療。對密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，防止感染傳播。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。

六、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計劃醫(yī)院感染管理部門應(yīng)制定年度醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間及培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識和技能，如手衛(wèi)生、消毒隔離、無菌技術(shù)操作、抗菌藥物合理使用等。醫(yī)院感染監(jiān)測方法與數(shù)據(jù)分析。醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處置。3.培訓(xùn)對象全體醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等。新入職員工、進(jìn)修人員、實習(xí)人員等。4.培訓(xùn)方式定期組織集中培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課。開展專題講座、案例分析、模擬演練等形式多樣的培訓(xùn)活動。利用網(wǎng)絡(luò)平臺、多媒體資料等進(jìn)行在線學(xué)習(xí)和遠(yuǎn)程培訓(xùn)。5.考核與評價對參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核方式可以采用理論考試、操作考核、撰寫心得體會等。定期對培訓(xùn)效果進(jìn)行評價，根據(jù)考核結(jié)果和實際工作中的醫(yī)院感染防控情況，調(diào)整培訓(xùn)計劃和內(nèi)容，不斷提高培訓(xùn)質(zhì)量。

七、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理部門定期對各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染防控措施落實情況、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果、手衛(wèi)生依從性、抗菌藥物使用情況、醫(yī)療廢物管理等。采用現(xiàn)場查看、查閱資料、人員訪談等方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時下達(dá)整改通知書，要求科室限期整改。2.考核評價醫(yī)院制定醫(yī)院感染管理考核評價標(biāo)準(zhǔn)，對各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行量化考核?？己私Y(jié)果與科室績效掛鉤，對醫(yī)院感染管理工作成績突出的科室和個人給予表彰和獎勵，對存在問題較多的科室進(jìn)行通報批評，并責(zé)令其整改。3.持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理部