醫(yī)院感染管理組織結(jié)構(gòu)及職能部門職責(zé)?一、醫(yī)院感染管理組織結(jié)構(gòu)醫(yī)院感染管理工作是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院應(yīng)建立完善的醫(yī)院感染管理組織結(jié)構(gòu)，明確各部門職責(zé)，形成一個高效協(xié)同的管理體系。

醫(yī)院感染管理委員會是醫(yī)院感染管理工作的決策機構(gòu)，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作的決策、協(xié)調(diào)和監(jiān)督。委員會主任由醫(yī)院院長擔(dān)任，成員包括醫(yī)院各相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護士長、醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人等。

醫(yī)院感染管理部門是醫(yī)院感染管理工作的具體執(zhí)行部門，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作的日常組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)測、控制和指導(dǎo)等工作。該部門應(yīng)配備專業(yè)的醫(yī)院感染管理專職人員，負(fù)責(zé)具體的業(yè)務(wù)工作。

臨床科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護士長擔(dān)任副組長，科室全體醫(yī)生和護士為成員。該小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，包括醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、報告、防控措施的落實等。

二、醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)1.制定醫(yī)院感染管理工作計劃和目標(biāo)根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定醫(yī)院感染管理工作計劃和目標(biāo)，并組織實施和監(jiān)督檢查。2.研究和解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題定期召開會議，研究和討論醫(yī)院感染管理工作中的重大問題，如醫(yī)院感染暴發(fā)事件的處理、醫(yī)院感染防控措施的調(diào)整等，并提出解決方案。3.協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門在醫(yī)院感染管理工作中的關(guān)系明確醫(yī)院各部門在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)，協(xié)調(diào)各部門之間的工作關(guān)系，確保醫(yī)院感染管理工作的順利開展。4.組織醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)和宣傳教育組織開展醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)和宣傳教育活動，提高全體醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。5.對醫(yī)院感染管理工作進行考核和評價制定醫(yī)院感染管理工作考核標(biāo)準(zhǔn)，定期對醫(yī)院感染管理工作進行考核和評價，對工作成績突出的部門和個人進行表彰和獎勵，對工作不力的部門和個人進行批評和整改。

三、醫(yī)院感染管理部門職責(zé)1.組織落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，并組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)和執(zhí)行。定期對規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，確保各項措施的落實到位。2.負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測工作制定醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，對醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測、收集、分析和報告。定期對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險因素和流行趨勢，為醫(yī)院感染防控措施的制定和調(diào)整提供依據(jù)。3.開展醫(yī)院感染防控措施的落實和指導(dǎo)指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)院感染防控工作，包括消毒隔離、無菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理等。定期對臨床科室進行醫(yī)院感染防控工作檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改意見，并跟蹤整改情況。4.負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查和處理制定醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件，應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，組織相關(guān)人員進行調(diào)查和處理。及時分析事件發(fā)生的原因，采取有效的控制措施，防止事件的進一步蔓延。5.組織醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)和考核制定醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)計劃，定期組織全體醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)和考核。提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識和技能，確保醫(yī)療安全。6.負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測資料的整理和歸檔做好醫(yī)院感染監(jiān)測資料的整理和歸檔工作，建立完善的醫(yī)院感染監(jiān)測檔案。定期對監(jiān)測資料進行總結(jié)分析，為醫(yī)院感染管理工作提供數(shù)據(jù)支持。

四、臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作制定本科室醫(yī)院感染管理工作計劃和措施，并組織實施。定期對本科室醫(yī)院感染管理工作進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.對本科室醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測、報告和管理負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、收集、登記和報告工作。及時發(fā)現(xiàn)本科室醫(yī)院感染病例，按照規(guī)定上報醫(yī)院感染管理部門。對醫(yī)院感染病例進行及時有效的治療和護理，采取隔離措施，防止感染的傳播。3.落實本科室醫(yī)院感染防控措施組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)和執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，做好消毒隔離工作。加強對本科室醫(yī)療器械、設(shè)備、物品的清潔、消毒和滅菌管理，確保醫(yī)療用品的安全使用。4.對本科室醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)定期組織本科室醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。對新入職的醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染管理知識的崗前培訓(xùn)，使其熟悉醫(yī)院感染防控的基本要求。5.參與醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查和處理一旦本科室發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件，應(yīng)積極配合醫(yī)院感染管理部門進行調(diào)查和處理。提供相關(guān)信息和資料，協(xié)助制定控制措施，防止事件的進一步擴大。

五、職能部門在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1.醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)醫(yī)療工作與醫(yī)院感染管理工作的關(guān)系在制定醫(yī)療工作計劃和方案時，充分考慮醫(yī)院感染防控的要求，將醫(yī)院感染防控措施納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系。組織醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)將醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)納入醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育計劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。參與醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查和處理在醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生時，協(xié)調(diào)相關(guān)科室和人員進行調(diào)查和處理，組織專家進行會診，制定治療方案，確保醫(yī)療工作的正常進行。2.護理部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督護理人員落實醫(yī)院感染防控措施制定護理工作中的醫(yī)院感染防控操作規(guī)程，指導(dǎo)護理人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作原則等。定期對護理人員的醫(yī)院感染防控工作進行檢查和考核，確保護理工作中的醫(yī)院感染防控措施落實到位。組織護理人員進行醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)將醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)納入護理人員繼續(xù)教育計劃，定期組織護理人員進行培訓(xùn)和考核。提高護理人員的醫(yī)院感染防控意識和技能，規(guī)范護理操作行為。參與醫(yī)院感染病例的監(jiān)測和報告工作督促護理人員及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，并按照規(guī)定上報醫(yī)院感染管理部門。協(xié)助醫(yī)院感染管理部門做好醫(yī)院感染病例的調(diào)查和處理工作。3.后勤部門負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的管理確保消毒供應(yīng)中心的設(shè)施設(shè)備完好，工作流程規(guī)范，嚴(yán)格按照消毒技術(shù)規(guī)范對醫(yī)療器械、設(shè)備、物品進行清洗、消毒、滅菌處理。保證消毒供應(yīng)物品的質(zhì)量安全，為臨床科室提供合格的醫(yī)療用品。負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理制定醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理制度，定期對醫(yī)院環(huán)境進行清潔、消毒和監(jiān)測。加強對醫(yī)院污水處理、醫(yī)療廢物管理等工作的監(jiān)督檢查，確保醫(yī)院環(huán)境符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染防控物資的供應(yīng)和保障及時供應(yīng)醫(yī)院感染防控所需的物資，如消毒藥械、防護用品等。確保物資的質(zhì)量和數(shù)量，滿足醫(yī)院感染防控工作的需要。4.藥劑部門負(fù)責(zé)抗菌藥物的合理使用管理制定抗菌藥物合理使用管理制度，定期對臨床科室抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)測和分析。指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證、禁忌證和用藥劑量、療程等，防止抗菌藥物的濫用。參與醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查和處理協(xié)助醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物使用相關(guān)因素進行調(diào)查分析，提出改進措施。在醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生時，根據(jù)需要提供抗菌藥物治療方案的建議。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染防控藥物的儲備和供應(yīng)儲備必要的醫(yī)院感染防控藥物，如消毒劑、防腐劑等。確保藥物的質(zhì)量和供應(yīng)，滿足醫(yī)院感染防控工作的需要。

六、醫(yī)院感染管理工作流程1.醫(yī)院感染監(jiān)測流程制定監(jiān)測計劃醫(yī)院感染管理部門根據(jù)醫(yī)院實際情況，制定醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，明確監(jiān)測對象、監(jiān)測方法、監(jiān)測指標(biāo)、監(jiān)測頻率等。開展監(jiān)測工作臨床科室按照監(jiān)測計劃，對本科室的醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測、收集、登記。醫(yī)院感染管理部門定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行收集、匯總和分析。數(shù)據(jù)分析與反饋醫(yī)院感染管理部門對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險因素和流行趨勢。將分析結(jié)果反饋給臨床科室，指導(dǎo)臨床科室采取針對性的防控措施。持續(xù)改進根據(jù)監(jiān)測結(jié)果和反饋意見，醫(yī)院感染管理部門和臨床科室共同制定改進措施，并跟蹤改進效果。不斷完善醫(yī)院感染監(jiān)測工作，提高監(jiān)測質(zhì)量。2.醫(yī)院感染病例報告流程發(fā)現(xiàn)病例臨床醫(yī)生在診療過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡。報告科室臨床醫(yī)生將填寫好的醫(yī)院感染病例報告卡交至本科室醫(yī)院感染管理小組組長?？剖疑蠄罂剖裔t(yī)院感染管理小組組長對報告卡進行審核后，于24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門審核與調(diào)查醫(yī)院感染管理部門接到報告后，對報告卡進行審核。對疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件，應(yīng)立即組織相關(guān)人員進行調(diào)查。網(wǎng)絡(luò)直報醫(yī)院感染管理部門審核通過后，按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。3.醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處理流程事件報告臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)事件后，應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門接到報告后，應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理委員會，并啟動應(yīng)急預(yù)案?，F(xiàn)場調(diào)查醫(yī)院感染管理部門組織相關(guān)人員對事件進行現(xiàn)場調(diào)查，了解事件發(fā)生的經(jīng)過、原因、危險因素等。標(biāo)本采集與檢測采集相關(guān)標(biāo)本進行檢測，確定病原體種類和藥敏情況，為制定治療方案提供依據(jù)?？刂拼胧嵤└鶕?jù)調(diào)查結(jié)果，采取有效的控制措施，如隔離患者、加強消毒隔離、合理使用抗菌藥物等。效果評估對控制措施的實施效果進行評估，觀察醫(yī)院感染病例數(shù)是否下降，病情是否得到控制?？偨Y(jié)報告事件處理結(jié)束后，對事件進行總結(jié)分析，撰寫總結(jié)報告。提出改進措施，防止類似事件的再次發(fā)生。

七、醫(yī)院感染管理工作考核與評價1.考核評價指標(biāo)醫(yī)院感染發(fā)病率計算公式：醫(yī)院感染發(fā)病率=（一定時期內(nèi)醫(yī)院感染病例數(shù)/同期住院患者總數(shù)）×100%醫(yī)院感染漏報率計算公式：醫(yī)院感染漏報率=（漏報醫(yī)院感染病例數(shù)/應(yīng)報醫(yī)院感染病例數(shù)）×100%抗菌藥物使用率計算公式：抗菌藥物使用率=（使用抗菌藥物的住院患者數(shù)/同期住院患者總數(shù)）×100%清潔手術(shù)切口感染率計算公式：清潔手術(shù)切口感染率=（清潔手術(shù)切口感染病例數(shù)/同期清潔手術(shù)切口手術(shù)病例數(shù)）×100%消毒滅菌合格率計算公式：消毒滅菌合格率=（消毒滅菌合格物品數(shù)/消毒滅菌物品總數(shù)）×100%2.考核評價方法定期檢查醫(yī)院感染管理部門定期對臨床科室、職能部門的醫(yī)院感染管理工作進行檢查，查看各項規(guī)章制度的執(zhí)行情況、防控措施的落實情況、監(jiān)測資料的完整性等。不定期抽查醫(yī)院感染管理部門不定期對臨床科室、職能部門進行抽查，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。數(shù)據(jù)分析通過對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析，評估醫(yī)院感染管理工作的效果。問卷調(diào)查對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染管理知識問卷調(diào)查，了解醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染防控知識的掌握程度和執(zhí)行情況。3.考核評價結(jié)果應(yīng)用與科室績效掛鉤將醫(yī)院感染管理工作考核評價結(jié)果與科室績效掛鉤，對工作成績突出的