輔助用藥管理制度?一、總則（一）目的為加強(qiáng)輔助用藥管理，規(guī)范輔助用藥臨床應(yīng)用行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，制定本管理制度。

（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有臨床科室及醫(yī)務(wù)人員在輔助用藥的采購、使用、評價(jià)等環(huán)節(jié)的管理。

（三）定義輔助用藥是指有助于提升主要治療藥物的療效或有助于機(jī)體功能恢復(fù)，但單獨(dú)使用時(shí)不具有明確的針對某種疾病的治療作用的藥物。

二、組織管理（一）管理委員會(huì)成立輔助用藥管理委員會(huì)，由醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，成員包括醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科、臨床科室主任等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人。管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)院輔助用藥管理工作，制定輔助用藥管理政策和制度，審議輔助用藥目錄調(diào)整，監(jiān)督檢查輔助用藥臨床應(yīng)用情況等。

（二）工作小組1.藥學(xué)部工作小組：負(fù)責(zé)輔助用藥的遴選、評價(jià)、監(jiān)測及提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)支持。定期收集、分析輔助用藥的使用數(shù)據(jù)，開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)，為臨床合理用藥提供依據(jù)。2.臨床科室工作小組：各臨床科室成立以科室主任為組長的輔助用藥管理小組，負(fù)責(zé)本科室輔助用藥的合理使用管理，組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)輔助用藥管理制度和相關(guān)知識(shí)，對本科室輔助用藥使用情況進(jìn)行監(jiān)測和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正不合理用藥行為。

三、輔助用藥目錄管理（一）目錄制定1.藥學(xué)部根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、藥品說明書、臨床診療指南、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)等，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際用藥情況，初步篩選出輔助用藥品種，形成輔助用藥目錄初稿。2.組織醫(yī)院輔助用藥管理委員會(huì)成員對目錄初稿進(jìn)行審議，綜合考慮藥物的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、臨床需求等因素，確定醫(yī)院輔助用藥目錄，并定期更新。

（二）目錄調(diào)整1.當(dāng)有新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明某些藥物不適合繼續(xù)作為輔助用藥，或有更優(yōu)的替代藥物出現(xiàn)時(shí)，藥學(xué)部應(yīng)及時(shí)提出目錄調(diào)整建議。2.管理委員會(huì)根據(jù)藥學(xué)部建議，組織相關(guān)部門進(jìn)行討論，必要時(shí)征求臨床專家意見，決定是否調(diào)整輔助用藥目錄。

（三）目錄發(fā)布醫(yī)院輔助用藥目錄以正式文件形式發(fā)布至各臨床科室，并在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)網(wǎng)站等平臺(tái)進(jìn)行公示，便于醫(yī)務(wù)人員查詢和了解。

四、采購管理（一）采購計(jì)劃1.藥學(xué)部根據(jù)醫(yī)院輔助用藥目錄及臨床用藥需求，結(jié)合藥品庫存情況，每月制定輔助用藥采購計(jì)劃。采購計(jì)劃應(yīng)充分考慮藥品的供應(yīng)穩(wěn)定性、價(jià)格波動(dòng)等因素，確保臨床用藥需求。2.采購計(jì)劃需經(jīng)藥學(xué)部負(fù)責(zé)人審核后，報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)審批，批準(zhǔn)后的采購計(jì)劃方可執(zhí)行。

（二）采購流程1.藥學(xué)部采購人員按照批準(zhǔn)的采購計(jì)劃，通過醫(yī)院藥品采購平臺(tái)進(jìn)行采購。采購過程應(yīng)遵循公開、公平、公正的原則，選擇具有合法資質(zhì)、信譽(yù)良好的藥品供應(yīng)商。2.嚴(yán)格執(zhí)行藥品驗(yàn)收制度，確保采購藥品的質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)要求。對驗(yàn)收不合格的藥品，應(yīng)及時(shí)與供應(yīng)商聯(lián)系，辦理退換貨手續(xù)。

五、臨床使用管理（一）使用原則1.嚴(yán)格掌握輔助用藥的適應(yīng)證，必須與主要治療藥物聯(lián)合使用，且有明確的臨床證據(jù)支持其輔助治療作用。2.根據(jù)患者的病情、身體狀況、藥物不良反應(yīng)等因素，合理選擇輔助用藥品種、劑量和療程，避免過度使用。3.優(yōu)先選用國家醫(yī)保目錄內(nèi)、療效確切、價(jià)格合理的輔助用藥。

（二）處方權(quán)限1.具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師方可開具輔助用藥處方。具體處方權(quán)限如下：住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可開具輔助用藥處方，但需經(jīng)上級醫(yī)師審核簽字。主治醫(yī)師：可獨(dú)立開具常用輔助用藥處方。副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師：可開具各類輔助用藥處方，但應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)證。2.藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，對輔助用藥處方進(jìn)行審核，對用藥不適宜的處方，應(yīng)拒絕調(diào)配，并及時(shí)與醫(yī)師溝通更正。

（三）病歷書寫1.醫(yī)師在病歷中應(yīng)準(zhǔn)確記錄輔助用藥的使用情況，包括藥品名稱、劑量、用法、使用原因、使用時(shí)間等，確保病歷書寫規(guī)范、完整。2.藥師應(yīng)定期檢查病歷中輔助用藥的使用記錄，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)與醫(yī)師溝通，督促其規(guī)范書寫。

（四）用藥監(jiān)測1.臨床科室應(yīng)建立輔助用藥使用監(jiān)測制度，指定專人負(fù)責(zé)收集本科室輔助用藥的使用數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、用量、用藥科室、患者信息等。2.藥學(xué)部定期對全院輔助用藥使用數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析，重點(diǎn)關(guān)注輔助用藥的使用趨勢、用藥合理性、藥品不良反應(yīng)等情況。對發(fā)現(xiàn)的異常數(shù)據(jù)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查和處理，并將結(jié)果反饋給相關(guān)臨床科室。

（五）超常預(yù)警1.設(shè)定輔助用藥超常使用預(yù)警指標(biāo)，如藥品用量排名前幾位、藥品費(fèi)用占比過高、使用療程過長等。2.當(dāng)臨床科室輔助用藥使用情況出現(xiàn)超常預(yù)警時(shí)，藥學(xué)部及時(shí)與該科室溝通，了解用藥情況，分析原因。如存在不合理用藥行為，督促科室進(jìn)行整改，并將相關(guān)情況上報(bào)醫(yī)院輔助用藥管理委員會(huì)。

六、評價(jià)與考核（一）評價(jià)方法1.定期開展輔助用藥臨床應(yīng)用評價(jià)工作，評價(jià)方法包括病歷點(diǎn)評、藥物利用評價(jià)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)等。2.病歷點(diǎn)評：每月隨機(jī)抽取一定數(shù)量的含有輔助用藥的病歷，由藥學(xué)部和臨床專家組成的點(diǎn)評小組按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行點(diǎn)評，重點(diǎn)評價(jià)輔助用藥的適應(yīng)證選擇、用法用量、聯(lián)合用藥合理性等。3.藥物利用評價(jià)：通過收集、分析輔助用藥的使用數(shù)據(jù)，評價(jià)其使用的合理性、趨勢性、經(jīng)濟(jì)性等。4.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)：對部分使用頻率較高、費(fèi)用較高的輔助用藥進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)，比較不同藥物治療方案的成本效果，為臨床合理用藥提供決策依據(jù)。

（二）評價(jià)指標(biāo)1.輔助用藥使用率：統(tǒng)計(jì)使用輔助用藥的出院患者人數(shù)占同期出院患者總?cè)藬?shù)的比例。2.輔助用藥合理使用率：病歷點(diǎn)評中判定為合理使用輔助用藥的病歷數(shù)占點(diǎn)評病歷總數(shù)的比例。3.輔助用藥費(fèi)用占比：輔助用藥費(fèi)用占藥品總費(fèi)用的比例。4.輔助用藥超常使用發(fā)生率：出現(xiàn)超常預(yù)警的輔助用藥品種數(shù)占輔助用藥總品種數(shù)的比例。

（三）考核措施1.將輔助用藥臨床應(yīng)用評價(jià)結(jié)果納入科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核體系。對輔助用藥合理使用率高、費(fèi)用控制良好的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)；對輔助用藥使用率過高、不合理使用率高、費(fèi)用增長過快的科室和個(gè)人進(jìn)行處罰。2.處罰措施包括但不限于：誡勉談話、全院通報(bào)批評、扣發(fā)績效獎(jiǎng)金、暫停處方權(quán)等。對因不合理使用輔助用藥導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療后果的醫(yī)務(wù)人員，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.藥學(xué)部每年制定輔助用藥管理培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)目標(biāo)、內(nèi)容、對象、方式和時(shí)間安排等。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)醫(yī)院輔助用藥管理工作實(shí)際需求和醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平提升需要進(jìn)行制定。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括輔助用藥管理制度、目錄、合理使用原則、藥物知識(shí)、評價(jià)方法與指標(biāo)等。

（二）培訓(xùn)方式1.定期組織集中培訓(xùn)：邀請醫(yī)院內(nèi)部專家或外部學(xué)者進(jìn)行授課，對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行輔助用藥管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。2.科室內(nèi)部培訓(xùn)：各臨床科室根據(jù)本科室實(shí)際情況，定期組織輔助用藥合理使用培訓(xùn)，提高本科室醫(yī)務(wù)人員的用藥水平。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布輔助用藥管理相關(guān)知識(shí)和培訓(xùn)資料，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。

（三）教育宣傳1.通過醫(yī)院內(nèi)部刊物、宣傳欄、微信公眾號(hào)等多種渠道，宣傳輔助用藥合理使用知識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員和患者對輔助用藥的認(rèn)識(shí)。2.開展輔助用藥合理使用宣傳周等活動(dòng)，向患者宣傳輔助用藥的作用、使用方法、注意事項(xiàng)等，引導(dǎo)患者合理用藥。

八、監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門定期對輔助用藥采購、使用、庫存等環(huán)節(jié)進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，檢查是否存在違規(guī)行為。2.醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察部門對輔助用藥管理工作進(jìn)行全程監(jiān)督，受理群眾舉報(bào)和投訴，對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違紀(jì)問題嚴(yán)肅查處。

（二）外部監(jiān)督1.積極配合衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門等上級主管部門的監(jiān)督檢查，及時(shí)整改存在的問題。2.接受社會(huì)監(jiān)督，及時(shí)回應(yīng)患者及家屬對輔助用藥使用的疑問和關(guān)