病歷三級質(zhì)控制度?一、制度目的為了提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)療行為，特制定本病歷三級質(zhì)控制度。通過建立嚴(yán)格的病歷質(zhì)量控制體系，確保病歷書寫的準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性和及時性，為臨床診斷、治療及醫(yī)療糾紛處理提供可靠依據(jù)。

二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有臨床科室及相關(guān)醫(yī)療人員書寫的門（急）診病歷、住院病歷（包括電子病歷和紙質(zhì)病歷）。

三、職責(zé)分工

一級質(zhì)控（科室自查）1.科室主任全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量的管理工作，定期組織科室成員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范和相關(guān)醫(yī)療法規(guī)。對本科室出院病歷進(jìn)行逐一檢查，重點檢查病歷的完整性、準(zhǔn)確性、邏輯性及診療合理性等，發(fā)現(xiàn)問題及時督促責(zé)任醫(yī)師修改完善，并做好記錄。2.科室質(zhì)控醫(yī)師在科室主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室日常病歷質(zhì)量檢查工作。按照病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)，每周對本科室運行病歷進(jìn)行隨機抽查，每份病歷檢查后填寫檢查記錄單，記錄存在的問題并反饋給責(zé)任醫(yī)師，要求其限期整改。協(xié)助科室主任對出院病歷進(jìn)行終末質(zhì)量檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行匯總分析，提出改進(jìn)措施和建議，提交科室病歷質(zhì)量分析報告。3.責(zé)任醫(yī)師嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范要求書寫病歷，確保病歷內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整、及時。在病歷書寫過程中認(rèn)真自查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。根據(jù)科室質(zhì)控醫(yī)師反饋的問題，及時對病歷進(jìn)行修改完善，并將整改情況反饋給質(zhì)控醫(yī)師。

二級質(zhì)控（醫(yī)務(wù)部門質(zhì)控）1.醫(yī)務(wù)科科長負(fù)責(zé)組織制定醫(yī)院病歷質(zhì)量控制工作計劃和實施方案，明確各級質(zhì)控職責(zé)和工作流程。定期召開病歷質(zhì)量分析會議，通報全院病歷質(zhì)量檢查情況，協(xié)調(diào)解決病歷質(zhì)量控制工作中存在的問題，對病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提出指導(dǎo)意見。2.醫(yī)務(wù)科質(zhì)控人員每月對全院各臨床科室的病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，抽查比例不低于科室出院病歷總數(shù)的[X]%。按照病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行詳細(xì)檢查，填寫病歷質(zhì)量檢查登記表，記錄每份病歷的得分及存在的問題。對抽查中發(fā)現(xiàn)的共性問題進(jìn)行匯總整理，分析原因，提出改進(jìn)措施和建議，形成全院病歷質(zhì)量月報表，上報醫(yī)務(wù)科科長，并反饋給各臨床科室。定期對科室病歷質(zhì)量整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題得到有效解決，病歷質(zhì)量得到持續(xù)提高。

三級質(zhì)控（醫(yī)院質(zhì)控委員會質(zhì)控）1.醫(yī)院質(zhì)控委員會由醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、病案室等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人及臨床專家組成，負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和管理醫(yī)院病歷質(zhì)量控制工作。定期召開會議，審議醫(yī)院病歷質(zhì)量控制工作制度、計劃和總結(jié)報告，對病歷質(zhì)量控制工作中的重大問題進(jìn)行決策。每季度對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行一次全面檢查和評估，抽查比例不低于科室出院病歷總數(shù)的[X]%。檢查方式包括隨機抽取病歷、重點科室專項檢查等。根據(jù)檢查結(jié)果，對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人進(jìn)行表彰獎勵，對存在嚴(yán)重問題的科室和個人進(jìn)行通報批評，并提出整改要求和期限。2.病案室負(fù)責(zé)提供病歷質(zhì)量檢查所需的病歷資料，協(xié)助各級質(zhì)控部門做好病歷質(zhì)量檢查工作。對全院病歷質(zhì)量檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理、統(tǒng)計和分析，建立病歷質(zhì)量數(shù)據(jù)庫，為醫(yī)院病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供數(shù)據(jù)支持。定期向醫(yī)院質(zhì)控委員會匯報病歷質(zhì)量檢查統(tǒng)計結(jié)果和分析報告，為醫(yī)院決策提供依據(jù)。

四、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

完整性1.門（急）診病歷應(yīng)包括就診日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等基本內(nèi)容。急診病歷應(yīng)在接診時及時完成，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后[X]小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。2.住院病歷應(yīng)涵蓋住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等完整內(nèi)容。入院記錄應(yīng)在患者入院后[X]小時內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)在患者入院后[X]小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等；日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時書寫，一般每天至少記錄1次，對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后[X]小時內(nèi)完成；術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在術(shù)后即時完成。出院記錄應(yīng)在患者出院后[X]個工作日內(nèi)完成。

準(zhǔn)確性1.診斷診斷應(yīng)明確、規(guī)范，符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床診療指南。主要診斷應(yīng)選擇對患者健康危害最大、花費醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。診斷依據(jù)應(yīng)充分，有相應(yīng)的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果支持。診斷不明確時，應(yīng)在病程記錄中分析原因，提出進(jìn)一步的檢查和診斷措施。2.治療治療方案應(yīng)合理、有效，符合患者病情和診療原則。用藥應(yīng)規(guī)范，有明確的用藥指征，藥物選擇、劑量、用法、療程應(yīng)正確，注意藥物不良反應(yīng)的觀察和處理。手術(shù)治療應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，手術(shù)記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，包括手術(shù)名稱、手術(shù)時間、手術(shù)步驟、術(shù)中所見、術(shù)后處理等內(nèi)容。

規(guī)范性1.書寫格式病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。各項記錄應(yīng)按規(guī)定的格式和順序書寫，不得隨意涂改、刮擦、挖補。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.術(shù)語使用病歷中使用的醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。疾病診斷、手術(shù)名稱、各種治療操作名稱應(yīng)按照國際疾病分類（ICD）、手術(shù)操作分類等標(biāo)準(zhǔn)填寫，確保信息準(zhǔn)確、一致。

邏輯性1.病情發(fā)展病歷內(nèi)容應(yīng)反映患者病情的發(fā)生、發(fā)展和診療過程，邏輯嚴(yán)密，前后連貫。病程記錄應(yīng)詳細(xì)記錄病情變化情況及相應(yīng)的診療措施，體現(xiàn)病情與治療之間的因果關(guān)系。各項檢查結(jié)果與病情分析應(yīng)相符，輔助檢查報告單應(yīng)及時歸入病歷，并有相應(yīng)的病程記錄對檢查結(jié)果進(jìn)行分析和判斷。2.診療措施連貫性治療方案應(yīng)根據(jù)病情變化及時調(diào)整，調(diào)整原因應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)說明。不同治療階段的診療措施應(yīng)相互銜接，避免出現(xiàn)治療矛盾或延誤。

五、病歷質(zhì)量檢查方法

定期檢查1.科室自查：科室主任和質(zhì)控醫(yī)師按照規(guī)定的時間和要求，對本科室出院病歷和運行病歷進(jìn)行全面檢查和抽查，每周至少進(jìn)行1次運行病歷檢查，每月進(jìn)行1次出院病歷終末質(zhì)量檢查。2.醫(yī)務(wù)部門抽查：醫(yī)務(wù)科質(zhì)控人員每月對全院各臨床科室病歷進(jìn)行隨機抽查，每次抽查數(shù)量不少于[X]份。抽查科室涵蓋醫(yī)院各個臨床專業(yè)，確保檢查的全面性和代表性。3.醫(yī)院質(zhì)控委員會檢查：醫(yī)院質(zhì)控委員會每季度對全院病歷進(jìn)行全面檢查，采用隨機抽取和重點科室專項檢查相結(jié)合的方式，抽查比例不低于科室出院病歷總數(shù)的[X]%。

不定期檢查1.專項檢查：根據(jù)醫(yī)院管理需要或醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控重點，針對某一特定類型的病歷（如疑難危重病歷、死亡病歷、手術(shù)病歷等）或某一專項內(nèi)容（如抗菌藥物使用、輸血治療等）進(jìn)行不定期專項檢查，深入分析存在的問題，提出針對性的改進(jìn)措施。2.病歷點評：醫(yī)務(wù)科定期組織臨床專家對典型病歷進(jìn)行點評，通過病例討論、分析評價等方式，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師的診療水平和病歷書寫質(zhì)量。點評結(jié)果納入科室和個人的醫(yī)療質(zhì)量考核。

網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）對電子病歷進(jìn)行實時監(jiān)控，重點監(jiān)控病歷書寫的及時性、完整性和規(guī)范性。通過系統(tǒng)設(shè)置的提醒功能，對未按時完成病歷書寫、存在缺項漏項等問題的醫(yī)師進(jìn)行及時提醒，督促其及時整改。同時，定期對電子病歷系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，了解全院病歷質(zhì)量整體情況，為質(zhì)量控制決策提供數(shù)據(jù)支持。

六、病歷質(zhì)量缺陷處理1.問題反饋各級質(zhì)控部門在病歷質(zhì)量檢查過程中，發(fā)現(xiàn)病歷存在質(zhì)量缺陷時，應(yīng)及時填寫病歷質(zhì)量檢查反饋單，詳細(xì)記錄存在的問題、缺陷類型、評分情況等，并反饋給責(zé)任科室和責(zé)任醫(yī)師。反饋單應(yīng)一式兩份，一份交責(zé)任科室，一份由質(zhì)控部門留存?zhèn)浒?。?zé)任科室應(yīng)簽收反饋單，并在規(guī)定時間內(nèi)組織整改。2.整改要求責(zé)任醫(yī)師接到反饋單后，應(yīng)針對存在的問題認(rèn)真分析原因，及時對病歷進(jìn)行修改完善。整改完成后，將整改后的病歷提交科室質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行復(fù)查。科室主任應(yīng)對本科室病歷質(zhì)量整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保每份存在問題的病歷都能得到有效整改。對于整改不力的醫(yī)師，科室主任應(yīng)進(jìn)行批評教育，并督促其限期完成整改任務(wù)。3.再次檢查醫(yī)務(wù)科質(zhì)控人員對科室提交的整改病歷進(jìn)行再次檢查，如發(fā)現(xiàn)仍未達(dá)到質(zhì)量要求，應(yīng)繼續(xù)反饋給責(zé)任科室和醫(yī)師，要求進(jìn)一步整改，并記錄在案。對于多次整改仍不合格的病歷，醫(yī)務(wù)科應(yīng)組織相關(guān)專家進(jìn)行討論分析，明確責(zé)任，提出處理意見。4.結(jié)果公示與考核掛鉤醫(yī)院定期對病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行公示，將病歷質(zhì)量與科室和個人的績效考核、職稱晉升、評先評優(yōu)等掛鉤。對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人給予表彰和獎勵，對病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個人進(jìn)行相應(yīng)的處罰。具體考核辦法按照醫(yī)院制定的《醫(yī)療質(zhì)量考核方案》執(zhí)行。

七、病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1.定期分析總結(jié)各級質(zhì)控部門應(yīng)定期對病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，每月形成病歷質(zhì)量月報表，每季度撰寫病歷質(zhì)量分析報告。分析報告應(yīng)包括本季度病歷質(zhì)量整體情況、存在的主要問題、原因分析、改進(jìn)措施及下一步工作計劃等內(nèi)容。通過對病歷質(zhì)量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，找出病歷質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)和影響因素，為制定針對性的改進(jìn)措施提供依據(jù)。2.組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)根據(jù)病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)務(wù)科定期組織全院性的病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動，邀請專家進(jìn)行專題講座，對病歷書寫的重點、難點問題進(jìn)行講解和分析。各臨床科室應(yīng)定期組織本科室人員進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)，結(jié)合實際病例進(jìn)行討論分析，提高科室成員的病歷書寫水平。培訓(xùn)學(xué)習(xí)情況應(yīng)記錄在科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本上。3.完善制度流程根據(jù)病歷質(zhì)量控制工作中發(fā)現(xiàn)的問題和管理需求，及時修訂和完善病歷書寫規(guī)范、病歷質(zhì)量控制制度、考核標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)制度和流程，確保制度的科學(xué)性、合理性和有效性。定期對制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評估，根據(jù)反饋意見不斷優(yōu)化制度內(nèi)容，形成病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長效機制。4.加強溝通協(xié)作醫(yī)務(wù)科、護(hù)理