工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)范本?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________

乙方（死者家屬）：姓名：____________________身份證號(hào)：________________與死者關(guān)系：______________地址：____________________聯(lián)系方式：________________

鑒于[死者姓名]于____年__月__日在甲方工作期間，因工作原因不幸發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無(wú)效死亡?，F(xiàn)甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就工傷死亡賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：

一、事故概述1.[死者姓名]于____年__月__日在甲方[具體工作地點(diǎn)]從事[具體工作內(nèi)容]時(shí)，因[詳細(xì)事故經(jīng)過(guò)]導(dǎo)致受傷，經(jīng)送往[救治醫(yī)院名稱]搶救無(wú)效，于____年__月__日死亡。2.甲、乙雙方均確認(rèn)，該事故為工傷事故，且甲方認(rèn)可承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。

二、賠償項(xiàng)目及金額經(jīng)雙方協(xié)商，甲方同意向乙方支付以下各項(xiàng)工傷死亡賠償費(fèi)用：1.喪葬補(bǔ)助金：按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY標(biāo)準(zhǔn)，以6個(gè)月總額計(jì)算。根據(jù)[當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的數(shù)據(jù)]，當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY為[X]元，故喪葬補(bǔ)助金為[6×X=]____元。2.一次性工亡補(bǔ)助金：標(biāo)準(zhǔn)為上一年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。根據(jù)[國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)]，上一年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為[Y]元，因此一次性工亡補(bǔ)助金為[20×Y=]____元。3.供養(yǎng)親屬撫恤金：[被供養(yǎng)親屬1姓名]：[與死者關(guān)系]，[年齡]歲，無(wú)勞動(dòng)能力，由[死者姓名]生前提供主要生活來(lái)源。按照本人工資的一定比例發(fā)放，配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10%。[死者姓名]生前月工資為[Z]元，故[被供養(yǎng)親屬1姓名]的供養(yǎng)親屬撫恤金為每月[Z×40%=]____元。[被供養(yǎng)親屬2姓名]：[與死者關(guān)系]，[年齡]歲，無(wú)勞動(dòng)能力，由[死者姓名]生前提供主要生活來(lái)源。其供養(yǎng)親屬撫恤金為每月[Z×30%=]____元。供養(yǎng)親屬撫恤金自[死者死亡日期]起按月支付，直至被供養(yǎng)親屬喪失供養(yǎng)條件為止。

以上各項(xiàng)賠償費(fèi)用合計(jì)為人民幣_(tái)___元（大寫(xiě)：________________元整）。

三、支付方式及時(shí)間1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將喪葬補(bǔ)助金____元支付至乙方指定的銀行賬戶。指定銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________2.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付一次性工亡補(bǔ)助金____元及供養(yǎng)親屬撫恤金的首月金額（共計(jì)[X]元）。3.自本協(xié)議簽訂后的次月起，甲方應(yīng)于每月的[具體日期]前，將當(dāng)月的供養(yǎng)親屬撫恤金支付至乙方指定的銀行賬戶。

四、雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利與義務(wù)甲方有權(quán)要求乙方提供與賠償相關(guān)的證明材料，如身份證、戶口本、親屬關(guān)系證明、醫(yī)院診斷證明、死亡證明等，并對(duì)材料的真實(shí)性進(jìn)行核實(shí)。甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付賠償費(fèi)用，如逾期支付，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。甲方負(fù)責(zé)協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及各項(xiàng)賠償手續(xù)，提供必要的文件和信息支持。甲方應(yīng)妥善處理此次工傷死亡事故，避免對(duì)乙方造成不必要的影響和困擾。2.乙方權(quán)利與義務(wù)乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付賠償費(fèi)用，并監(jiān)督甲方的支付情況。乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供與賠償相關(guān)的證明材料，確保材料的真實(shí)性和完整性。如因乙方提供虛假材料導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。乙方應(yīng)配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及各項(xiàng)賠償手續(xù)，按照甲方的要求提供必要的協(xié)助。乙方應(yīng)妥善處理死者的后事，遵守國(guó)家法律法規(guī)和社會(huì)公德，不得因賠償問(wèn)題引發(fā)其他糾紛或給甲方造成不良影響。

五、保險(xiǎn)理賠及其他事項(xiàng)1.甲方已為[死者姓名]購(gòu)買了工傷保險(xiǎn)，此次事故發(fā)生后，甲方應(yīng)積極協(xié)助乙方辦理工傷保險(xiǎn)理賠手續(xù)。工傷保險(xiǎn)理賠款歸乙方所有，如工傷保險(xiǎn)理賠款不足以支付本協(xié)議約定的賠償費(fèi)用，甲方應(yīng)補(bǔ)足差額部分。2.乙方領(lǐng)取甲方支付的賠償費(fèi)用后，不得再就此次工傷死亡事故向甲方主張任何其他賠償或費(fèi)用，也不得向任何第三方（包括但不限于甲方的關(guān)聯(lián)企業(yè)、合作伙伴等）提出與此次事故相關(guān)的索賠要求。3.若因國(guó)家法律法規(guī)政策調(diào)整導(dǎo)致本協(xié)議約定的賠償標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生變化，雙方應(yīng)協(xié)商調(diào)整賠償金額，以確保乙方得到合理的賠償。

六、保密條款雙方應(yīng)對(duì)在簽訂和履行本協(xié)議過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私及其他機(jī)密信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，不得向任何第三方披露或使用。如有違反保密條款給對(duì)方造成損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。

七、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付賠償費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償費(fèi)用及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供證明材料或未配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。同時(shí)，甲方有權(quán)扣除相應(yīng)的賠償費(fèi)用。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金____元，并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。

八、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。

甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：____