醫(yī)院感染管理制度大全?一、總則1.目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，制定本醫(yī)院感染管理制度大全。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院全體工作人員、患者及陪護(hù)人員。3.基本原則醫(yī)院感染管理遵循預(yù)防為主、依法管理、科學(xué)監(jiān)測(cè)、全面控制的原則。

二、組織管理1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)組成：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)等組成。職責(zé)：制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃、制度和流程，并組織實(shí)施。定期召開會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問(wèn)題。監(jiān)督、檢查醫(yī)院感染管理工作的落實(shí)情況，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見。組織醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育。2.醫(yī)院感染管理部門配備專職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。職責(zé)：負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)院感染管理制度、流程和標(biāo)準(zhǔn)，并組織培訓(xùn)和考核。對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、報(bào)告、分析和調(diào)查，采取有效措施控制感染的傳播。開展醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)消毒、滅菌效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，確保醫(yī)療環(huán)境安全。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建工程中有關(guān)醫(yī)院感染控制設(shè)施的設(shè)計(jì)和審核，提出建設(shè)性意見。3.科室醫(yī)院感染管理小組各臨床科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括本科室醫(yī)生、護(hù)士。職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的具體落實(shí)，制定本科室醫(yī)院感染管理措施并組織實(shí)施。對(duì)本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、報(bào)告和初步分析，及時(shí)采取控制措施。督促本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度等醫(yī)院感染管理相關(guān)制度。組織本科室醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)和考核，提高本科室人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。

三、人員培訓(xùn)1.培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院感染管理部門每年制定詳細(xì)的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測(cè)方法和報(bào)告流程。消毒、滅菌、隔離技術(shù)和無(wú)菌操作技術(shù)。抗菌藥物合理使用原則。職業(yè)暴露的預(yù)防與處理。3.培訓(xùn)對(duì)象新入職人員：進(jìn)行醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間不少于[X]學(xué)時(shí)。醫(yī)務(wù)人員：定期進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識(shí)更新培訓(xùn)，每年培訓(xùn)時(shí)間不少于[X]學(xué)時(shí)。醫(yī)院管理人員：培訓(xùn)醫(yī)院感染管理相關(guān)政策法規(guī)、管理方法和技術(shù)等內(nèi)容。工勤人員：進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制基本知識(shí)培訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)清潔、消毒、隔離等技能。4.培訓(xùn)方式集中授課：定期組織全院性的醫(yī)院感染管理知識(shí)講座?？剖遗嘤?xùn)：各科室根據(jù)本科室實(shí)際情況，開展針對(duì)性的培訓(xùn)。網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，提供在線學(xué)習(xí)資源，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)?，F(xiàn)場(chǎng)演示與指導(dǎo)：對(duì)消毒、隔離等操作技術(shù)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示，并指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員實(shí)際操作。

四、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)目的及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和感染危險(xiǎn)因素，采取有效措施控制感染的發(fā)生和傳播，評(píng)價(jià)醫(yī)院感染防控措施的效果。2.監(jiān)測(cè)類型全面綜合性監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院所有住院患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：針對(duì)醫(yī)院感染高發(fā)科室、高危人群、重點(diǎn)部位等開展的監(jiān)測(cè)。手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)：對(duì)手術(shù)患者的手術(shù)切口感染情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：對(duì)ICU患者的醫(yī)院感染情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：對(duì)新生兒病房的醫(yī)院感染情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。3.監(jiān)測(cè)方法病例監(jiān)測(cè)：臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進(jìn)行采樣檢測(cè)，評(píng)價(jià)消毒、滅菌效果?？咕幬锸褂帽O(jiān)測(cè)：統(tǒng)計(jì)抗菌藥物的使用情況，分析抗菌藥物的使用合理性。4.監(jiān)測(cè)資料收集與分析醫(yī)院感染管理部門指定專人負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)資料的收集、整理和分析。每月對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，繪制醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、病原菌分布等圖表，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的變化趨勢(shì)和存在的問(wèn)題。每季度對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)，并提出改進(jìn)措施和建議。

五、消毒隔離1.消毒管理醫(yī)療器械、器具和物品的消毒與滅菌應(yīng)遵循"一人一用一消毒（滅菌）"的原則。根據(jù)物品的危險(xiǎn)性選擇合適的消毒或滅菌方法：高度危險(xiǎn)性物品：如手術(shù)器械、穿刺針、腹腔鏡等，必須采用滅菌方法處理。中度危險(xiǎn)性物品：如胃腸道內(nèi)鏡、氣管鏡等，應(yīng)進(jìn)行高水平消毒。低度危險(xiǎn)性物品：如聽診器、血壓計(jì)等，可采用低水平消毒或清潔處理。消毒藥械的管理：嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定采購(gòu)消毒藥械，確保其質(zhì)量合格。使用前應(yīng)檢查產(chǎn)品有效期、消毒效果等，按照說(shuō)明書正確使用。醫(yī)院環(huán)境的清潔與消毒：保持醫(yī)院環(huán)境整潔，定期進(jìn)行清掃和消毒。對(duì)不同區(qū)域的環(huán)境表面采用不同的消毒方法：病房、治療室、換藥室等地面和物體表面，每日用含氯消毒劑擦拭消毒。手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房等重點(diǎn)區(qū)域，每日進(jìn)行空氣消毒，可采用紫外線消毒或空氣凈化設(shè)備進(jìn)行消毒。感染病房應(yīng)嚴(yán)格按照隔離要求進(jìn)行消毒，防止交叉感染。2.隔離管理醫(yī)院應(yīng)根據(jù)感染性疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。隔離病房的設(shè)置：應(yīng)設(shè)置在相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域，有明顯的標(biāo)識(shí)。病房?jī)?nèi)配備必要的消毒、隔離設(shè)備和防護(hù)用品。隔離患者的管理：對(duì)隔離患者進(jìn)行單間或同種病原同室隔離，減少交叉感染。醫(yī)務(wù)人員接觸隔離患者時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離技術(shù)操作規(guī)程，正確穿戴防護(hù)用品。對(duì)隔離患者的物品、分泌物、排泄物等應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒處理。探視與陪護(hù)管理：限制探視人員，必要時(shí)進(jìn)行探視預(yù)約。探視者應(yīng)遵守醫(yī)院的探視制度，正確穿戴防護(hù)用品，減少感染傳播的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)陪護(hù)人員進(jìn)行管理，要求其遵守醫(yī)院感染防控規(guī)定，做好個(gè)人防護(hù)。

六、無(wú)菌技術(shù)操作1.無(wú)菌技術(shù)操作原則環(huán)境清潔：操作前半小時(shí)停止清掃地面等工作，減少人員走動(dòng)，防止塵埃飛揚(yáng)。工作人員要求：衣帽整潔、洗手、戴口罩，必要時(shí)穿無(wú)菌衣、戴無(wú)菌手套。物品管理：無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品應(yīng)分別放置，并有明顯標(biāo)識(shí)；無(wú)菌物品應(yīng)存放于無(wú)菌包或無(wú)菌容器內(nèi)，有效期內(nèi)使用；一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過(guò)[X]小時(shí)。操作過(guò)程：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免無(wú)菌物品被污染；進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，應(yīng)在無(wú)菌區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，操作中手臂應(yīng)保持在腰部或操作臺(tái)面以上，不可跨越無(wú)菌區(qū)。2.常見無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范注射操作：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，一人一針一管一用；皮膚消毒時(shí)，消毒面積應(yīng)符合要求，待消毒劑干燥后進(jìn)行注射；注射部位皮膚有破損、炎癥等情況時(shí)，應(yīng)避開。換藥操作：換藥前應(yīng)了解傷口情況，換藥時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，先換清潔傷口，再換污染傷口，最后換感染傷口；換藥過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)傷口有異味、滲液增多等異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。導(dǎo)尿操作：嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征，避免不必要的導(dǎo)尿；導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，防止泌尿系統(tǒng)感染；保持尿道口清潔，每日用消毒棉球擦拭尿道口[X]次。

七、抗菌藥物合理使用1.抗菌藥物管理組織成立抗菌藥物管理工作小組，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、藥劑科、感染管理部門、臨床科室負(fù)責(zé)人等組成，負(fù)責(zé)制定抗菌藥物管理工作制度和流程，監(jiān)督抗菌藥物的使用情況。2.抗菌藥物分級(jí)管理根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)三級(jí)。非限制使用級(jí)抗菌藥物：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。限制使用級(jí)抗菌藥物：與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。特殊使用級(jí)抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^(guò)度使用會(huì)使病原菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。3.抗菌藥物使用原則嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，合理選用抗菌藥物，避免無(wú)指征使用。合理選擇品種和劑量：根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇針對(duì)性強(qiáng)、療效好、安全性高的抗菌藥物，并根據(jù)患者的病情、年齡、肝腎功能等調(diào)整劑量。聯(lián)合用藥原則：嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥指征，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)明確聯(lián)合用藥的目的，避免盲目聯(lián)合。控制使用療程：根據(jù)感染的類型、嚴(yán)重程度和患者的反應(yīng)等，合理確定抗菌藥物的使用療程，避免過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短使用。4.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)與考核醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)全院抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、細(xì)菌耐藥率等指標(biāo)。對(duì)臨床科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行考核，將考核結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤。對(duì)不合理使用抗菌藥物的情況進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，情節(jié)嚴(yán)重的給予相應(yīng)處罰。

八、醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類感染性廢物：攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳播危險(xiǎn)的醫(yī)療廢物。病理性廢物：診療過(guò)程中產(chǎn)生的人體廢棄物和醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物尸體等。損傷性廢物：能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的醫(yī)用銳器。藥物性廢物：過(guò)期、淘汰、變質(zhì)或者被污染的廢棄的藥品?；瘜W(xué)性廢物：具有毒性、腐蝕性、易燃易爆性的廢棄的化學(xué)物品。2.醫(yī)療廢物收集各科室應(yīng)設(shè)置醫(yī)療廢物專用收集容器，并有明顯的警示標(biāo)識(shí)。醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，不得混放。盛裝醫(yī)療廢物的容器應(yīng)達(dá)到防滲漏、防銳器穿透的要求。每天定時(shí)收集醫(yī)療廢物，收集人員應(yīng)穿戴防護(hù)用品，避免直接接觸醫(yī)療廢物。3.醫(yī)療廢物暫存醫(yī)院應(yīng)設(shè)置醫(yī)療廢物暫存處，暫存處應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動(dòng)區(qū)。暫存處應(yīng)具備防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等措施，并有明顯的警示標(biāo)識(shí)。醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不得超過(guò)[X]天，應(yīng)及時(shí)交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行處置。4.醫(yī)療廢物處置醫(yī)療廢物的處置應(yīng)遵循環(huán)保要求，交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行無(wú)害化處理。醫(yī)院應(yīng)與醫(yī)療廢物處置單位簽訂處置協(xié)議，明確雙方的責(zé)任和義務(wù)。醫(yī)療廢物處置單位應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和路線到醫(yī)院收集醫(yī)療廢物，并做好交接記錄。

九、職業(yè)暴露防護(hù)1.職業(yè)暴露定義醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理等工作過(guò)程中，意外被病毒、細(xì)菌等病原體污染了皮膚或黏膜，或者被含有病原體的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被病原體感染的情況。2.職業(yè)暴露類型銳器傷：如針刺傷、切割傷等。黏膜暴露：如眼部、口腔、鼻腔等黏膜接觸到感染性物質(zhì)。皮膚暴露：皮膚破損處接觸到感染性物質(zhì)。3.職業(yè)暴露預(yù)防措施安全操作：醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行醫(yī)療操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，避免銳器傷。如使用后的銳器應(yīng)立即放入銳器盒內(nèi)，禁止將針頭回套、折斷等。個(gè)人防護(hù)：根據(jù)不同的操作場(chǎng)景，正確穿戴防護(hù)用品，如手套、口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)服等。環(huán)境管理：保持工作環(huán)境整潔，定期對(duì)診療區(qū)域進(jìn)行清潔和消毒。4.職業(yè)暴露應(yīng)急處理立即處理：發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。報(bào)告與記錄：及時(shí)向科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理部門報(bào)告，填寫職業(yè)暴露登記表，詳細(xì)記錄暴露時(shí)間、地點(diǎn)、方式、暴露源等信息。評(píng)估與預(yù)防用藥：醫(yī)院感染管理部門對(duì)職業(yè)暴露情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)暴露源的種類和暴露程度，決定是否需要采取預(yù)防用藥措施。跟蹤隨訪：對(duì)職業(yè)暴露者進(jìn)行定期跟蹤隨訪，觀察是否出現(xiàn)感染癥狀，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的檢查和治療。

十、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)醫(yī)院各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況、消毒隔離措施的落實(shí)情況、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范的執(zhí)行情況、抗菌藥物合理使用情況等。采用現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱資料、抽查病例等方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)提出整改意見，并跟蹤整改落