重癥醫(yī)學(xué)科重點病種診療規(guī)范、急救預(yù)案及流程?一、引言重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治重癥患者的專業(yè)科室，對于各類急危重癥患者的搶救和治療起著關(guān)鍵作用。本規(guī)范旨在明確重點病種的診療規(guī)范、急救預(yù)案及流程，以提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，提升重癥醫(yī)學(xué)科的整體救治水平。

二、重點病種診療規(guī)范

（一）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）1.診斷標(biāo)準(zhǔn)有發(fā)病的高危因素。急性起病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫。低氧血癥：PaO?/FiO?≤300mmHg（不管呼氣末正壓水平）。胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影。肺動脈楔壓（PAWP）≤18mmHg，或臨床上能除外心源性肺水腫。2.治療原則原發(fā)病治療：積極尋找并治療誘發(fā)ARDS的基礎(chǔ)疾病。呼吸支持治療：機械通氣：采用合適的通氣模式，如小潮氣量通氣、合適的呼氣末正壓（PEEP）等，目標(biāo)是維持合適的氧合和通氣，避免氣壓傷等并發(fā)癥。體外膜肺氧合（ECMO）：對于常規(guī)機械通氣效果不佳的嚴(yán)重ARDS患者可考慮使用。液體管理：在保證組織灌注的前提下，采取"限制性"液體管理策略，避免液體過負(fù)荷加重肺水腫。其他治療：如俯臥位通氣、營養(yǎng)支持、控制感染等。3.診療流程評估病情：包括患者的生命體征、呼吸狀態(tài)、氧合情況、胸部影像學(xué)等。確定診斷：依據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)進行判斷。制定治療方案：根據(jù)患者具體情況選擇合適的呼吸支持方式、液體管理策略等。監(jiān)測與調(diào)整：密切監(jiān)測患者的生命體征、血氣分析、呼吸力學(xué)等指標(biāo)，及時調(diào)整治療方案。

（二）感染性休克1.診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床上有明確的感染灶。有全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的表現(xiàn)：體溫＞38℃或＜36℃；心率＞90次/分；呼吸急促＞20次/分或過度通氣，PaCO?＜32mmHg；白細(xì)胞計數(shù)＞12×10?/L或＜4×10?/L，或未成熟白細(xì)胞＞10%。收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降＞40mmHg，脈壓＜20mmHg，或原有高血壓者血壓下降超過基礎(chǔ)血壓的50%。組織灌注不足表現(xiàn)：如尿量減少（＜0.5ml/kg/h）、皮膚濕冷、意識障礙等。2.治療原則抗感染治療：盡早進行病原體檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素，初始經(jīng)驗性治療應(yīng)覆蓋可能的病原體。液體復(fù)蘇：快速輸入晶體液或膠體液，目標(biāo)是在6小時內(nèi)達(dá)到中心靜脈壓（CVP）812cmH?O，平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h。血管活性藥物應(yīng)用：在液體復(fù)蘇后仍存在低血壓時，可使用血管活性藥物，如去甲腎上腺素、多巴胺等，以維持血壓和組織灌注。其他治療：包括糾正酸堿平衡失調(diào)、血糖控制、營養(yǎng)支持等。3.診療流程評估病情：全面評估患者的感染情況、生命體征、組織灌注等。確定診斷：依據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)明確感染性休克?？垢腥局委煟毫⒓磫咏?jīng)驗性抗生素治療，同時送檢病原體檢查。液體復(fù)蘇：快速補液并監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)。血管活性藥物使用：根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量。持續(xù)監(jiān)測與調(diào)整：密切監(jiān)測患者的生命體征、血流動力學(xué)指標(biāo)、實驗室檢查結(jié)果等，及時調(diào)整治療方案。

（三）急性心肌梗死1.診斷標(biāo)準(zhǔn)典型的胸痛癥狀：持續(xù)時間＞30分鐘，壓榨性、悶痛或緊縮感，可向左肩部、左臂內(nèi)側(cè)、頸部、下頜等部位放射。心電圖改變：ST段抬高型心肌梗死表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高，伴或不伴有病理性Q波；非ST段抬高型心肌梗死表現(xiàn)為ST段壓低或T波倒置等動態(tài)改變。心肌損傷標(biāo)志物升高：肌鈣蛋白I或T、肌酸激酶同工酶（CKMB）等升高。2.治療原則再灌注治療：直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：盡快開通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)心肌灌注。靜脈溶栓治療：在無PCI條件且發(fā)病12小時內(nèi)的患者可考慮溶栓治療。抗血小板治療：如阿司匹林、氯吡格雷等?？鼓委煟焊鶕?jù)情況使用普通肝素或低分子肝素等。其他治療：如硝酸酯類藥物緩解胸痛、β受體阻滯劑減少心肌耗氧、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）改善心室重構(gòu)等。3.診療流程評估病情：詢問胸痛癥狀、觀察生命體征，進行心電圖檢查。初步診斷：根據(jù)癥狀和心電圖表現(xiàn)懷疑急性心肌梗死。心肌損傷標(biāo)志物檢測：進一步明確診斷。確定治療方案：對于ST段抬高型心肌梗死，優(yōu)先考慮PCI或溶栓治療；非ST段抬高型心肌梗死給予藥物治療。持續(xù)監(jiān)測與治療調(diào)整：監(jiān)測患者的生命體征、心電圖、心肌損傷標(biāo)志物變化，調(diào)整治療藥物劑量。

三、急救預(yù)案

（一）心跳驟停1.急救預(yù)案啟動當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者意識喪失、大動脈搏動消失、呼吸停止時，立即啟動心跳驟停急救預(yù)案。2.心肺復(fù)蘇操作流程胸外按壓：患者仰臥在硬板床上，施救者雙手重疊，掌根用力，按壓胸骨中下1/3交界處，頻率100120次/分，按壓深度至少5cm但不超過6cm。開放氣道：采用仰頭抬頜法等打開氣道，清除口腔異物。人工呼吸：每30次胸外按壓后進行2次人工呼吸，每次呼吸時間約1秒，觀察胸廓起伏。3.電除顫盡快連接除顫儀，明確患者心律失常類型，如有室顫或無脈性室速，立即進行非同步電除顫，能量選擇根據(jù)除顫儀類型而定，一般單相波除顫用360J，雙相波除顫用150200J。4.氣管插管在心肺復(fù)蘇過程中，若需要長時間維持呼吸支持，應(yīng)盡快進行氣管插管，以保證有效通氣。5.藥物應(yīng)用腎上腺素：靜脈注射，每35分鐘重復(fù)一次，劑量為1mg。胺碘酮：可用于治療室顫或室速，首劑300mg靜脈推注，隨后可追加150mg。6.復(fù)蘇后處理監(jiān)測生命體征：包括心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等。維持有效循環(huán)：根據(jù)情況使用血管活性藥物。腦復(fù)蘇：采取降溫、脫水、改善腦灌注等措施。

（二）氣道異物梗阻1.急救預(yù)案啟動患者突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、面色發(fā)紺等表現(xiàn)，懷疑氣道異物梗阻時，立即啟動急救預(yù)案。2.海姆立克急救法對于成人及1歲以上兒童：施救者站在患者身后，雙臂環(huán)繞患者腹部，一手握拳，拇指頂住患者臍上兩橫指處、劍突下方，另一手抓住握拳手，急速且有力地拉動雙臂，向內(nèi)、向上沖擊患者上腹部，約每秒1次。對于1歲以下嬰兒：將嬰兒面朝下，放在施救者前臂上，用同一只手支撐嬰兒頭頸部，另一只手用掌根在嬰兒兩肩胛骨之間拍擊5次，然后將嬰兒翻正，在兩乳頭連線中點處用兩手指快速按壓5次，重復(fù)操作，直至異物排出。3.緊急氣道建立若氣道異物梗阻無法解除，患者出現(xiàn)呼吸停止，應(yīng)立即進行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺等緊急氣道建立措施，以恢復(fù)通氣。

（三）過敏性休克1.急救預(yù)案啟動患者在接觸過敏原后迅速出現(xiàn)皮膚瘙癢、紅斑、呼吸困難、血壓下降等癥狀，立即啟動過敏性休克急救預(yù)案。2.急救措施立即停用可疑過敏原。腎上腺素：皮下注射0.30.5mg，必要時可重復(fù)使用或靜脈注射。保持氣道通暢：給予吸氧，必要時進行氣管插管。液體復(fù)蘇：快速靜脈輸注晶體液或膠體液，糾正低血壓。糖皮質(zhì)激素：如地塞米松1020mg靜脈注射。抗組胺藥物：如苯海拉明2040mg肌肉注射。3.監(jiān)測與觀察密切監(jiān)測患者的生命體征、意識狀態(tài)、呼吸情況、皮膚癥狀等。觀察病情變化，及時調(diào)整治療措施。

四、急救流程

（一）心肺復(fù)蘇急救流程1.現(xiàn)場評估確認(rèn)現(xiàn)場環(huán)境安全，避免施救者和患者受到二次傷害。2.判斷意識輕拍患者雙肩并呼喊，判斷患者有無意識。3.檢查呼吸觀察患者胸部起伏，同時用耳貼近患者口鼻感受有無氣息，判斷呼吸是否停止，時間不超過10秒。4.呼叫急救若患者無反應(yīng)且呼吸停止，立即呼叫其他人員幫忙撥打急救電話，并取來除顫儀等急救設(shè)備。5.胸外按壓按照胸外按壓操作要求進行按壓。6.開放氣道采用合適方法打開氣道。7.人工呼吸進行人工呼吸操作。8.電除顫連接除顫儀，根據(jù)心律失常情況進行電除顫。9.氣管插管必要時進行氣管插管。10.藥物應(yīng)用靜脈注射腎上腺素等藥物。11.持續(xù)心肺復(fù)蘇每2分鐘檢查一次脈搏、呼吸和意識，每5個循環(huán)或大約2分鐘進行一次心電圖檢查，根據(jù)情況調(diào)整治療。12.復(fù)蘇成功恢復(fù)自主心跳、呼吸，意識逐漸恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定。13.復(fù)蘇后處理轉(zhuǎn)運至重癥監(jiān)護病房進一步監(jiān)測和治療。

（二）氣道異物梗阻急救流程1.識別氣道異物梗阻觀察患者是否有突發(fā)嗆咳、呼吸困難、面色發(fā)紺等表現(xiàn)。2.詢問患者簡單詢問患者是否有異物吸入史。3.實施海姆立克急救法根據(jù)患者年齡選擇合適的海姆立克急救法操作。4.判斷效果觀察患者癥狀是否緩解，如咳嗽減輕、呼吸改善等。5.重復(fù)操作若癥狀未緩解，繼續(xù)重復(fù)海姆立克急救法操作。6.緊急氣道建立若患者呼吸停止，立即進行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺等緊急氣道建立措施。7.后續(xù)處理復(fù)蘇成功后轉(zhuǎn)運至醫(yī)院進一步檢查和治療。

（三）過敏性休克急救流程1.停止接觸過敏原立即停用可疑過敏原。2.評估病情迅速評估患者的生命體征、意識狀態(tài)、呼吸情況、皮膚癥狀等。3.呼叫急救呼叫其他人員幫忙撥打急救電話。4.腎上腺素應(yīng)用皮下注射或靜脈注射腎上腺素。5.保持氣道通暢給予吸氧，必要時進行氣管插管。6.液體復(fù)蘇快速靜脈輸注晶體液或膠體液。7.糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物應(yīng)用靜脈注射糖皮質(zhì)激素，肌肉注射抗組胺藥物。8.監(jiān)測與觀察密切監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)