《急性缺血性卒中中等血管閉塞管理中國(guó)專家共識(shí)2024》解讀2024年11月《急性缺血性卒中中等血管閉塞管理中國(guó)專家共識(shí)2024》是由中國(guó)卒中學(xué)會(huì)神經(jīng)介入分會(huì)組織專家根據(jù)近年來(lái)血管內(nèi)治療急性顱內(nèi)中等血管閉塞領(lǐng)域研究的新進(jìn)展和新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行的分析和總結(jié)。此次共識(shí)編寫涵蓋顱內(nèi)中等血管的定義，中等血管閉塞的發(fā)病率、預(yù)后、診斷、靜脈/動(dòng)脈溶栓治療、血管內(nèi)治療以及具體的血管內(nèi)治療技術(shù)等內(nèi)容，旨在為從事卒中防治尤其是急性缺血性卒中血管內(nèi)治療、護(hù)理及康復(fù)的相關(guān)專業(yè)人員和社會(huì)工作者，以及政府相關(guān)管理機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生事業(yè)管理人員、醫(yī)藥企業(yè)、衛(wèi)生保健需求方和其他利益相關(guān)者提供指導(dǎo)意見(jiàn)?！菊?/p>

大血管閉塞（LVO）所致急性缺血性卒中（AIS）患者可以從血管開通中獲益已經(jīng)被證實(shí)10年，血管內(nèi)治療為L(zhǎng)VO所致AIS提供了更多良好預(yù)后的可能，但對(duì)遠(yuǎn)端中等血管閉塞（MeVO）所致AIS能否與LVO所致AIS一樣可以從血管開通中獲益，目前仍不明確。雖然與LVO相比，MeVO所致AIS的腦缺血范圍較小，但依然具有較高的致殘和致死率，影響患者的臨床預(yù)后。近年來(lái)，MeVO的開通治療得到了更多的關(guān)注。解剖節(jié)段MeVO包括MCA

M2-M4段、ACAA1-A4段、PCA

P1-P4段、AICA

、PICA和SCA,且血管直徑為0.75-2mm,涵蓋腦血管25個(gè)解剖節(jié)段和34個(gè)動(dòng)脈分支。血管直徑傳統(tǒng)的MeVO是指管腔直徑0.75-

2

mm的腦血管閉塞，這個(gè)概念

最大的爭(zhēng)議在大腦中動(dòng)脈M2

段(

直徑1.1-2.1mm的M2段)閉塞

是否屬于MeVO。臨床癥狀NIHSS評(píng)分>5分或NIHSS評(píng)分3-5分伴有嚴(yán)重失語(yǔ)、偏盲或偏癱/單側(cè)肢

體功能喪失等致殘性臨床癥狀。一、中等血管閉塞的定義biar

vasculature-lediumvesses0.7-25mmDiameter0.75-5mmDiameter

0.7-5mm目前正在進(jìn)行的MeVO相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)如ESCAPE-MeVO研究、DISTAL研究、DISCOUNT研究、DISTALS研究、ORIENTAL-MeVO研究以及FrontierAP等，均對(duì)MeVO的解剖特征和閉塞所致神經(jīng)功能缺損進(jìn)行了界定。40%AIS中的比例上限MeVO

可以是原發(fā)于中等血管的閉塞(常見(jiàn)原因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化),也可以是繼發(fā)于LVO血管內(nèi)治療導(dǎo)致的遠(yuǎn)端栓塞，后者約占臨床相關(guān)病例的14%。16/10萬(wàn)年發(fā)生率2023年Liu等報(bào)道的一項(xiàng)基于美國(guó)奧姆斯特德縣居民的MeVO

發(fā)生率

調(diào)查顯示，MeVO的年發(fā)生率為16/10萬(wàn)(95%Cl

12/10萬(wàn)-19/10萬(wàn))25%AIS中的比例下限基于既往LVO性卒中相關(guān)研究的亞組分析發(fā)現(xiàn)，MeVO

在急性缺血性卒中中占25%-40%。52,236美國(guó)年新發(fā)病例依此推算，美國(guó)每年新發(fā)MeVO

患者多達(dá)52,236例(95%Cl40,635-64,002例)。二、中等血管閉塞的發(fā)生率1

M2

段閉塞預(yù)后Smith等的多中心、前瞻性、觀察性

研究發(fā)現(xiàn)，MCA

M2段閉塞患者發(fā)

病6個(gè)月時(shí)mRS評(píng)分3-6分的比例高

達(dá)60%,病死率為24%。Lima等研

究顯示，M2

段閉塞者基線中位NIHSS評(píng)分為7分，180天mRS

評(píng)分

≤2分的患者比例僅為54.2%,180天時(shí)病死率為20.8%。3繼發(fā)性MeVO預(yù)后與原發(fā)性MeVO相比，繼發(fā)性MeVO

患者的結(jié)局更差。繼發(fā)性MeVO

常合并更大的梗死灶以及更

為嚴(yán)重的臨床癥狀，且更易出現(xiàn)梗

死后出血轉(zhuǎn)化；LVO的破碎斑塊易

導(dǎo)致多個(gè)遠(yuǎn)端血管栓塞，造成多發(fā)

MeVO。2NIHSS

評(píng)分與預(yù)后關(guān)系Rai等分析了單中心116例MCA

M2

段閉塞患者的臨床預(yù)后，發(fā)現(xiàn)患者

入院時(shí)的中位NIHSS評(píng)分為12分，90天時(shí)mRS評(píng)分≤2分的患者比例僅

為43%,病死率高達(dá)27%,其中NIHSS評(píng)分≥9分的患者預(yù)后更差。三、中等血管閉塞的預(yù)后推薦意見(jiàn)1.

與LVO

的診斷不同，單獨(dú)應(yīng)用CTA

診斷MeVO

有較高的漏診率，血管內(nèi)治療術(shù)前應(yīng)用多模式CTA

及結(jié)合人工智能自動(dòng)CTP

中低

灌注分布區(qū)域的方法可降低MeVO

的漏診率(I

級(jí)推薦)。2.腦血管造影仍是診斷MeVO

的“金標(biāo)準(zhǔn)”,如中心條件允許，對(duì)存在低灌注的可疑MeVO

患者可直接行腦血管造影進(jìn)行診斷

(I

級(jí)推薦)。四、中等血管閉塞的診斷1常規(guī)影像的局限性

中等血管閉塞的診斷挑戰(zhàn)目前常規(guī)的影像評(píng)估手段如MRA

和CTA

對(duì)診斷LVO

有較好的敏感性和特異性，但在最初的CTA檢查中卻有多達(dá)82.4%的MeVO

被漏診，這是動(dòng)脈直徑的減小和分支解剖結(jié)構(gòu)的多樣性所致。2多時(shí)相CTA

的優(yōu)勢(shì)相比普通CTA,多時(shí)相CTA對(duì)MeVO有更高的診斷敏感性。多時(shí)相CTA可以快速確定側(cè)支血流，并評(píng)估梗死的發(fā)展速度，相關(guān)血管供血區(qū)域下游常可見(jiàn)造影劑延遲。3CTA結(jié)合CTP的價(jià)值CTA結(jié)合Tmax可以改善MeVO的診斷，將檢出率從單獨(dú)CTA診斷的70.7%提高到90.4%。Alotaibi等也發(fā)現(xiàn)CTA聯(lián)合CTP可將單獨(dú)CTA

診斷MeVO

的檢出率從51.6%提高到77.0%。腦血管造影的金標(biāo)準(zhǔn)地位4腦血管造影仍是診斷MeVO

的“金標(biāo)準(zhǔn)”,如中心條件允許，對(duì)存在低灌注的可疑MeVO

患者可直接行腦血管造影進(jìn)行診斷。四、中等血管閉塞的診斷推薦意見(jiàn)1.時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓是AIS治療的基礎(chǔ)，發(fā)病時(shí)間窗內(nèi)的MeVO患者應(yīng)積極接受靜脈溶栓治療(I

級(jí)推薦)。2.

即使接受了靜脈溶栓治療，

MeVO的血管再通率仍然不高，尤其是在血栓負(fù)荷較大時(shí)，因此，對(duì)于接受了靜脈溶栓治療的

MeVO患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察其神經(jīng)功能缺損的變化，做好進(jìn)一步血管內(nèi)治療的準(zhǔn)備(I級(jí)推薦)。3.動(dòng)脈溶栓治療MeVO

所致AIS的有效性和安全性尚待進(jìn)一步研究(Ⅲ級(jí)推薦)。五、中等血管閉塞的靜脈溶栓治療1243再通率比較單純靜脈溶栓后MCA

M2/M3段部分或完全再通率達(dá)52%,M1

段為35%,而頸內(nèi)

動(dòng)脈及基底動(dòng)脈僅為13%。研究結(jié)果提

示單純靜脈溶栓對(duì)MeVO

的血管再通效

果優(yōu)于LVO。溶栓局限性盡管靜脈溶栓對(duì)MeVO

有較LVO

更高的血管再通率，但也僅有1/4-1/2的患者能

通過(guò)單純的靜脈溶栓獲得血管再通，尤

其是在血栓負(fù)荷較大時(shí)，血管再通的效

果并不令人滿意。MeVO

溶栓優(yōu)勢(shì)MeVO

的閉塞部位較遠(yuǎn)，血栓負(fù)荷通常較小，因此靜脈溶栓治療可能是安全、

經(jīng)濟(jì)的治療方法。臨床建議時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓是AIS治療的基礎(chǔ)，發(fā)病時(shí)間窗內(nèi)的MeVO

患者應(yīng)積極接受

靜脈溶栓治療。對(duì)于接受了靜脈溶栓治

療的MeVO患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察其神經(jīng)功能缺損的變化，做好進(jìn)一步血管內(nèi)治療

的準(zhǔn)備。五、中等血管閉塞的靜脈溶栓治療多項(xiàng)研究顯示，血管內(nèi)治療MeVO具有較高的成功血管再通率(57%-90.5%)和良好的臨床預(yù)后(90天mRS≤2

分比例為46%-63%),同時(shí)sICH

發(fā)生率較低(2%-10%)。這些數(shù)據(jù)表明血管內(nèi)治療MeVO

是安全且有效的治療選擇。六、中等血管閉塞血管內(nèi)治療的有效性Schulze-Zachau等在25個(gè)中心的回顧性隊(duì)列研究比較了血管內(nèi)治療LVO與MeVO血管穿孔的發(fā)生率。MeVO組的血管穿孔發(fā)生率高于LVO組(2.4%vs.

1

.0%),但MeVO

血管穿孔患者90天mRS評(píng)分≤2分的比例卻高于LVO血管穿孔患者(25.7%

vs.10.9%)。血管穿孔主要發(fā)生在器械通過(guò)閉塞部位和支

架/吸栓導(dǎo)管回撤這兩個(gè)步驟。七、中等血管閉塞血管內(nèi)治療的安全性血管穿孔MeVO

血管穿孔發(fā)生率為2.4%,高于LVO

的1.0%癥狀性顱內(nèi)出血1

多項(xiàng)研究顯示sICH發(fā)生率為2%-10%蛛網(wǎng)膜下腔出血MeVO血管內(nèi)治療SAH發(fā)生率為1.8%-11.9%90天病死率多項(xiàng)研究顯示90天病死率為11%-27%423meta

分析納入12項(xiàng)隊(duì)列研究和1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共1881例患者。首發(fā)使用支

架取栓有更高的90天mRS

評(píng)分≤2分的患

者比例和更低的病死率；在成功血管再

通和sICH發(fā)生率方面，兩種治療方法的

差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；分層分析發(fā)現(xiàn)，單

獨(dú)使用支架取栓較單獨(dú)抽吸取栓有更高

的血管再通率。多中心回顧性研究納入79例患者，接受抽吸取栓治療者48例，支架取栓者31例。兩種治療方法在成功血管再通率(89.6%vs.83.9%)

和90天mRS

評(píng)分≤2分

患者比例(54.4%vs.50.0%)

方面的差

異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但抽吸取栓有增加

顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì)(6.3%vs.3.2%)meta分析納入12項(xiàng)研究，835例患者。支架取栓和抽吸取栓治療的成功血管再

通率、90天mRS

評(píng)分≤2分的患者比例、

穿刺到成功血管再通時(shí)間、90天病死率

和sICH

發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但

支架取栓組90天mRS

評(píng)分≤1分的患者比

例低于抽吸取栓組(39.9%vs.65.6%)八、不同取栓策略對(duì)比：抽吸取栓與支架取栓ASTER

研究(2018)Phan等研究(2018)Toh等研究(2023)選擇策略MeVO的血管內(nèi)治療應(yīng)根據(jù)靶

血管的解剖特征(如路徑、血

管的直徑等)采用治療中心擅

長(zhǎng)的技術(shù)方法，盡量選擇與靶

血管解剖特征匹配的專門用于

遠(yuǎn)端血管的材料和血管內(nèi)治療

器

械

。抽吸取栓單純抽吸取栓的SAH發(fā)生率較

低(1.8%),但在某些研究中

血管再通率可能低于其他方法

。適合血管較直、血栓負(fù)荷較

小的MeVO患者。支架取栓支架取栓與更高的血管再通率

相關(guān)(OR

9.2),但也與更高

的SAH發(fā)生率相關(guān)。適合血管

迂曲度中等、血栓負(fù)荷較大的

MeVO

患者。聯(lián)合取栓聯(lián)合取栓與更高的血管再通率

相關(guān)(OR2.6),但也與更高

的SAH發(fā)生率相關(guān)(11.9%)

。適合復(fù)雜血管解剖、血栓負(fù)

荷大的MeVO患者。九、抽吸取栓、支架取栓、聯(lián)合取栓的對(duì)比十、MeVO血管內(nèi)治療專用材料的臨床研究近年來(lái)，多種專用于MeVO

的取栓器械被開發(fā)并應(yīng)用于臨床。Navia等報(bào)道3MAX抽吸導(dǎo)管治療MeVO

的成功血管再通率為100%,無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。Guenego等報(bào)道應(yīng)用新型小尺寸取栓支架(Tigertriever13)治療MeVO

的成功血管再通率達(dá)94%。

Goertz等報(bào)道應(yīng)用小外徑取栓支架AP17

治療MCAM2

段閉塞的成功血管再通率達(dá)89.7%。這些專用器械的應(yīng)用提高了MeVO

血管內(nèi)治療的安全性和

有效性

。BEMP技術(shù)Quattro

技術(shù)MAT技術(shù)A.

微導(dǎo)管沿微導(dǎo)絲通過(guò)閉塞段，將支架釋放至指定位置，覆蓋血栓。取栓支架近端1/3處覆蓋血栓(白色箭頭所示)。B.將微導(dǎo)管完全移除(黑色箭頭所示),抽吸導(dǎo)管通

過(guò)盲交換技術(shù)上高完全覆蓋支架推送桿。C.抽吸導(dǎo)管近端連接抽吸泵后將抽吸導(dǎo)管上高盡量

貼近血栓近端(白色箭頭所示),同時(shí)取栓支架近

端有一部分已回收至抽吸導(dǎo)管內(nèi)形成微型鎖定。D.

將取栓支架和抽吸導(dǎo)管作為整體撤回。A.專用型號(hào)的取栓支架近端1/3部分覆蓋血栓。B.推送微型抽吸導(dǎo)管至支架近端并且盡量貼近血栓

近端，將較大的抽吸導(dǎo)管保留在大腦中動(dòng)脈M1

段，在取出栓子前打開小的抽吸導(dǎo)管抽吸泵。C.

將小的抽吸導(dǎo)管及取栓支架作為整體回拉至較大

的抽吸導(dǎo)管內(nèi)。D~E.

需要注意：當(dāng)取栓支架或血栓回撤至抽吸導(dǎo)

管時(shí)，再進(jìn)行負(fù)壓抽吸，以避免出現(xiàn)小動(dòng)脈塌

陷、撕裂等情況。①

長(zhǎng)鞘置于頸動(dòng)脈巖段支撐(藍(lán)色),通過(guò)5F

遠(yuǎn)端通

路/抽吸導(dǎo)管(綠色)將0.027in微導(dǎo)管輸送至閉塞部

位/血栓位置，將5F導(dǎo)管頭端靠近閉塞部位：大腦中動(dòng)脈M3

段近端或M2

分叉處。②通過(guò)抽吸泵或注射器連接微導(dǎo)管近端，進(jìn)行至少

3min

的抽吸，沒(méi)有血液回流提示微導(dǎo)管頭端有血栓。③

在取出微導(dǎo)管的過(guò)程中，使用注射器對(duì)5F導(dǎo)管進(jìn)行負(fù)

壓抽吸。④可以不撤出遠(yuǎn)端通路/抽吸導(dǎo)管保留通路，或者將微導(dǎo)

管

和Sofia

導(dǎo)管通過(guò)長(zhǎng)鞘同時(shí)取出，并在長(zhǎng)鞘近端進(jìn)行

連續(xù)的手動(dòng)抽吸。適用于MeVO血管內(nèi)開通的技術(shù)介紹BEMP

一

小支架鉚釘盲交換；Quatro—

支架聯(lián)合雙重抽吸；MAT—

微導(dǎo)管聯(lián)合抽吸導(dǎo)管雙重抽吸；1F=0.33

mm;T

in=2.54cm。MeVO—中等血管閉塞。推薦意見(jiàn)1.MeVO

的血管內(nèi)治療有良好的安全性和有效性，在有經(jīng)驗(yàn)的中心，對(duì)符合以下條件的MeVO所致非輕型AIS(定義如下)