醫(yī)院醫(yī)保部門管理制度?一、總則1.目的本制度旨在規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保部門的工作流程，加強醫(yī)保管理，確保醫(yī)保基金合理使用，維護參保人員的合法權(quán)益，促進醫(yī)院醫(yī)保工作健康、有序發(fā)展。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院醫(yī)保部門全體工作人員以及醫(yī)院各臨床、醫(yī)技科室涉及醫(yī)保工作的相關(guān)人員。3.依據(jù)本制度依據(jù)國家及地方有關(guān)醫(yī)療保險政策法規(guī)、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等制定。

二、醫(yī)保部門職責1.政策執(zhí)行與宣傳負責貫徹執(zhí)行國家及地方醫(yī)療保險政策法規(guī)，準確把握醫(yī)保政策動態(tài)，確保醫(yī)院醫(yī)保工作合法合規(guī)。定期組織開展醫(yī)保政策宣傳活動，向醫(yī)院工作人員及參?；颊咝麄麽t(yī)保政策、報銷流程、就醫(yī)注意事項等，提高政策知曉率。2.醫(yī)保管理與監(jiān)督制定并完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度、工作流程及考核標準，對醫(yī)院醫(yī)保工作進行全面管理與監(jiān)督。定期檢查醫(yī)院各科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況，包括醫(yī)保目錄使用、診療項目收費、住院標準掌握、病歷書寫規(guī)范等，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。負責與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，及時處理醫(yī)保相關(guān)問題，確保醫(yī)院醫(yī)保工作順利開展。3.醫(yī)保費用結(jié)算與審核負責醫(yī)院醫(yī)保費用的結(jié)算工作，準確計算醫(yī)保報銷金額，及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行費用結(jié)算。對醫(yī)保報銷費用進行審核，嚴格把關(guān)報銷憑證的真實性、完整性、合規(guī)性，防止不合理費用納入醫(yī)保報銷。建立醫(yī)保費用審核臺賬，定期對審核情況進行統(tǒng)計分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出改進措施。4.醫(yī)保信息管理負責醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護與管理，確保系統(tǒng)正常運行，數(shù)據(jù)準確無誤。及時更新醫(yī)保信息系統(tǒng)中的藥品、診療項目、收費標準等基礎(chǔ)信息，保證與醫(yī)保政策要求一致。協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)做好醫(yī)保信息的統(tǒng)計上報工作，為醫(yī)保決策提供數(shù)據(jù)支持。5.參?；颊叻?wù)設(shè)立醫(yī)保咨詢服務(wù)窗口，為參?；颊咛峁┽t(yī)保政策咨詢、報銷流程指導(dǎo)、就醫(yī)疑問解答等一站式服務(wù)。處理參保患者的醫(yī)保投訴與舉報，及時反饋處理結(jié)果，維護患者合法權(quán)益。定期收集參保患者對醫(yī)保服務(wù)的意見和建議，不斷改進服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度。

三、醫(yī)保工作人員崗位職責1.醫(yī)保部門負責人崗位職責全面負責醫(yī)院醫(yī)保部門的管理工作，制定工作計劃和目標，并組織實施。組織貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)，確保醫(yī)院醫(yī)保工作符合要求。協(xié)調(diào)醫(yī)院各科室之間的醫(yī)保工作關(guān)系，加強溝通與協(xié)作。定期向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報醫(yī)保工作情況，及時解決醫(yī)保工作中存在的問題。負責醫(yī)保部門人員的管理與考核，提高團隊整體素質(zhì)。2.醫(yī)保審核人員崗位職責負責醫(yī)保報銷費用的審核工作，嚴格按照醫(yī)保政策法規(guī)和審核標準進行審核。對醫(yī)保報銷憑證進行認真核對，確保憑證真實、完整、合規(guī)，防止不合理費用報銷。及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保報銷中的問題，并與相關(guān)科室溝通協(xié)調(diào)，督促整改。做好醫(yī)保審核記錄，定期對審核情況進行統(tǒng)計分析，撰寫審核報告。3.醫(yī)保結(jié)算人員崗位職責負責醫(yī)院醫(yī)保費用的結(jié)算工作，準確計算醫(yī)保報銷金額。與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行費用結(jié)算，及時報送結(jié)算數(shù)據(jù)，確保結(jié)算工作準確無誤。對醫(yī)保結(jié)算過程中出現(xiàn)的問題及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)溝通解決，保證結(jié)算工作順利進行。協(xié)助醫(yī)保審核人員做好費用審核相關(guān)工作。4.醫(yī)保信息管理人員崗位職責負責醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護與管理，確保系統(tǒng)正常運行。及時更新醫(yī)保信息系統(tǒng)中的基礎(chǔ)信息，保證信息的準確性和及時性。協(xié)助醫(yī)保部門做好醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、分析和上報工作。負責醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理，防止信息泄露和數(shù)據(jù)丟失。5.醫(yī)保咨詢服務(wù)人員崗位職責為參?；颊咛峁┽t(yī)保政策咨詢、報銷流程指導(dǎo)、就醫(yī)疑問解答等服務(wù)。熱情接待參?；颊?，耐心傾聽患者訴求，及時解決患者遇到的問題。收集參保患者對醫(yī)保服務(wù)的意見和建議，并及時反饋給相關(guān)部門。做好醫(yī)保咨詢服務(wù)記錄，定期對咨詢情況進行總結(jié)分析。

四、醫(yī)保政策執(zhí)行管理1.醫(yī)保目錄管理嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準，確保醫(yī)院臨床用藥、診療項目等符合醫(yī)保規(guī)定。定期對醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項目進行梳理，及時清理淘汰不符合醫(yī)保政策的項目，新增符合規(guī)定的項目。加強對醫(yī)保目錄外藥品和診療項目的管理，嚴格履行告知義務(wù)，在使用前征得患者或其家屬同意并簽字確認。2.診療行為規(guī)范臨床醫(yī)生應(yīng)嚴格掌握住院標準，按照病情需要合理收治患者，不得分解住院、掛床住院。規(guī)范診療行為，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，避免過度醫(yī)療。嚴格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，確保病歷記錄真實、準確、完整、及時，為醫(yī)保報銷提供可靠依據(jù)。3.收費管理嚴格按照物價部門規(guī)定的收費標準進行收費，不得擅自提高或降低收費標準。確保收費項目準確無誤，收費票據(jù)規(guī)范完整，不得重復(fù)收費、分解收費。加強對醫(yī)保收費的日常監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)并糾正收費中的問題。

五、醫(yī)保費用結(jié)算與審核管理1.費用結(jié)算流程醫(yī)院各科室在患者出院時，負責將患者的住院費用明細清單、醫(yī)保報銷憑證等資料整理齊全后報送醫(yī)保部門。醫(yī)保結(jié)算人員對報送的資料進行初審，核對患者身份信息、住院天數(shù)、費用明細等，計算醫(yī)保報銷金額。初審無誤后，醫(yī)保結(jié)算人員將費用結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，并與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行費用結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后，醫(yī)院醫(yī)保部門及時辦理費用支付手續(xù)，并將報銷金額返還給患者或其家屬。2.費用審核標準審核醫(yī)保報銷憑證的真實性，包括病歷、醫(yī)囑、檢查檢驗報告、收費票據(jù)等，確保憑證與實際醫(yī)療服務(wù)相符。審核診療項目、藥品使用是否符合醫(yī)保目錄規(guī)定，超出目錄范圍的費用不予報銷。審核住院標準掌握是否準確，有無分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。審核費用合理性，檢查是否存在過度醫(yī)療、不合理收費等情況。3.審核流程與方法醫(yī)保審核人員對醫(yī)保報銷費用進行逐份審核，采用人工審核與信息系統(tǒng)審核相結(jié)合的方式。對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時與相關(guān)科室溝通核實，要求科室提供詳細說明和整改措施。定期對審核情況進行匯總分析，針對存在的共性問題制定相應(yīng)的防范措施。

六、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理1.系統(tǒng)維護與安全管理安排專人負責醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護，定期對系統(tǒng)進行巡檢，及時處理系統(tǒng)故障和問題。做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)備份工作，確保數(shù)據(jù)安全可靠，防止數(shù)據(jù)丟失。加強醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全防護，設(shè)置用戶權(quán)限，防止信息泄露和非法訪問。2.信息更新與管理及時關(guān)注醫(yī)保政策法規(guī)變化，按照要求更新醫(yī)保信息系統(tǒng)中的藥品、診療項目、收費標準等基礎(chǔ)信息。對醫(yī)保信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進行定期清理和維護，保證數(shù)據(jù)的準確性和完整性。配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的對接工作，確保信息傳輸暢通。

七、醫(yī)保服務(wù)管理1.服務(wù)窗口建設(shè)優(yōu)化醫(yī)保咨詢服務(wù)窗口設(shè)置，合理安排人員值班，確保為參保患者提供及時、高效的服務(wù)。加強服務(wù)窗口工作人員培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和服務(wù)意識，做到熱情、耐心、細致。在服務(wù)窗口顯著位置公示醫(yī)保政策、報銷流程、投訴舉報電話等信息，方便患者了解。2.患者投訴處理建立健全醫(yī)?；颊咄对V處理機制，暢通投訴渠道，及時受理患者的投訴與舉報。對患者投訴的問題進行認真調(diào)查核實，在規(guī)定時間內(nèi)給予患者答復(fù)和處理結(jié)果。定期對患者投訴情況進行分析總結(jié)，針對存在的問題采取有效措施加以改進，避免類似問題再次發(fā)生。3.滿意度調(diào)查定期開展醫(yī)?；颊邼M意度調(diào)查，了解患者對醫(yī)保服務(wù)的評價和意見。對滿意度調(diào)查結(jié)果進行分析，針對患者提出的建議和意見，及時制定改進措施，不斷提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。

八、醫(yī)保工作考核與獎懲1.考核內(nèi)容醫(yī)保政策執(zhí)行情況，包括醫(yī)保目錄使用、診療行為規(guī)范、收費管理等。醫(yī)保費用結(jié)算與審核工作質(zhì)量，審核準確率、結(jié)算及時率等。醫(yī)保信息系統(tǒng)管理情況，系統(tǒng)運行穩(wěn)定性、信息更新及時性等。醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，患者滿意度、投訴處理情況等。2.考核方式采取定期考核與不定期抽查相結(jié)合的方式，對醫(yī)院各科室醫(yī)保工作進行考核。定期考核每月或每季度進行一次，不定期抽查根據(jù)工作需要隨時開展?？己私Y(jié)果以量化評分的形式體現(xiàn)，滿分為100分。3.獎懲措施對醫(yī)保工作考核優(yōu)秀的科室和個人