家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書?甲方（服務提供方）：名稱：[家庭醫(yī)生團隊所在醫(yī)療機構名稱]法定代表人：[醫(yī)療機構法定代表人姓名]地址：[醫(yī)療機構地址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]

乙方（服務接受方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]身份證號碼：[患者身份證號碼]家庭住址：[患者家庭住址]聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]

鑒于甲方具備提供家庭醫(yī)生簽約服務的資質和能力，乙方有意愿接受甲方提供的家庭醫(yī)生簽約服務，經雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就家庭醫(yī)生簽約服務事宜達成如下協(xié)議：

一、服務內容1.基本醫(yī)療服務為乙方建立個人健康檔案，詳細記錄乙方的基本健康信息，包括個人基本情況、健康體檢、疾病史、過敏史等，并根據(jù)乙方健康狀況變化及時更新檔案內容。為乙方提供常見病、多發(fā)病的中西醫(yī)診治服務，根據(jù)乙方病情合理開具處方，提供用藥指導、治療建議等。對乙方的病情進行初步診斷和評估，對超出甲方診療能力范圍的疾病，及時為乙方提供轉診建議，并協(xié)助乙方辦理轉診手續(xù)。2.公共衛(wèi)生服務根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范要求，為乙方提供預防接種、兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、嚴重精神障礙患者管理、肺結核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理、衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管等國家規(guī)定的基本公共衛(wèi)生服務項目，并確保服務質量和效果。對乙方進行健康教育，普及健康知識，提高乙方的健康意識和自我保健能力。根據(jù)乙方的健康需求和特點，提供個性化的健康教育內容，如飲食、運動、心理調適等方面的指導。3.健康管理服務為乙方制定個性化的健康管理計劃，包括健康體檢計劃、疾病篩查計劃、健康干預措施等，并根據(jù)乙方的健康狀況變化及時調整健康管理計劃。定期對乙方進行健康隨訪，了解乙方的健康狀況、生活方式、疾病控制情況等，及時發(fā)現(xiàn)潛在的健康問題，并給予相應的健康指導和建議。為乙方提供健康咨詢服務，解答乙方在健康方面的疑問和困惑，為乙方提供專業(yè)的健康指導和建議。4.約定的其他服務[具體約定的其他服務內容，如康復指導、家庭護理、上門服務等，如有請詳細說明，如無則注明無]

二、服務方式1.門診服務乙方可根據(jù)自身需求，提前預約甲方家庭醫(yī)生團隊的門診服務，按照預約時間前往甲方指定的醫(yī)療機構門診就診。家庭醫(yī)生團隊將為乙方提供面對面的診療服務，包括病史采集、體格檢查、診斷、治療等。2.電話隨訪甲方家庭醫(yī)生團隊定期通過電話與乙方進行溝通，了解乙方的健康狀況、生活方式、疾病控制情況等，及時給予健康指導和建議。電話隨訪頻率為[具體隨訪頻率，如每周一次、每兩周一次等]。3.上門服務根據(jù)乙方的實際情況和需求，如行動不便、患有慢性疾病需要定期上門護理等，甲方家庭醫(yī)生團隊可提供上門服務。上門服務內容包括但不限于健康體檢、診療、康復指導、家庭護理等。上門服務需提前預約，甲方將根據(jù)預約時間安排家庭醫(yī)生團隊上門服務。

三、服務期限本協(xié)議服務期限自[協(xié)議生效日期]起至[協(xié)議終止日期]止。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則本協(xié)議自動延續(xù)[延續(xù)期限]。

四、雙方權利與義務

（一）甲方權利與義務1.權利按照本協(xié)議約定，向乙方收取家庭醫(yī)生簽約服務費用。根據(jù)乙方的健康狀況和需求，合理安排服務內容和服務方式。對乙方的健康信息予以保密，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。2.義務組建專業(yè)的家庭醫(yī)生團隊，確保團隊成員具備相應的執(zhí)業(yè)資質和專業(yè)技能，能夠為乙方提供優(yōu)質、高效的服務。按照本協(xié)議約定的服務內容、服務方式和服務標準，為乙方提供全面、規(guī)范的家庭醫(yī)生簽約服務。定期對乙方進行健康評估，根據(jù)評估結果調整健康管理計劃，并及時向乙方反饋健康狀況和建議。對乙方提出的健康問題和需求，及時給予解答和處理，對超出甲方診療能力范圍的問題，及時為乙方提供轉診建議和協(xié)助轉診。不斷提高家庭醫(yī)生團隊的服務水平和專業(yè)技能，積極參加各類培訓和學習，及時更新知識和技能，為乙方提供更好的服務。

（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協(xié)議約定提供家庭醫(yī)生簽約服務。有權了解自己的健康狀況和健康管理計劃，對甲方提供的服務提出意見和建議。有權拒絕甲方提供的不合理服務要求。2.義務如實向甲方提供個人基本健康信息和疾病史等相關信息，積極配合甲方進行健康體檢、隨訪等服務。按照本協(xié)議約定及時支付家庭醫(yī)生簽約服務費用。根據(jù)甲方提供的健康指導和建議，積極改善生活方式，配合治療和康復，按時服藥，定期復查。在接受服務過程中，如對服務內容、服務質量等有任何疑問或不滿意的地方，及時與甲方溝通協(xié)商解決。

五、服務費用及支付方式

（一）服務費用1.乙方應向甲方支付家庭醫(yī)生簽約服務費用，費用標準為每年[X]元。2.本協(xié)議服務期限內，如乙方需要增加或減少服務內容，雙方可協(xié)商調整服務費用。

（二）支付方式1.乙方應在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內，一次性支付全年的家庭醫(yī)生簽約服務費用。2.乙方也可選擇按季度支付服務費用，即每季度首月的[X]日前支付當季度的服務費用。3.乙方支付服務費用的方式為[具體支付方式，如現(xiàn)金支付、銀行轉賬、微信支付、支付寶支付等]，甲方應在收到乙方支付的服務費用后，向乙方開具合法有效的收費票據(jù)。

六、保密條款1.雙方應對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對方的保密信息。2.本條款的保密期限為本協(xié)議生效之日起[X]年。

七、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供服務或提供的服務不符合約定標準，乙方有權要求甲方限期整改；如甲方逾期未整改或整改后仍不符合約定標準，乙方有權解除本協(xié)議，并要求甲方退還已收取的未提供服務部分的費用，同時甲方應按照未提供服務部分費用的[X%]向乙方支付違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定支付服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X‰]向甲方支付違約金；逾期超過[X]日的，甲方有權暫停提供服務，并要求乙方支付拖欠的服務費用及違約金。如乙方在甲方暫停服務后[X]日內仍未支付拖欠費用及違約金，甲方有權解除本協(xié)議。3.雙方違反本協(xié)議約定的保密條款，應向對方支付違約金[X]元；如因違約行為給對方造成損失的，違約方還應承擔相應的賠償責任。4.任何一方違反本協(xié)議約定的其他條款，應承擔因此給對方造成的全部損失。

八、協(xié)議變更與解除1.協(xié)議變更本協(xié)議履行期間，如有下列情形之一，經雙方協(xié)商一致，可以變更本協(xié)議內容：法律法規(guī)、政策發(fā)生變化，影響本協(xié)議履行的；雙方根據(jù)實際情況，需要調整服務內容、服務方式、服務費用等條款的；其他經雙方協(xié)商一致同意變更的情形。協(xié)議變更應簽訂書面協(xié)議，作為本協(xié)議的補充協(xié)議，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.協(xié)議解除在本協(xié)議履行期間，如有下列情形之一，一方有權解除本協(xié)議：因不可抗力致使本協(xié)議無法繼續(xù)履行的；一方嚴重違反本協(xié)議約定，經另一方書面通知后在合理期限內仍未改正的；本協(xié)議約定的解除條件成就的；法律法規(guī)規(guī)定的其他可以解除協(xié)議的情形。協(xié)議解除應書面通知對方，自通知到達對方之日起本協(xié)議解除。協(xié)議解除后，雙方應按照法律法規(guī)的規(guī)定及本協(xié)議的約定進行善后處理，結清相關費用，互相返還財物等。

九、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。

十、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補