第六章胃癌

GastricCancer南方醫(yī)院腫瘤中心鄭航南方醫(yī)院腫瘤中心病例1

男性,38歲,無癥狀和體征,胃鏡普查時(shí)發(fā)現(xiàn)胃竇部黃豆大小的糜爛區(qū),活檢病理報(bào)告低分化腺癌.術(shù)后三十年,現(xiàn)健在.

南方醫(yī)院腫瘤中心病例2

男性,62歲，上腹部無規(guī)律隱痛,無放射痛.PE:左鎖骨上淋巴結(jié)腫大,2cm大小,質(zhì)硬,固定,上腹部可及邊界不清腫塊,質(zhì)中偏硬.剖腹探查發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛性轉(zhuǎn)移,無法切除,半年后死亡.南方醫(yī)院腫瘤中心病例3

女性,35歲，下腹部隱痛不適,消瘦.PE:下腹部包塊，B超發(fā)現(xiàn)卵巢11cm腫塊,以卵巢癌診斷入院.進(jìn)一步檢查,胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶為胃癌.給予化療和放療﹑生物治療.存活一年左右.南方醫(yī)院腫瘤中心上述病例告訴我們什么?

我們的問題：

1.為什么胃癌臨床表現(xiàn)差別之大？如何診斷與治療。

2.什么是胃癌危險(xiǎn)因素，如何預(yù)防？預(yù)后取決于那些?

一.概述二.病因三.病理四.臨床表現(xiàn)五.輔助檢查六.診斷七.并發(fā)癥八.治療九.預(yù)后十.預(yù)防胃癌南方醫(yī)院腫瘤中心一概述南方醫(yī)院腫瘤中心胃癌系源于上皮的惡性腫瘤，腺癌占95%。是人類癌癥死亡的主要原因。

全球每年新確診病例約90萬人，死亡70萬人，有色人種發(fā)病率較白人高，男女比例為2~3:1。

具有明顯的地域性，日本、中國、歐洲、俄羅斯為高發(fā)區(qū)，其次為南美地區(qū)，而北美地區(qū)少見。2/3在發(fā)展中國家。

南方醫(yī)院腫瘤中心Copyright?2005AmericanCancerSocietyAge-standardizedIncidenceRatesforStomachCancerinworld.FromParkin,D.M.etal.CACancerJClin2005;55:74-108.世界胃癌年齡調(diào)整發(fā)病率南方醫(yī)院腫瘤中心中國胃癌每年新確診患者達(dá)40萬多，約占全球的42％，死亡30萬，在惡性腫瘤死亡中第2位。

青海、寧夏、甘肅等西北地區(qū)和江蘇省、山東省、浙江省、上海市、遼寧省及福建省等東南沿海地區(qū)為胃癌高發(fā)區(qū)。

臨床特點(diǎn)：三高：發(fā)病率高；轉(zhuǎn)移率高；死亡率高。三低，早診斷率低，<10%；根治切除率低，<50%；5年生存率低，≤50%。南方醫(yī)院腫瘤中心二病因南方醫(yī)院腫瘤中心1、幽門螺桿菌感染HelicobacterPylori（HP）：幽門螺桿菌感染是胃癌高發(fā)的重要危險(xiǎn)因素之一,其與胃潰瘍、胃炎存在有著顯著的協(xié)同作用。其機(jī)制：

HP分泌毒素及催化亞硝化作用。WHO已將HP列為胃癌的Ⅰ類致癌病原，有學(xué)者研究指出，如果無HP感染，人類可降低35%以上的胃癌發(fā)病率。

南方醫(yī)院腫瘤中心2、環(huán)境和飲食因素

：

某些環(huán)境因素如水土含硝酸鹽過多、微量元素比例失調(diào)或化學(xué)污染經(jīng)過飲食途徑。霉變食品、咸菜、煙薰及腌制食品，高鹽飲食、吸咽。長(zhǎng)期食用含硝酸鹽較高的食物后，胃內(nèi)細(xì)菌還原用后轉(zhuǎn)為亞硝酸鹽，與胺結(jié)合成致癌的亞硝胺。此外慢性胃炎、胃部分切除術(shù)后，胃酸↓，細(xì)菌大量繁殖，可促進(jìn)亞硝酸鹽類致癌物質(zhì)的產(chǎn)生。與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況呈反比。

南方醫(yī)院腫瘤中心3、癌前狀態(tài)和癌前病變癌前狀態(tài)易惡變的全身性或局部性疾病或狀態(tài)：①慢性萎縮性胃炎；②胃息肉增生型不發(fā)生癌；腺瘤型發(fā)生癌；廣基腺瘤型息肉>2cm易癌變；③殘胃炎畢氏Ⅱ式胃切除術(shù)后15年；④少數(shù)胃潰瘍。南方醫(yī)院腫瘤中心癌前病變較易轉(zhuǎn)變成癌組織的病理組織學(xué)變化：腸化與不典型增生胃粘膜腸化：腸型粘膜替代胃粘膜小腸型：完全腸化大腸型：不完全腸化4、遺傳因素胃癌有明顯家庭聚集現(xiàn)象，由于遺傳物質(zhì)造成對(duì)致癌物易感性增強(qiáng)。

南方醫(yī)院腫瘤中心WHO已將HP作為Ⅰ類致癌物煙熏、腌制食品在胃內(nèi)轉(zhuǎn)化為硝酸鹽，與胃癌相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查，胃癌發(fā)病具有家族聚集傾向慢性萎縮性胃炎胃息肉殘胃炎少數(shù)胃潰瘍?nèi)±砟戏结t(yī)院腫瘤中心好發(fā)部位胃竇（58%）、賁門（20%）胃體（15%）、全胃或大部胃（7%）大體分型

早期胃癌：限于粘膜層和粘膜下層，不論有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

進(jìn)展期胃癌：浸潤(rùn)達(dá)肌層或漿膜，也稱中晚期胃癌。中期侵入肌層者；晚期侵及漿膜層或漿膜層外。大體形態(tài)見胃鏡檢查小胃癌：直徑小于1cm內(nèi)

微小胃癌：小于0.5cmI型：息肉樣型15%II型：淺表型75%IIa：隆起淺表型高度0.5cm

IIb：平坦淺表型

IIc：淺表凹陷型小于0.5cm

III型：潰瘍型10%早期胃癌I型：息肉樣型III型：潰瘍型IIc型：淺表凹陷型IIb型：平坦淺表型IIa型：隆起淺表型

進(jìn)展期癌Borrmann分型

I型息肉型蕈傘型不多見

II型潰瘍型常見

III型潰瘍浸潤(rùn)型最常見

IV型彌漫浸潤(rùn)型皮革狀胃(Linitisplastica)南方醫(yī)院腫瘤中心進(jìn)展期胃癌的大體形態(tài)學(xué)特征：Borrmann分型

IV型彌漫浸潤(rùn)型皮革狀胃(Linitisplastica)III型潰瘍浸潤(rùn)型II型潰瘍型I型息肉型4.組織病理學(xué)

根據(jù)腺體的形成和粘液分泌能力

管狀腺癌

乳突狀腺癌

粘液腺癌：膠質(zhì)癌南方醫(yī)院腫瘤中心印戒細(xì)胞癌髓質(zhì)癌：分化差，腺管少呈條索狀團(tuán)塊彌散型癌：分化極差，癌細(xì)胞呈彌散分布既不含粘液也沒有團(tuán)塊4.組織病理學(xué)

根據(jù)細(xì)胞分化程度：

高分化、中分化和低分化

根據(jù)組織發(fā)生

腸型胃癌，彌漫型胃癌

根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)方式

膨脹型，浸潤(rùn)型

南方醫(yī)院腫瘤中心胃腺癌的鏡下改變管狀腺癌南方醫(yī)院腫瘤中心乳頭狀胃腺癌南方醫(yī)院腫瘤中心不同類型的胃粘液腺癌膠質(zhì)癌南方醫(yī)院腫瘤中心胃印戒細(xì)胞癌胃印戒細(xì)胞癌胃印戒細(xì)胞癌胃印戒細(xì)胞癌胃印戒細(xì)胞癌胃印戒細(xì)胞癌南方醫(yī)院腫瘤中心5侵襲與轉(zhuǎn)移

（一）直接蔓延擴(kuò)散至相鄰器官。（二）淋巴道轉(zhuǎn)移：局部，遠(yuǎn)處如左鎖骨上淋巴結(jié)(Virchow)與預(yù)后相關(guān)（三）血行轉(zhuǎn)移：64.2%，肝﹥肺﹥胰﹥腎上腺﹥骨﹥腎﹥脾﹥腦﹥皮膚（四）腹腔種植轉(zhuǎn)移：28.6%，卵巢（Krukenberg瘤）﹥膈肌﹥腸﹥腹壁﹥膽道

南方醫(yī)院腫瘤中心胃的解剖結(jié)構(gòu)及局部淋巴引流四臨床表現(xiàn)南方醫(yī)院腫瘤中心早期胃癌：無癥狀、無體征（病例1表現(xiàn)）

進(jìn)展期胃癌：

癥狀：上腹痛，（病例2表現(xiàn)）腹痛可急可緩，餐后更甚，或疼痛持續(xù)；胃納差，厭食，體重減輕。

早飽感(雖感饑餓，稍一進(jìn)食即感飽脹不適):胃壁受累。

南方醫(yī)院腫瘤中心由腫瘤部位相關(guān)癥狀或轉(zhuǎn)移造成的特殊癥狀：

咽下困難：賁門癌累及食道下端

惡心嘔吐：胃竇癌，幽門梗阻

黑糞、嘔血、貧血：潰瘍型癌

咳嗽、呼吸困難、胸水：轉(zhuǎn)移至肺累及胸膜右上腹疼痛、黃膽、腹水、腹脹：肝與腹膜受累持續(xù)性上腹劇痛放射至背部：侵入胰腺

下腹疼痛：卵巢轉(zhuǎn)移Krukenberg瘤（病例3表現(xiàn)）

南方醫(yī)院腫瘤中心南方醫(yī)院腫瘤中心體征：上腹部腫塊、壓痛、肝大、腹水，Virchow淋巴結(jié)，質(zhì)硬不活動(dòng)；(病例2體征）

肛指：直腸膀胱間凹陷觸及架板樣腫塊

陰道指檢：兩側(cè)卵巢腫大，Krukenberg瘤，伴陰道出血。(病例3體征）

南方醫(yī)院腫瘤中心伴癌綜合征

血栓性靜脈炎(Trousseau征)：反復(fù)發(fā)作性

黑棘皮病：皮膚皺摺處有色素沉著，尤其在兩腋

皮肌炎

膜性腎病

南方醫(yī)院腫瘤中心

實(shí)驗(yàn)室檢查五輔助檢查南方醫(yī)院腫瘤中心貧血：長(zhǎng)期失血，營養(yǎng)缺乏，50%缺鐵性溶血。

CEA、CA199、CA242、CA724對(duì)胃癌診斷和復(fù)發(fā)有一定意義，但特異性差，對(duì)胃癌早期診斷意義不大。

糞便隱血試驗(yàn)：約30％患者持續(xù)陽性，且在臨床癥狀前6-9個(gè)月出現(xiàn)，可輔助診斷。

分子病理標(biāo)志檢查：Her-2、P53、VEGF、EGFR、APC、VCC、bcl-2、nm23基因等

病理檢查--金標(biāo)準(zhǔn)

南方醫(yī)院腫瘤中心

X線鋇餐檢查五輔助檢查南方醫(yī)院腫瘤中心◆

氣鋇雙重對(duì)比法、壓迫法

◆低張?jiān)煊凹夹g(shù)

◆采用高密度鋇粉，有利發(fā)現(xiàn)微小病變。南方醫(yī)院腫瘤中心

價(jià)廉、方便、進(jìn)展期診斷率90%。

早期胃癌

▼局限性淺的充盈缺損(I、IIa)邊界清楚，基底廣，表面呈顆粒狀。

▼龕影(IIc、III)；邊緣不規(guī)則呈鋸齒狀，向其集中的粘膜紋有中斷、變形或融合現(xiàn)象。

▼粘膜有灶性積鋇、不規(guī)則的小龕影（雙重造影或加壓檢查時(shí)）南方醫(yī)院腫瘤中心早期胃癌隆起型早期胃癌凹陷型早期胃癌照片顯示凹陷型胃癌周圍粘膜皺襞僵直，相互融合成杵狀，局部胃壁毛糙，僵直南方醫(yī)院腫瘤中心進(jìn)展期胃癌

①凸入胃腔的腫塊，表現(xiàn)為較大而不規(guī)則的充盈缺損。

②潰瘍型癌發(fā)生腫塊上，龕影大于2.5cm，位于胃輪廓之內(nèi)，邊緣不整齊，側(cè)位緣示半月征。周圍環(huán)堤征。

③龕影周圍癌性浸潤(rùn)而使邊緣不整齊，粘膜僵直，蠕動(dòng)消失，無皺襞聚合或皺襞中斷。

④浸潤(rùn)癌X線特點(diǎn)；胃壁僵直失去蠕動(dòng)。

⑤浸潤(rùn)廣泛僅累及胃竇：胃竇狹窄、固定、漏斗狀。

⑥累及全胃：固定、腔小無蠕動(dòng)的皮革狀胃。

南方醫(yī)院腫瘤中心進(jìn)展期胃癌腔內(nèi)巨大的充盈缺損胃竇癌腫塊型胃小彎浸潤(rùn)型進(jìn)展期胃癌（潰瘍型胃癌）

小彎側(cè)巨大的腔內(nèi)龕影潰瘍邊緣有“環(huán)堤征”、“指壓跡、半月征”胃壁僵硬，邊緣毛糙進(jìn)展期胃癌（潰瘍型胃癌）

南方醫(yī)院腫瘤中心南方醫(yī)院腫瘤中心進(jìn)展期胃癌（彌慢浸潤(rùn)型）胃襞僵硬，邊緣不整胃腔狹窄變形皮革胃粘膜皺襞增寬，挺直或呈結(jié)節(jié)狀，有小潰瘍。

胃鏡檢查五輔助檢查南方醫(yī)院腫瘤中心早期胃癌鏡下分型：I型(息肉樣型)、II型(淺表型)IIa型(隆起淺表型)IIb型(平坦淺表型)、IIc(淺表凹陷型)III型(潰瘍型)胃鏡檢查+活檢––最可靠早期胃癌(隆起型)顯微鏡下：癌組織局限在粘膜層內(nèi)南方醫(yī)院腫瘤中心ABC早期胃癌：A：早期淺表性胃癌：皺襞消失；B：早期淺表性胃癌：表面糜爛；C：凹陷型胃癌進(jìn)展型胃癌

凹凸不平，表面污穢的腫塊，有滲血，潰爛，不規(guī)則潰瘍，底部穢苔復(fù)蓋，見滲血，潰瘍邊緣結(jié)節(jié)狀隆起，無聚合皺襞，病變處無蠕動(dòng)。

南方醫(yī)院腫瘤中心南方醫(yī)院腫瘤中心南方醫(yī)院腫瘤中心南方醫(yī)院腫瘤中心南方醫(yī)院腫瘤中心胃潰瘍潰瘍型胃癌南方醫(yī)院腫瘤中心

其他檢查五輔助檢查南方醫(yī)院腫瘤中心目前還有電子超聲內(nèi)鏡廣泛應(yīng)用于手術(shù)切除可能性的評(píng)估，對(duì)判斷腫瘤的浸潤(rùn)深度，及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有更高的準(zhǔn)確性。

腹腔鏡檢查，明確有無腹膜轉(zhuǎn)移、有無肝臟轉(zhuǎn)移，提供準(zhǔn)確的術(shù)前分期，為治療方式作出合理的選擇。

ＭＲＩ及ＣＴ可顯示胃癌累及胃壁向腔內(nèi)和腔外生長(zhǎng)的范圍。南方醫(yī)院腫瘤中心超聲內(nèi)鏡T1b

T1aT2T3T4超聲內(nèi)鏡

？南方醫(yī)院腫瘤中心PET-CT檢查目前唯一形態(tài)學(xué)及功能學(xué)相結(jié)合的檢查檢查結(jié)果直觀、方法靈敏。仍有假陽性及假陰性。價(jià)格昂貴，不能完全取代其它方法。六診斷南方醫(yī)院腫瘤中心診斷要點(diǎn)1．確診：主要依靠?jī)?nèi)鏡和活組織檢查及X線鋇餐檢查2．早期診斷：根治胃癌的重要條件依據(jù)X線鋇餐和胃鏡檢查加活檢，胃鏡檢查依據(jù)：

①40歲以上，特別是男性，近期內(nèi)出現(xiàn)消化不良者，或突然出現(xiàn)嘔血或黑糞者；

②擬診為良性潰瘍，但缺乏胃酸者；

③慢性萎縮性胃炎伴胃酸缺乏，伴腸化及不典型增生者，應(yīng)定期隨訪;

④胃潰瘍經(jīng)兩個(gè)月治療無效，X線檢查顯示潰瘍反而增大者，行胃鏡檢查;

⑤X線檢查發(fā)現(xiàn)胃息肉大于2cm者，胃鏡檢查;

⑥胃切除術(shù)后15年以上，每年定期隨訪。TNM分期原發(fā)腫瘤（T）Tx原發(fā)腫瘤無法評(píng)估；T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis原位癌：上皮內(nèi)腫瘤未侵犯粘膜固有層T1腫瘤侵犯粘膜固有層或粘膜下層T2腫瘤侵犯固有肌層或漿膜下層T2a腫瘤侵犯固有肌層T2b腫瘤侵犯漿膜下層T3腫瘤穿透漿膜層(臟層腹膜)未侵犯鄰近結(jié)構(gòu)T4腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)。

？原發(fā)病灶情況（T）

TisT1T2aT2bT3

T4鄰近結(jié)構(gòu)包括脾、橫結(jié)腸、肝臟、膈肌、胰腺、腹壁、腎上腺、腎臟、小腸、后腹膜。經(jīng)胃擴(kuò)展至十二指腸或食管的腫瘤分期取決于包括胃在內(nèi)的這些部位的最大浸潤(rùn)深度。腫瘤穿透固有肌層達(dá)胃結(jié)腸韌帶或肝胃韌帶或大小網(wǎng)膜，但無穿透臟層腹腔膜為T2，若穿透覆蓋胃韌帶或網(wǎng)膜的臟層腹膜為T3區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N11~6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N27~15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N315個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況（M）M0

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TNM分期（AJCC）N0N1N2N3T1IAIBIIIVT2IBIIIIIAT3IIIIIAIIIBT4IIIAM1七并發(fā)癥南方醫(yī)院腫瘤中心①出血：（5%）嘔血、黑糞；

②幽門或賁門梗阻：與胃癌受累部位相關(guān)；

③穿孔：比良性潰瘍少見，多發(fā)生于幽門前區(qū)。

南方醫(yī)院腫瘤中心八治療南方醫(yī)院腫瘤中心外科手術(shù)目前唯一有可能根治的手段，分三個(gè)層次早期:胃部分切除進(jìn)展期:盡可能切除晚期:姑息手術(shù)，如胃造瘺、胃空腸吻合術(shù)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)內(nèi)鏡粘膜下層剝離術(shù)(ESD)

病理診斷：(胃竇)粘膜腺體重度異型增生（高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變）內(nèi)鏡粘膜下層剝離術(shù)(ESD)

內(nèi)鏡監(jiān)視下光動(dòng)力治療南方醫(yī)院腫瘤中心化學(xué)治療治療胃癌的重要手段之一可在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后使用方案很多，但尚無理想的標(biāo)準(zhǔn)方案化療方式新輔助化療輔助化療晚期胃癌的化療生存目標(biāo)新輔化輔化根治、延長(zhǎng)PFS手術(shù)姑息化療手術(shù)化療化療延長(zhǎng)生存期改善生活質(zhì)量化療＋手術(shù)胃癌圍手術(shù)期化療化療藥物順鉑或草酸鉑5-氟脲嘧啶紫杉類伊利替康口服類：S-1，希羅達(dá)RR

15%

20-30%23~72%

40%±1960’s1970-80’s1990’s20005-fuECF,LFEP5-FU+/-LV/PFAMTXEAP,ELFFUPFAMFAPUFTMTaxanesOxaliplatinCapecitabin,S-1CPT-11,BiotherapeuticsChemotherapyinAGCOS4-5m6-7m6m8±m(xù)

Biotherapeutics化療方案FAM:5-Fu+ADM+MMC（1代現(xiàn)已不用）FAMTX:5-Fu+ADM+MTX（原歐洲標(biāo)準(zhǔn)方案）PF：DDP＋5－Fu(美國推薦方案)EAP:ADM+DDP+VP16（德國方案，毒性大，不用）ELF:VP-16+CF+5-Fu（仍有人使用）ECF:EPI+DDP+5-Fu（歐洲推薦方案，耐受性好）LEFP:EPI+CF+5-Fu（意大利方案，劑量大，需CSF支持）Paclitaxel:150-250mg/m2q21d(可用于一線化療失敗后挽救性化療)Docetaxel:60-100mg/m2q21d（同Paclitaxel，是新一類高效藥物）Paclitaxel＋DDP＋5-Fu（有效率46.2-70%）Docetaxel+DDP+5-Fu（療效明顯優(yōu)于PF）FOLFOX:L-OHP+CF+5-Fuq14d（效果好，毒性低）化療方案化療進(jìn)展

5-FU及其前藥鉑類紫杉類拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑順鉑（FP）奧沙