腦出血合并COPD鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛病例分享廣水市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科石鵬病例特點

1、患者，男，75歲，農(nóng)民。2、主訴:發(fā)現(xiàn)失語、左側(cè)肢體偏癱2小時3、現(xiàn)病史:患者家屬于2小時前發(fā)現(xiàn)患者歪倒于地，言語不清，左側(cè)肢體偏癱，伴小便失禁，無惡心嘔吐，無抽搐，在家未給予特殊處理，急呼120入院，門診做顱腦CT后以腦出血收入我科。發(fā)病以來，患者神志模糊，精神差，未進飲食，大便未解，小便失禁，體力喪失。4、既往史:既往有腦梗死病史，否認高血壓、高血糖病史，無藥物過敏史。病例特點

5、體格檢查:T36.0℃，P92次/分，R20次/分，BP157/109mmHg，意識模糊，言語不清，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌向左偏，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射存在，雙側(cè)眼球向右側(cè)凝視。雙肺呼吸音清，心率92次/分，律齊，無雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，全腹無壓痛，無反跳痛。雙下肢體無水腫。左側(cè)上肢肌力3級，左側(cè)下肢肌力3-級，左側(cè)肢體肌張力增高，左側(cè)病理征（+）。GCS評分：14分6、門診資料及輔助檢查:本院顱腦+胸心CT示：右側(cè)丘腦出血并血腫形成（大小約2.3×3.3cm)，血腫潰入腦室系統(tǒng)，大腦鐮下疝；左側(cè)放射冠腔梗；腦萎縮；雙側(cè)慢支、肺氣腫、雙側(cè)肺少許感染、雙側(cè)肺大泡、雙上肺纖維增殖灶；主動脈及冠脈鈣化灶。

2019年11月18日19:29顱腦CT2019年11月18日19:29胸部CT2019年11月19日（起病第二日）顱腦CT平掃顱腦CT平掃診斷意見：與前片（2019、11、18）比較：右側(cè)丘腦出血并血腫形成，血腫潰入腦室系統(tǒng)，大腦鐮下疝，較前大致相仿。腦干、左側(cè)基底節(jié)及放射冠腔隙灶。腦萎縮；左側(cè)上頜竇囊腫。建議：請注意復(fù)查。2019年11月19日（起病第二日）頭部CT血管造影檢查所見：

頭顱血管CTA：左側(cè)大腦中動脈M1分叉處可見直徑3mm瘤樣突起，雙側(cè)大腦前中后動脈管壁毛糙，走行迂曲，管腔粗細不均，遠端分支血管減少。雙頸總動脈遠段管壁節(jié)段增厚并見片狀鈣化，管腔變窄30－60%，以右側(cè)明顯，左椎動脈顱內(nèi)段、雙側(cè)頸總動脈遠端及雙頸內(nèi)動脈起始部、虹吸部管壁片狀鈣化，管腔變窄小于25%，雙椎動脈顱內(nèi)段、基底動脈管壁毛糙，走行迂曲，基底動脈近段見"開窗"畸形。余它同平掃。

診斷意見：

1、頭部動脈硬化、迂曲伴左側(cè)大腦中動脈M1分叉處動脈瘤形成；2、雙頸總動脈遠段節(jié)段混斑（以軟斑明顯），管腔輕－中度狹窄，以右側(cè)明顯，左椎動脈顱內(nèi)段、雙側(cè)頸總動脈遠端及雙頸內(nèi)動脈起始部、虹吸部多發(fā)鈣斑，管腔輕微狹窄；3、雙椎動脈顱內(nèi)段、基底動脈硬化、走行迂曲，基底動脈近段"開窗"畸形。入院診斷1.右側(cè)丘腦出血；2.大腦鐮下疝；3.左側(cè)大腦中動脈M1分叉處動脈瘤；4.高血壓病3級（極高危）；5.肺部感染；6.慢支支氣管炎；7.肺氣腫；8.肺大泡。2019年11月24日顱腦CT2019年11月24日胸部CT2019年11月24日CT顱腦CT+胸部CT軸位平掃診斷意見：右側(cè)丘腦出血微創(chuàng)引流術(shù)后，血腫較前（2019-11-19）縮小。雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)積血。腦干、左側(cè)基底節(jié)及放射冠腔隙灶。腦萎縮；左側(cè)上頜竇囊腫。雙側(cè)慢支、肺氣腫并肺大泡，雙下肺感染性病變。雙側(cè)少量胸腔積液。胸主動脈壁及冠脈多發(fā)鈣化灶。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過程2019-11-1917:00--18:30在局部浸潤麻醉下“微創(chuàng)腦室外引流術(shù)”術(shù)后轉(zhuǎn)入我科（躁動）2019-11-1920:00異丙嗪注射液12.5mg肌肉注射

鹽酸氯丙嗪注射液12.5mg肌肉注射療效差。

?？漆t(yī)師建議：術(shù)后患者盡可能少用鎮(zhèn)靜藥物故未再次追加或聯(lián)合其他藥物鎮(zhèn)靜。2019-11-2008:00氣管內(nèi)插管+呼吸機輔助呼吸（SpO2難以維持）丙泊酚乳狀注射液500mg靜脈泵入鹽酸瑞芬太尼針3mg靜脈泵入鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過程2019-11-2014:13暫停丙泊酚+鹽酸瑞芬太尼（血壓明顯下降）去甲腎上腺素注射液10mg靜脈泵入2019-11-2210:00初次試脫機2019-11-2223:00再次呼吸機（氣管導(dǎo)管留置明顯不耐受）咪達唑侖30mg靜脈泵入鹽酸瑞芬太尼針3mg靜脈泵入2019-11-2309:00鹽酸右美托咪定注射液200ug靜脈泵入2019-11-2421:00二次試脫機2019-11-2508:00鹽酸右美托咪定注射液200ug靜脈泵入2019-11-2518:30拔管術(shù)（頭部引流管）2019-11-2809:28氣管切開術(shù)停鹽酸右美托咪定注射液靜脈泵入生命體征數(shù)據(jù)變化疼痛評分變化

神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的原因躁動疼痛吸痰咳嗽插管缺血性腦損害大腦自動調(diào)節(jié)喪失血壓升高腦血流增加胸腔內(nèi)壓升高缺氧顱內(nèi)壓升高頸靜脈回流受阻腦氧代謝率增加腦血流量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛增加降低降低應(yīng)激及炎性反應(yīng)腦保護---控制腦損傷的交感風暴，維持氧供需平衡，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫提高人工氣道和機械通氣的耐受性利于醫(yī)療和護理操作控制癲癇持續(xù)狀態(tài)低溫治療的輔助用藥危重癥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的適應(yīng)證不足過度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛高血壓心動過速升高氧需心肌缺血心肌缺血肺不張不耐受插管V/Q失常感染……低血壓延遲蘇醒延遲脫機腸梗阻DVT惡心嘔吐免疫抑制耽誤神經(jīng)功能檢查……鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的“度”重癥腦損傷患者鎮(zhèn)靜評估昏迷，神經(jīng)重癥患者腦電雙頻指數(shù)（BIS）Narcotrend指數(shù)（NI）非昏迷，非癱瘓患者RASS評分SAS評分主觀評分客觀評分腦狀態(tài)指數(shù)(CSI)量化腦電圖(qEEG)監(jiān)測技術(shù)聽覺誘發(fā)電位(AEPs)疼痛評估方法ICU疼痛觀察工具CPOT不能表達數(shù)字評分法NRS

視覺評估法面部表情評估法疼痛評估疼痛行為學量表BPS可以表達分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥

在對患者實施或加強鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激?；A(chǔ)治療:患者的體位、姿勢的變化各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止牽拉所致的不適和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強度）和噪音減少干擾（盡量有計劃的實施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜前的基礎(chǔ)治療理想的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物無呼吸抑制具有鎮(zhèn)痛作用

鎮(zhèn)靜的同時保持定向力和可喚醒抗焦慮血液動力學平穩(wěn)起效快，可滴定，清除半衰期短無藥物之間的相互作用反復(fù)使用無藥物的蓄積給藥方便無成癮性，價格便宜小結(jié)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛問題對策：程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛這點值得我們大家一起學習鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛存在的問題：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療過程中醫(yī)生顧慮多、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估重視度不夠、頻次不確定、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛觀念不夠、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適度者少

ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛越來越受關(guān)注，但鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀還不樂觀謝謝觀看012345678910輕度：1-3（睡眠不受影響）中度:4-6（疼痛影響睡眠）重度:7-10（嚴重影響睡眠）無痛疼痛影響睡眠無法入睡

劇痛

NRS評分+視覺評估法（面部表情評估法）返回CPOT（重癥監(jiān)護疼痛觀察工具）

（Critical-CarePainObservationTool）意識障礙，人工氣道，機械通氣的患者，缺乏表達能力指標0121面部表情無肌肉緊張，放松的皺眉，面部肌肉緊張除以上表情外，雙眼緊閉2身體運動安靜正常體位動作慢而小心，按摩疼痛部位拉管道，試圖坐起或下床，四肢活動劇烈，不聽指令，攻擊行為3四肢肌肉緊張度被動運動時無阻力被動運動有阻力，緊張僵硬被動運動阻力非常大，無法完成伸縮動作4a人機同步（氣切/插管）呼吸機報警次數(shù)少報警可自動停止，咳嗽可耐受頻繁報警，人機對抗4b發(fā)聲（無氣切/插管）沒有聲音或音調(diào)正常嘆氣或呻吟哭泣或嗚咽CHOT>2認為存在疼痛返回BPS（疼痛行為量表，BehavioralPainScale）意識障礙，人工氣道，機械通氣的患者，缺乏表達能力指標面部表情上肢機械通氣順從性1放松無活動耐受2部分緊張部分屈曲咳嗽，但大部分時間耐受3完全緊張完全屈曲，手指靈活呼吸機抵觸4痛苦表情持續(xù)收縮不能配合機械通氣返回RichmondAgitation-SedationScale評估步驟+4攻擊行為

有攻擊性、有暴力行為觀察+3非常躁動試著拔出呼吸管、胃管或靜脈點滴+2躁動不安身體激烈移動，無法配合呼吸機+1煩躁不安焦慮緊張但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡不能完全清醒，但對聲音刺激可清醒超過十秒聲音刺激-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應(yīng)-4深度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應(yīng)身體刺激-5不可叫醒昏迷對聲音及身體刺激都無反應(yīng)RASS評分（Richmond躁動-鎮(zhèn)靜等級標準）返回鎮(zhèn)靜躁動評分7危險躁動

拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越窗欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插